黃燦鳳，徐國(guó)興

0引言

屈光參差是指雙眼間屈光度數(shù)不相等。研究發(fā)現(xiàn)屈光參差狀態(tài)與眼軸長(zhǎng)度相關(guān)，而眼軸長(zhǎng)度的增加導(dǎo)致眼底結(jié)構(gòu)改變，隨著眼軸的增長(zhǎng)，視網(wǎng)膜厚度隨之變薄[1]，但目前尚未有研究報(bào)道屈光參差患者同一個(gè)體雙眼間眼底血流密度及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的差異。OCTA作為新型、無(wú)創(chuàng)、可量化眼底血流密度的機(jī)器，為眼底病的發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪提供了有力的證據(jù)[2]。我們選取屈光參差患者，減少因個(gè)體差異造成的選擇偏倚，對(duì)其進(jìn)行自身對(duì)照研究，利用OCTA量化黃斑區(qū)及視乳頭區(qū)血流密度及視網(wǎng)膜厚度，通過(guò)對(duì)比其雙眼眼底血流密度及視網(wǎng)膜厚度等，進(jìn)而探討眼底結(jié)構(gòu)改變?cè)谇鈪⒉畎l(fā)展中的作用。同時(shí)探索眼軸與屈光狀態(tài)、眼底血流密度及視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2018-05/11本院治療診斷為屈光不正患者100例中選取27例屈光參差患者，年齡12～62歲，其中男11例，女16例；根據(jù)患者屈光參差度數(shù)，分為兩組：高度眼組(27眼)、低度眼組(27眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙眼球鏡差≥1.5D，矯正視力≥0.8；積極配合驗(yàn)光、眼壓、LS900光學(xué)生物測(cè)量?jī)x、OCTA等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：弱視、斜視、屈光間質(zhì)混濁、眼部外傷史、眼部手術(shù)史、眼部器質(zhì)性疾病、固視能力差無(wú)法配合檢查等患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)及患者(未成年患者經(jīng)其監(jiān)護(hù)人)同意。

1.2方法

1.2.1屈光度數(shù)及矯正視力采用TOPCON全自動(dòng)角膜曲率電腦驗(yàn)光儀(KR-1/RM-1)，未成年人需行散瞳驗(yàn)光，由同一檢查者行驗(yàn)光操作，驗(yàn)光結(jié)束后行最佳矯正視力檢查，雙眼屈光參差以球鏡度數(shù)相差≥1.5D，最佳矯正視力≥0.8為納入標(biāo)準(zhǔn)，排除屈光參差性弱視。

1.2.2眼壓采用TOPCON非接觸式眼壓計(jì)CT-1/CT-1P，由同一檢查者行眼壓檢查，LS900光學(xué)生物測(cè)量?jī)x測(cè)得角膜厚度校正眼壓，眼壓均小于21mmHg，排除青光眼患者。

1.2.3眼軸由同一檢查者采用LS900光學(xué)生物測(cè)量?jī)x行眼軸檢測(cè)，注視儀器中的紅色指示燈，每眼行3次測(cè)量，取眼軸平均值。

1.2.4 OCTA采用Optovue 量化Angio OCT血流成像，由同一檢查者操作，囑患者注視儀器中的藍(lán)色指示燈，選取黃斑區(qū)3mm×3mm,視乳頭4.5mm×4.5mm進(jìn)行雙眼掃描，記錄黃斑中心無(wú)血管區(qū)面積(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)、脈絡(luò)膜3.14mm2血流密度、淺層及深層血流密度，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、視乳頭血流密度(均為正常無(wú)病變眼底，機(jī)器進(jìn)行分區(qū))。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)分別取自同一患者的高度眼及低度眼，年齡、性別等全身一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組間屈光度數(shù)及眼軸差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間FAZ及脈絡(luò)膜3.14mm2血流信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，圖1。

2.1兩組間3mm×3mm黃斑區(qū)淺層及深層血流密度對(duì)比兩組間3mm×3mm黃斑區(qū)淺層血流密度對(duì)比，高度眼均較低度眼血流密度高，但兩組間淺層及深層血流密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、3。

