張馳 胡偉明 萬月芬

[摘要] 目的 探討家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理對精神分裂癥患者精神癥狀及家庭負(fù)擔(dān)的影響。 方法 選擇衢州市4個縣市區(qū)為研究地區(qū)，將2017年5月～2019年8月選取的7529例（四個縣市區(qū)登記在冊精神分裂癥患者）精神分裂癥患者作為研究對象，根據(jù)管理方案不同分為對照組（n=3468）與管理組（n=4061），對照組開展常規(guī)家庭管理，管理組采用家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理。比較兩組患者管理前后陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評分、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）評分、Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）評分及疾病家庭負(fù)擔(dān)量表（FBS）評分。 結(jié)果 精神癥狀情況：兩組患者管理前PANSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及總分評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;康復(fù)情況：兩組患者管理前SDSS、MRSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組SDSS評分、MRSS評分（依賴程度、活動能力、社會交往/隔離狀態(tài)、目前癥狀與病態(tài)行為）均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;疾病家庭負(fù)擔(dān)情況：兩組患者管理前FBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、日常生活、娛樂活動、家庭關(guān)系、成員軀體健康、成員心理健康評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理可促進(jìn)精神分裂癥患者病情恢復(fù)，提升患者社會功能，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有十分積極的臨床與社會價值。

[關(guān)鍵詞] 家庭-社區(qū)-醫(yī)院;一體化管理;精神分裂癥;精神癥狀;家庭負(fù)擔(dān)

[中圖分類號] R749.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0113-05

[Abstract] Objective To explore the influence of family-community-hospital integrated management on schizophrenia patients' mental symptoms and family burden. Methods A total of 7529 schizophrenics （registered in four counties and cities in Quzhou） from May 2017 to August 2019 were selected as the study subjects. According to different management schemes， they were divided into control group （n=3468） and management group （n=4061）. The control group carried out routine family management， while the management group adopted family-community-hospital integrated management. The scores of positive and negative symptom scale （PANSS）， social dysfunction screening scale （SDSS）， Morningside rehabilitation state scale （MRSS） and family burden scale（FBS） were compared before and after management between the two groups. Results Mental status： there was no significant difference between the two groups in PANSS score before management（P>0.05）; after management， the scores of PANSS and psychopathological symptoms and total scores in the management group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Recovery：There was no significant difference between the two groups in SDSS and MRSS score before management（P>0.05）; after management，the scores of SDSS and MRSS（dependence， activity ability， social interaction/isolation， current symptoms and ill behavior） in the management group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Family burden： there was no significant difference between the two groups in FBS score before management（P>0.05）; after management， the scores of economic burden， daily life， recreational activities， family relations， physical health and mental health of family members of management group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The integrated management of family-community-hospital can promote the recovery of schizophrenic patients， improve the social function of patients， reduce the economic burden of families， and has a very significant clinical and social value.

[Key words] Family-community-hospital; Integrated management; Schizophrenia; Mental symptoms; Family burden

精神分裂癥為一種醫(yī)療資源消耗較大的慢性疾病，具有高致殘率、復(fù)發(fā)率、疾病負(fù)擔(dān)等特點，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)精神衛(wèi)生工作重點之一[1]。根據(jù)WHO在1996年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，當(dāng)時我國有6600萬人患有神經(jīng)精神障礙[2]，2010年，中國疾病預(yù)防控制中心調(diào)查結(jié)果顯示，我國患有各類精神障礙疾病患者超過1億例，重性精神疾病患者人數(shù)超過1600萬例，其中精神分裂癥患者高達(dá)780萬例。精神分裂癥患者大多需要長期或終身性治療與支持，隨著我國基本衛(wèi)生保健的改善與人均壽命延長，精神分裂癥患者的壽命也會更長，給長期承擔(dān)照料角色的家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。

