周健文，傅蘭蘭，胡逸凡，王強(qiáng)榮

（東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科，江蘇224200）

腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）是由腦內(nèi)微小血管病變引起的，以局部含鐵血黃素沉積聚集為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害[1-2]。腦微出血的出現(xiàn)是微血管病變嚴(yán)重的標(biāo)志，高血壓是腦微出血的重要病因[2-3]。本研究選取2014 年10 月—2018 年9 月我院有腦部癥狀的高血壓患者98 例，比較常規(guī)MRI 與磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）掃描對(duì)腦微出血檢出率，分析微出血與出血性腦卒中、腔隙性腦梗死灶的相關(guān)性，評(píng)估SWI 診斷高血壓性腦微出血的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 有腦部癥狀的高血壓患者98 例，其中男性56 例，女性42 例，年齡35～86 歲，平均67.1±3 歲。臨床癥狀有頭痛、頭暈、肢體麻木、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙，其中80 例有腦血管病急性發(fā)作病史，出現(xiàn)肢體無力、失語、共濟(jì)失調(diào)、嗆咳、偏癱、昏迷等癥狀。所有患者進(jìn)行腦部MRI 常規(guī)檢查及SWI 掃描。入選標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)腦部癥狀且MRI 常規(guī)檢查有腦白質(zhì)病變的高血壓患者，排除大面積出血性腦卒中患者，以避免微出血灶被重疊或掩蓋，小面積出血者可納入。

1.2 檢查方法 使用Siemens 公司1.5T Magnetom Avanto 超導(dǎo)型磁共振成像儀，選用頭顱線圈，進(jìn)行常規(guī)MR 檢查及SWI 掃描。掃描視野（FOV）201 mm×230 mm，矩陣 256 mm×256 mm，層厚 5.0 mm，層間距 1.0 mm。T1WI:TR 450 ms，TE 11 ms；T2WI:TR 4500 ms，TE 90 ms，回波鏈 3，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1；T2WI-FLAIR:TR 9 500 ms，TE 97 ms，回波鏈 3，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1；DWI:TR 3 400 ms，TE 102 ms；SWI:TR 49 ms，TE 40 ms，層厚2 mm，層間距2 mm，F(xiàn)lip 15°。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)處理 所有圖像處理后上傳PACS系統(tǒng)，由2 名高年資醫(yī)生在終端診斷工作站上分別閱片，觀察有無腦微出血病灶、病灶數(shù)目以及相關(guān)腦血管病。微出血灶定義[4]:直徑2～10 mm 的低信號(hào)結(jié)節(jié)影，在常規(guī)MRI 檢查中T1WI、T2WI 序列上為稍低信號(hào)或等信號(hào)，在DWI 序列上為低信號(hào)，在SWI序列上為低信號(hào)改變，DWI 及SWI 序列上病灶邊緣有高光溢出效應(yīng)，周圍無水腫（排除腦血管周圍間隙、小血管斷面及鈣化灶）。根據(jù)微出血灶數(shù)量，將腦微出血分為 4 級(jí):0 度（0 個(gè)），Ⅰ度（1～5 個(gè)）、Ⅱ度（6～15 個(gè)）和Ⅲ度（＞15 個(gè)）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦微出血檢出情況 98 例患者中常規(guī)MRI 檢查發(fā)現(xiàn)24 例（24.49%）腦微出血，共214 個(gè)病灶。SWI 序列發(fā)現(xiàn)24 例無腦微出血，74 例（75.51%）有腦微出血，共1 112 個(gè)病灶，其中Ⅰ度28 例，病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁；Ⅱ度19 例，病灶主要分布于大小腦半球；Ⅲ度27 例，病灶彌漫性分布于大小腦和（或）腦干。SWI 掃描對(duì)腦微出血的檢出率高于常規(guī)MRI 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 腦微出血與腦血管病關(guān)系 SWI 掃描顯示，24例無腦微出血患者中發(fā)現(xiàn)6 例（25.00%）出血性卒中灶，1 例（4.17%）腔隙性腦梗死灶。74 例腦微出血患者中發(fā)現(xiàn)46 例（62.16%）出血性卒中灶，其中30 例（65.22%）為單發(fā)，16 例（34.78%）為多發(fā)；發(fā)現(xiàn) 27 例（36.49%）有腔隙性腦梗死，其中8 例（29.63%）同時(shí)出現(xiàn)出血灶及缺血性梗死灶。出血性卒中發(fā)生率微出血組高于無微出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但微出血各分級(jí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔隙性腦梗死發(fā)生率微出血組高于無微出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔隙性腦梗死發(fā)生率Ⅲ度微出血組高于Ⅱ度組，Ⅱ度組高于Ⅰ度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ度組與0 度組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。有8 例微出血患者合并大面積腦梗死，2 例為Ⅱ度微出血，6 例為Ⅲ度微出血，其中2 例發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。