2.2 兩組間3mm×3mm黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度對(duì)比兩組間3mm×3mm黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度對(duì)比，高度眼均較低度眼各分區(qū)厚度薄，兩組黃斑區(qū)厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.3兩組間4.5mm×4.5mm視乳頭血流密度對(duì)比兩組間視盤內(nèi)血流密度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.36，P=0.022);上鼻方(SN)血流密度兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.154，P=0.036)；TS(顳上分區(qū))分區(qū)，即近視弧形斑所在區(qū)，而僅在此處高度眼血流密度較低度眼高，余各分區(qū)血流密度均較低度眼低，余各分區(qū)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖2，表5。

2.4眼軸與黃斑3mm×3mm淺層及深層血流密度、旁中心凹深層血流、視網(wǎng)膜厚度相關(guān)性分析屈光狀態(tài)、黃斑中心凹淺層和深層血流密度、旁中心凹深層血流密度、黃斑中心凹及旁中心凹視網(wǎng)膜厚度與眼軸相關(guān)(r=-0.897、0.458、0.446、-0.328、0.301、-0.397，均P<0.05)。眼軸與屈光度數(shù)明顯相關(guān)(r=-0.897，P<0.01)，眼軸與FAZ無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05), 見(jiàn)圖3、4，表6。

3討論

屈光參差造成融像困難、立體視覺(jué)損傷、弱視等視功能受損[3-5]，屈光參差的發(fā)病機(jī)制不清，目前認(rèn)為主要的機(jī)制為眼軸不同的增長(zhǎng)速度是產(chǎn)生參差的主要因素[6]。而眼軸長(zhǎng)度的改變將會(huì)導(dǎo)致眼底結(jié)構(gòu)的變化，但不同個(gè)體間的眼底結(jié)構(gòu)受到眼軸的影響程度可能并不一致，且眼底結(jié)構(gòu)還許多全身的因素影響。因此，為了探討屈光參差患者雙眼間眼底結(jié)構(gòu)的異同，我們分析屈光參差患者的雙眼間差異，來(lái)減少因個(gè)體差異造成的選擇偏倚。本研究屈光參差患者雙眼間屈光度數(shù)與眼軸對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且屈光度數(shù)與眼軸呈強(qiáng)相關(guān)(r=-0.897，P<0.05)。屈光參差患者間FAZ雙眼對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，F(xiàn)AZ與眼軸無(wú)相關(guān)性，與既往研究相同[7]。雙眼3.14mm2脈絡(luò)膜血流密度無(wú)差別。

黃斑區(qū)3mm×3mm淺層及深層血流密度及厚度雙眼間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們研究發(fā)現(xiàn)高度眼視網(wǎng)膜厚度較低度眼厚度薄，眼軸與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)，這與高度眼眼軸的延長(zhǎng)致視網(wǎng)膜變薄結(jié)論是一致的，而黃斑中心區(qū)厚度與眼軸長(zhǎng)度無(wú)相關(guān)，與研究結(jié)果一致，Zhao等[8]認(rèn)為黃斑3mm×3mm區(qū)內(nèi)的視網(wǎng)膜厚度與近視無(wú)相關(guān)性?？梢钥吹綔\層血流趨勢(shì)，高度眼均比低度眼血流密度高，淺層黃斑中心凹血流密度與眼軸呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.458，P<0.001)，而淺層旁中心凹血流密度與眼軸無(wú)相關(guān)性。黃斑中心凹及旁中心凹深層血流密度均與眼軸存在相關(guān)性。這或許可以用來(lái)解釋合并高度近視的糖尿病患者眼底病變較未近視的糖尿病患者病程進(jìn)展慢，是否與其眼軸、缺血缺氧機(jī)制存在一定關(guān)系[9-12]，需要大數(shù)據(jù)支持研究，因臨床糖尿病合并屈光參差患者常常伴有屈光間質(zhì)混濁，現(xiàn)階段本研究未納入進(jìn)行討論?，F(xiàn)階段OCTA可以量化致6mm×6mm，但本研究尚未對(duì)超出黃斑3mm×3mm范圍外血流密度進(jìn)行掃描，有待進(jìn)一步研究。