隨著分級診療與區(qū)域醫(yī)療資源整合共享政策的不斷深入，衢州市第三醫(yī)院針對精神分裂癥患者開展了家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式。家庭-社區(qū)-醫(yī)院三方聯(lián)動的一體化管理模式收集各類政策與信息，通過健康隨訪進(jìn)行宣傳，幫助精神分裂癥患者建立了以醫(yī)院為技術(shù)指導(dǎo)、以社區(qū)為執(zhí)行單位、以家庭為受益者的一體化管理模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇衢州市下屬四個縣市區(qū)柯城區(qū)、衢江區(qū)、龍游縣、開化縣研究地區(qū)，將2017年5月～2019年8月選取的7529例精神分裂癥患者根據(jù)管理方案不同分為對照組（n=3468）與管理組（n=4061）。對照組中：男2133例，女1335例;年齡18～60歲，平均（51.33±6.40）歲;病程2～13年，平均（4.71±0.93）年。管理組中：男2536例，女1525例;年齡18～60歲，平均（51.36±6.38）歲;病程2～12年，平均（4.75±0.95）年。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）患者戶籍地或常住地為本次研究地區(qū)范圍;（2）精神分裂癥診斷結(jié)果符合國際疾病分類第10版（ICD-10-CM）[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且處于病情恢復(fù)期;（3）曾在?？漆t(yī)院接受住院治療，臨床資料完整者;（4）至少有1名直系親屬為主要照料者;（5）患者本人及監(jiān)護(hù)人均對本次研究知情同意且簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）患者合并嚴(yán)重或不穩(wěn)定性軀體疾病;（2）目前仍住院治療;（3）器質(zhì)性精神障礙，伴精神發(fā)育遲滯者;（4）藥物依賴或酒精依賴者;（5）處于妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 對照組 ?患者開展常規(guī)管理模式，出院前進(jìn)行疾病宣教，發(fā)放我院自制精神分裂癥疾病宣傳手冊，給予用藥指導(dǎo)，鼓勵患者多參與社交活動，對患者進(jìn)行1次/月電話隨訪。

1.3.2 管理組 ?采用家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理，以衢州市第三醫(yī)院為為主，與下屬四個縣市區(qū)精衛(wèi)辦及其社區(qū)，成立精神分裂癥患者管理中心及分中心，建立“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”一體化管理模式。（1）醫(yī)院：①認(rèn)知行為治療，通過患者與家屬分析疾病誘因與解決問題訓(xùn)練，找到患者與家屬負(fù)性行為和行為模式，給予治療性糾正，幫助建立與培養(yǎng)對患者有利的行為模式。提升患者及家屬疾病認(rèn)知能力，增強(qiáng)藥物治療依從性;提升患者及家屬對精神分裂癥疾病特征的了解，減少家庭沖突與社交障礙。②家庭看護(hù)培訓(xùn)，對患者直接照料者進(jìn)行看護(hù)培訓(xùn)，幫助其了解精神分裂癥相關(guān)知識，掌握家庭看護(hù)方法，學(xué)會正確行為情感表達(dá)方式;教會其分辨病情變化、復(fù)發(fā)先兆與緊急應(yīng)對方法;對常見家庭沖突進(jìn)行模擬提問，幫助其找到?jīng)_突合理解決方法，調(diào)整家庭成員關(guān)系，提升家庭職能，以緩解患者精神癥狀與家屬負(fù)擔(dān)。③職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者以往的工作經(jīng)驗與工作技能，結(jié)合患者學(xué)習(xí)能力與興趣愛好，為患者開展職業(yè)技能訓(xùn)練，包括手工藝制作、計算機(jī)培訓(xùn)、保潔培訓(xùn)、小型超市職員培訓(xùn)等，為患者制定個體就業(yè)計劃;改變職業(yè)觀念，患者家務(wù)勞動也屬工作，對完成工作的患者給予肯定與鼓勵。④生活自理能力訓(xùn)練，對患者個人生活能力進(jìn)行綜合提升，為患者模擬家居生活、財務(wù)管理、通訊工具使用及公共交通等場景，在訓(xùn)練過程中對患者針對暴露的問題與困難進(jìn)行詳盡講解、引導(dǎo)、示范，訓(xùn)練患者獨立處理問題的能力。（2）社區(qū)：患者入社區(qū)登記后，社區(qū)分配個案管理員，個案管理員與家屬共同完成患者病情管理、康復(fù)計劃、策略、主要負(fù)責(zé)人的制定。個案管理員對患者進(jìn)行定期隨訪，開始2個月每周隨訪1次，3～4個月每2周隨訪1次，后期每月隨訪1次。個案管理員通過電話隨訪、患者到社區(qū)、入戶等方式定期了解患者病情、用藥情況、參與團(tuán)體活動效果、家庭與日常生活、經(jīng)濟(jì)與社會支持等方面內(nèi)容。將隨訪到的結(jié)果及時與醫(yī)院進(jìn)行交接，醫(yī)院根據(jù)隨訪結(jié)果決定是否有必要調(diào)整患者社區(qū)管理內(nèi)容。社區(qū)每周開展1次團(tuán)體活動（手工、音樂欣賞、棋牌等），活動由1名導(dǎo)師與1名助手完成，在團(tuán)體活動結(jié)束后對精神分裂癥藥物管理、社交技能、生活技能、看護(hù)知識、家庭壓力管理等方面內(nèi)容進(jìn)行講解與訓(xùn)練。（3）家庭：主要照料者根據(jù)醫(yī)囑對患者進(jìn)行居家照料，照料過程中運用家庭看護(hù)方法，對患者康復(fù)計劃內(nèi)容進(jìn)行有效落實，并將落實過程中患者完成情況、遇到困難與需要幫助方面向社區(qū)反饋，方便社區(qū)根據(jù)患者實際情況進(jìn)行個體化處理。重視患者居住環(huán)境安全管理，應(yīng)盡量保證居住環(huán)境的干凈、舒適，注意清理居住環(huán)境內(nèi)水果刀、剪刀、玻璃等危險物品;密切觀察患者言行舉止，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)自傷、暴力等傾向時，及時采取預(yù)防與控制措施，并聯(lián)系社區(qū)醫(yī)師。