表1 微出血分級(jí)與出血性卒中灶、腔隙性腦梗死關(guān)系 例（%）

3 討 論

腦微出血是具有出血傾向的腦內(nèi)微小病變[6]，高血壓性微出血是指腦內(nèi)微小動(dòng)脈長期壓力升高，管壁發(fā)生變性，導(dǎo)致微小破裂而產(chǎn)生的微量出血或微量血液通過損傷的血管壁漏出，局部聚集形成微小陳舊性出血和含鐵血黃素沉著，病灶通?！? mm[7]。腦小血管病中腦白質(zhì)病變、腔隙性腦梗死、腦卒中及微出血具有相近的病理學(xué)基礎(chǔ)[8-10]，它們互為因果，可以共存。臨床上腦小血管病顯著表現(xiàn)為腦白質(zhì)變性，因此本研究將MRI 常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變作為入選標(biāo)準(zhǔn)，探討高血壓性微出血與腔隙性腦梗死、出血性卒中的相關(guān)性。微出血患者一般無臨床癥狀及體征，但一旦出現(xiàn)臨床癥狀及體征常提示高血壓已經(jīng)引起嚴(yán)重的微小血管損傷。高血壓性微出血與出血性腦卒中不同，僅代表局部血液代謝物的沉積，提示局部腦組織存在發(fā)生出血性卒中傾向。本組74 例微出血患者中有46 例（62.16%）發(fā)生過出血性腦卒中，出血性卒中發(fā)生率高于無微出血組的（25.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而微出血不同分級(jí)程度間出血性卒中發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在16 例Ⅲ度微出血病灶聚集區(qū)周圍腦組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)多次發(fā)生的腦溢血現(xiàn)象，提示微出血程度可能有助于預(yù)測(cè)局部腦組織再出血的可能[11-13]。

高血壓微出血相關(guān)的缺血性腦梗死主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)或側(cè)腦室旁，偶爾可出現(xiàn)小片狀腦梗死，與大血管狹窄閉塞所致的大面積腦梗死有所不同。本組74 例腦微出血患者中27例（36.49%）發(fā)生腔隙性腦梗死，發(fā)生率高于無微出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔隙性腦梗死發(fā)生率與微出血的分級(jí)相關(guān)，Ⅲ度高于Ⅱ度組，Ⅱ度高于Ⅰ度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ度微出血組腦梗死發(fā)生率高于無微出血組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與例數(shù)較少有關(guān)。嚴(yán)重微出血者可同時(shí)具有腦缺血和出血兩種趨勢(shì)，兩者可在不同時(shí)間段發(fā)生或同時(shí)急性發(fā)作，本組中有8 例Ⅲ度微出血者出現(xiàn)腔隙性腦梗死和出血性腦卒中，其中3 例為兩者同時(shí)急性發(fā)作，給臨床用藥治療帶來一定困難。

高血壓性腦微出血患者發(fā)生大面積腦梗死后，進(jìn)一步加重梗死區(qū)血管損傷，易發(fā)生再灌注損傷[14]，特別是Ⅲ度腦微出血更易轉(zhuǎn)化為出血性腦梗死，是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組8 例發(fā)生大面積梗死，其中2 例Ⅲ度腦微出血患者治療前未注意檢查出微出血，溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，另6 例發(fā)現(xiàn)微出血后及時(shí)提醒臨床，慎用溶栓、抗凝、擴(kuò)血管藥治療[15-16]，避免了可能發(fā)生的繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化。因此，在大面積腦梗死早期溶栓治療前檢測(cè)腦微出血具有重要的指導(dǎo)意義[17]。

多年來CT 一直是診斷腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但CT及常規(guī)磁共振對(duì)微出血不敏感。SWI 是利用病變組織內(nèi)順磁性物質(zhì)與周圍組織的磁敏感性差異而產(chǎn)生對(duì)比的一種新的成像方式，以T2*WT 加權(quán)梯度回波序列作為序列基礎(chǔ)，采用高分辨率、三維完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)募夹g(shù)成像[18]，利用薄層數(shù)據(jù)采集和相位蒙片對(duì)磁矩圖進(jìn)行增強(qiáng)處理[19]，提高了磁矩圖像的對(duì)比，更加利于微小病變的檢出。高血壓微出血灶內(nèi)的含鐵血黃素引起局部磁場(chǎng)變化，與周圍組織存在磁敏感差異，由于高光溢出效應(yīng)，SWI 顯示病灶比實(shí)際范圍明顯擴(kuò)大，提高了病灶的敏感性。

綜上所述，高血壓性腦微出血亞臨床期患者可無任何癥狀、體征，SWI 較常規(guī)MRI 檢查更易檢測(cè)出腦微出血灶，預(yù)測(cè)腦微血管狀態(tài)，有助于預(yù)防高血壓發(fā)生急性腦溢血、腔隙性腦梗死[16]，對(duì)大面積腦梗死選擇治療方案具有重要的指導(dǎo)意義。SWI 檢查序列應(yīng)作為診斷高血壓性腦損傷的常規(guī)檢查序列，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療。