圖1 OCT血流成像 A:黃色內(nèi)圈為FAZ；B:脈絡(luò)膜3.14mm2范圍血流密度。

分組眼數(shù)眼軸(mm)屈光度數(shù)(D)FAZ(%)脈絡(luò)膜3.14mm2血流(%)高度眼組2726.234±1.746-5.833±3.4630.269±0.1002.110±0.134低度眼組2724.821±1.620-2.694±3.0030.274±0.1102.110±0.152 t3.083-3.559-0.1600.007P0.0030.0010.8740.995

分組整個(gè)圖像整個(gè)圖像上半部整個(gè)圖像下半部黃斑中心凹旁中心凹旁中心凹上半部高度眼組51.496±2.78348.019±2.54048.500±2.56147.570±2.84320.367±8.37451.067±2.710低度眼組50.215±3.71845.733±8.27547.285±3.18646.422±3.59818.626±6.91449.767±3.628 t1.4341.3721.5441.3010.8331.492P0.1580.1760.1290.1990.4090.142分組旁中心凹下半部顳側(cè)上方鼻側(cè)下方高度眼組50.656±2.99749.363±2.41053.011±3.43650.300±2.81051.670±3.738低度眼組49.315±3.75848.282±4.19151.452±4.16948.881±3.46250.493±3.609 t1.4491.1621.5001.6531.178P0.1530.2500.1400.1040.244

分組整個(gè)圖像整個(gè)圖像上半部整個(gè)圖像下半部黃斑中心凹旁中心凹旁中心凹上半部高度眼組51.948±3.36050.252±8.73152.167±3.67434.730±7.18854.111±3.51053.815±3.361低度眼組51.978±2.89251.782±2.90252.189±2.97534.289±7.18054.063±3.15854.015±3.171 t-0.035-0.864-0.0240.2250.053-0.335P0.9720.3920.9810.8230.9580.823分組旁中心凹下半部顳側(cè)上方鼻側(cè)下方高度眼組54.393±3.78354.519±3.17653.319±3.89754.622±3.23453.952±4.581低度眼組54.089±3.33754.593±3.47153.393±3.39554.567±3.28053.582±3.563t0.313-0.082-0.0740.0630.332P0.7560.9350.9410.950.742

Wang等[13]應(yīng)用OCTA發(fā)現(xiàn)不同個(gè)體間高度近視患者的視乳頭血流密度較低，與本研究中視乳頭血流密度高度眼較低度眼低一致。本研究視乳頭除了視盤內(nèi)及TS區(qū)血流(近視弧形斑影響)，余各部位血流密度高度眼均較低度眼血流密度低，相比于Talilsa等[14]研究同一個(gè)體雙眼間比較結(jié)果更為可靠，同時(shí)也可看出OCTA作為一項(xiàng)新型檢測(cè)眼底血流密度機(jī)器的靈敏性。值得注意的是視盤內(nèi)血流密度雙眼間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，視盤內(nèi)血流高度眼(56.558%±4.746%)較低度眼(53.604%±4.196%)高，這與Yu 等[15]關(guān)于青光眼較正常眼視盤內(nèi)血流來(lái)的低正好相反，若是以正常人作為對(duì)照，高度近視眼視盤內(nèi)血流高于青光眼患者，是否可以以之作為鑒別開(kāi)角型青光眼及高度近視或是評(píng)估高度近視罹患開(kāi)角型青光眼的診斷依據(jù)，有待進(jìn)一步研究。我們也可以看到SN血流密度雙眼間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是其臨床意義尚不明確。