1.4 評價指標(biāo)

對兩組患者管理前后精神癥狀、康復(fù)情況與家庭負(fù)擔(dān)進(jìn)行比較。精神癥狀采用陽性和陰性癥狀量表（Positive and negative syndrome scale，PANSS）進(jìn)行評價，康復(fù)情況采用社會功能缺陷篩選量表（Social disability screening schedule，SDSS）與Morningside康復(fù)狀態(tài)量表（Morningside rehabilitation status scale，MRSS）進(jìn)行評價，家庭負(fù)擔(dān)采用疾病家庭負(fù)擔(dān)量表（Family burden scale diseases，F(xiàn)BS）進(jìn)行評價。

1.4.1 PANSS ?包括陽性與陰性癥狀2個分量表[5]，主要包括7條陽性癥狀、7條陰性癥狀與16個一般精神病理癥狀，采用1～7級計分法，分?jǐn)?shù)越高，代表癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 SDSS ?合計10個項目[6]，采用0～2級計分法，0分代表無異常，1分代表有功能缺陷，2分代表嚴(yán)重功能缺陷，單項分?jǐn)?shù)之和為總分，總分越高代表社會功能缺陷越嚴(yán)重。

1.4.3 MRSS ?主要包括4個分量表[7]：依賴程度（8個條目）、活動能力（6個條目）、社會交往/隔離狀態(tài)（8個條目）、目前癥狀與病態(tài)行為（6個條目）。采用0～7級計分法，分?jǐn)?shù)越高，代表狀態(tài)越差。

1.4.4 FBS ?主要包括6個維度[8]：經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（6個條目）、日常生活（5個條目）、娛樂活動（4個條目）、家庭關(guān)系（5個條目）、成員軀體健康（2個條目）、成員心理健康（2個條目），采用0～2級評分，0分代表無負(fù)擔(dān)，1分代表有負(fù)擔(dān)，2分代表嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。各維度條目得分之和為維度得分，分?jǐn)?shù)越高，代表負(fù)擔(dān)越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用（x±s）表示，兩組變量正態(tài)分布數(shù)據(jù)兩組間比較進(jìn)行t檢驗;非正太分布數(shù)據(jù)兩組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)秩檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者管理前后精神癥狀情況比較

兩組患者管理前PANSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理癥狀及總分評分均明顯下降，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者管理前后康復(fù)情況比較

兩組患者管理前SDSS、MRSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組SDSS評分、MRSS評分（依賴程度、活動能力、社會交往/隔離狀態(tài)、目前癥狀與病態(tài)行為）均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者管理前后疾病家庭負(fù)擔(dān)情況比較