圖2 視乳頭區(qū)血流密度劃分區(qū)。

分組整個(gè)圖像整個(gè)圖像上半部整個(gè)圖像下半部黃斑中心凹旁中心凹旁中心凹上半部高度眼組318.630±59.946310.444±13.617304.741±14.217248.370±18.307317.296±13.289319.593±13.264低度眼組324.741±59.547316.222±12.607310.963±13.040249.593±19.353323.407±12.858325.741±12.850 t-0.376-1.618-1.676-0.2381.717-1.73P0.7090.1120.10.8130.0920.09分組旁中心凹下半部顳側(cè)上方鼻側(cè)下方高度眼組314.741±13.988306.630±12.837324.037±13.869323.074±14.103315.593±14.967低度眼組321.148±13.344312.519±12.583330.148±13.344329.630±13.672321.963±13.968t-1.722-1.702-1.65-1.734-1.617P0.0910.0950.1050.0890.112

分組整個(gè)圖像視盤內(nèi)視乳頭整個(gè)圖像上半部整個(gè)圖像下半部NS高度眼組48.388±2.94556.558±4.74649.725±4.73849.942±5.03749.575±4.82545.196±6.021低度眼組48.870±2.58253.604±4.19651.448±2.90351.637±3.09951.259±3.15346.648±5.206 t-0.6242.36-1.585-1.466-1.492-0.924P0.5350.0220.1190.1490.1420.360分組NIINITTITSST高度眼組44.258±7.44450.058±4.81554.917±6.16050.383±9.84955.554±4.51353.908±7.290低度眼組45.907±6.40050.978±4.15156.337±5.38453.363±3.99554.433±11.4455.015±3.977 t-0.851-0.732-0.879-1.4450.453-0.683P0.3990.4670.3840.1770.6530.498分組SN上象限鼻象限下象限顳象限高度眼組47.233±6.14350.000±6.20046.125±7.50851.708±6.32152.208±6.171低度眼組50.374±4.18951.444±3.42348.852±8.31553.778±3.93552.630±4.473 t-2.154-1.045-1.233-1.42-0.281P0.0360.3010.2270.1620.780

注：S：上方；N：鼻側(cè)；I：下方；T：顳側(cè)。

綜上所述，屈光參差患者高度眼較低度眼黃斑區(qū)3mm×3mm淺層和深層血流密度及視網(wǎng)膜厚度無(wú)差異，視盤內(nèi)及上鼻方血流密度存在差異，余視乳頭分區(qū)無(wú)差異。眼軸與屈光狀態(tài)、黃斑中心凹淺層和深層血流密度、旁中心凹深層血流密度、黃斑中心凹及旁中心凹視網(wǎng)膜厚度相關(guān)。說(shuō)明若是當(dāng)雙眼間眼軸達(dá)到一定差異，結(jié)果可能不盡相同，作為第一個(gè)從患者作為自身對(duì)照并借助OCTA分析雙眼眼底情況的研究，對(duì)進(jìn)一步詮釋屈光參差的發(fā)病機(jī)制提供一定參考價(jià)值。

表6 眼軸與黃斑3mm×3mm淺層、深層血流密度及視網(wǎng)膜厚度的相關(guān)性分析

指標(biāo)整個(gè)圖像整個(gè)圖像上半整個(gè)圖像下半黃斑中心凹1mm旁中心凹旁中心凹上半旁中心凹下半顳側(cè)上方鼻側(cè)下方淺層血流r-0.020-0.101-0.1610.458-0.161-0.119-0.183-0.216-0.120-0.047-0.190P0.8860.4690.2450.0010.2460.3910.1860.1160.3870.7370.168深度血流r-0.209-0.263-0.2300.446-0.328-0.300-0.340-0.377-0.299-0.251-0.292P0.1300.0550.0940.0010.0150.0270.0120.0050.0280.0670.032視網(wǎng)膜厚度r-0.212-0.397-0.4310.301-0.397-0.373-0.404-0.409-0.384-0.319-0.423P0.1240.0030.0010.0270.0030.0050.0020.0020.0040.0190.001

圖3 眼軸與屈光度數(shù)相關(guān)性分析。

圖4 眼軸與FAZ相關(guān)性分析。