兩組患者管理前FBS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），管理后管理組經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、日常生活、娛樂活動、家庭關(guān)系、成員軀體健康、成員心理健康評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會負(fù)性因素的不斷增加，精神疾病患病率逐年上升，而患病率不斷上升的同時，社會對精神分裂癥患者的歧視與排擠并未得到良好改善，導(dǎo)致精神分裂癥患者心理負(fù)性因素?zé)o法有效排除，心理抵觸情緒增加，用藥依從性下降，進(jìn)而影響治療效果。精神分裂癥大多數(shù)患者需長期甚至終身性治療與支持，照料工作時間跨度大，而精神分裂癥患者因疾病的特殊性大多由家庭直系親屬擔(dān)任主要照料者，對照料者而言是一項心理、生理考驗較大的持久性工作[9]。王文季等[10]的研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者照料者家庭負(fù)擔(dān)較重，影響因素復(fù)雜，基層衛(wèi)生保健工作者應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注照料者健康狀況，采取積極有效的干預(yù)措施減輕其負(fù)擔(dān);Chien WT等[11]研究發(fā)現(xiàn)中國精神分裂癥患者6個項目均遠(yuǎn)高于西方國家，分析原因可能為我國家庭成員關(guān)系密切，情感、日常生活相互依賴等因素相關(guān)。隨著WHO推行的“以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)”理念逐漸深入，我院選擇衢州市下屬江山市、開化縣、常山縣、龍游縣4個縣市區(qū)為研究地區(qū)，探討家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式對精神分裂癥患者精神癥狀與家庭負(fù)擔(dān)的影響。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，管理組在開展家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理后，陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及總分評分均明顯下降，低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式能夠有助于改善與控制精神分裂癥患者病情。一體化管理模式中對患者及家屬開展醫(yī)院認(rèn)知行為干預(yù)，讓患者及家屬充分認(rèn)識精神分裂癥這一特殊疾病，提升患者與家屬對疾病的認(rèn)知，重視服藥依從性;同時家庭看護(hù)培訓(xùn)能夠幫助患者舒緩心理負(fù)性情緒，幫助其建立治療信心，也能夠加深家屬對患者的理解，以平常心對待患者，從而增加家屬對患者的包容與親情支持，和諧家庭關(guān)系，良好的家庭環(huán)境有助于患者病情的穩(wěn)定與控制。本次研究結(jié)果顯示：一體化管理后管理組SDSS評分、MRSS評分（依賴程度、活動能力、社會交往/隔離狀態(tài)、目前癥狀與病態(tài)行為）均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式有促進(jìn)精神分裂癥患者社會功能的康復(fù)與提升行為狀態(tài)。本次研究中對精神分裂癥患者開展醫(yī)院職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練與生活自理能力訓(xùn)練，能夠幫助患者減輕職業(yè)、日常生活行為對疾病的影響程度;患者在手工藝制作、計算機(jī)培訓(xùn)、保潔培訓(xùn)、小型超市工作中一方面通過工作可肯定自身價值，從而提升生活自信心;另一方面通過與社會接觸、融入可鍛煉患者社會功能，從而穩(wěn)定行為狀態(tài)，減少疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)。

國外學(xué)者對精神分裂癥的花費進(jìn)行專門研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥是“昂貴”疾病之一，主要包括該病反復(fù)發(fā)作、治療產(chǎn)生的直接費用，與家庭成員照料而產(chǎn)生的間接費用[12]。研究報道顯示[13]，我國每年用于治療精神分裂癥的費用高達(dá)3.38億元，且每年該病造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為107.9億元;由于家庭成員對患者的照料，其自身對工作投入減少，甚至放棄工作而專職照料，這無疑增加了家庭的負(fù)擔(dān)[14]。本次研究結(jié)果顯示，一體化管理后管理組經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、日常生活、娛樂活動、家庭關(guān)系、成員軀體健康、成員心理健康評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;提示家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理能夠有效減輕精神分裂癥患者家庭負(fù)擔(dān)。精神分裂癥社區(qū)干預(yù)是WHO認(rèn)可且推薦的康復(fù)模式，WHO強(qiáng)調(diào)在影響精神分裂癥患者生活的各個領(lǐng)域，社區(qū)均應(yīng)給予高度個性化支持與服務(wù)，關(guān)注患者的生活質(zhì)量與社會功能[15]。本次研究中針對精神分裂癥患者社區(qū)登記后分配個案管理員，個案管理員與家屬共同完成患者病情管理、康復(fù)計劃、策略、主要負(fù)責(zé)人的制定，能夠根據(jù)患者實際情況提供個性化康復(fù)管理計劃。個案管理員通過電話、入戶、患者到社區(qū)等方式定期對患者及家庭情況進(jìn)行了解，有利于醫(yī)院針對患者實際情況調(diào)整治療藥物，社區(qū)針對康復(fù)計劃進(jìn)行完善。社區(qū)定期開展團(tuán)體活動（每周1次），能有利于患者之間相互交流，更好的融入社會環(huán)境?？茖W(xué)的家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式能夠幫助精神分裂癥患者穩(wěn)定精神癥狀，減少因病情進(jìn)展、復(fù)發(fā)而產(chǎn)生的住院治療費用及間接費用。

綜上所述，家庭-社區(qū)-醫(yī)院一體化管理可促進(jìn)精神分裂癥患者病情恢復(fù)，提升患者社會功能，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有十分積極的臨床與社會價值。

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（收稿日期：2019-10-28）