■ 楊 爍 邵曉楠 吳岢非 楊雅麟 劉思彤 甄健存

①北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號

②清華大學(xué)公共管理學(xué)院，100084 北京市海淀區(qū)雙清路30號

③北京大學(xué)藥學(xué)院，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號

藥物重整是將患者藥物清單與患者既往服用的所有藥物進(jìn)行比較，以避免漏服、重復(fù)用藥、劑量錯誤、產(chǎn)生藥物相互作用等用藥問題的用藥方案優(yōu)化方法[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)和公立醫(yī)院改革全面鋪開，醫(yī)院藥學(xué)的收益方式由藥品差價(jià)向藥師服務(wù)費(fèi)轉(zhuǎn)變，意味著醫(yī)院藥學(xué)工作正朝著“科學(xué)化”“服務(wù)化”“以患者為中心”的方向加速轉(zhuǎn)型[2]。藥物重整工作作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的重要組成部分，將成為未來醫(yī)院藥學(xué)工作的重心之一。本研究通過調(diào)研現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的工作開展情況，對藥物重整在全國范圍運(yùn)行情況的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為更好提供藥物重整服務(wù)、合理推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 調(diào)研對象

對全國范圍內(nèi)163所目標(biāo)醫(yī)院發(fā)放電子問卷，調(diào)研對象為目標(biāo)醫(yī)院藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干。

1.2 調(diào)研方法

研究組檢索和查閱相關(guān)政策、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)和報(bào)告，結(jié)合39份專家意見，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，選取來自目標(biāo)醫(yī)院藥學(xué)部門的科室正、副職和業(yè)務(wù)骨干作為調(diào)研對象，就負(fù)責(zé)藥物重整的藥師所具有的任職資格、不同醫(yī)院藥物重整服務(wù)的單次時間、難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)及藥物重整服務(wù)的收費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)研，并對調(diào)研結(jié)果進(jìn)行篩選、清理和合并。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)研基本情況

課題組于2019年2月針對當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的開展情況設(shè)計(jì)了電子問卷。問卷調(diào)查共計(jì)163所醫(yī)院，其中三級醫(yī)院74所、二級醫(yī)院89所。覆蓋了東部地區(qū)84所醫(yī)院、中部地區(qū)52所醫(yī)院和西部地區(qū)27所醫(yī)院。經(jīng)過篩選、清理和合并，最終有效覆蓋143所醫(yī)院。問卷調(diào)查中醫(yī)院的基本分布見表1。

2.2 不同地區(qū)不同級別醫(yī)院藥物重整開展情況

現(xiàn)階段藥物重整服務(wù)的開展水平在全國范圍內(nèi)都相對較低。目前，僅有18.2%的醫(yī)院開展了藥物重整工作。這一服務(wù)在不同級別醫(yī)院中開展差異較大；東部地區(qū)相對較好，中、西部地區(qū)的開展率較低（表2）。

2.3 藥物重整所需工作時間

就一般藥物重整而言，需要工作時間為14.2～27.4分鐘/次，三級醫(yī)院所需時間普遍較二級醫(yī)院更長。入院時進(jìn)行藥物重整所需時間最長，其次為轉(zhuǎn)科時、出院時，門診進(jìn)行藥物重整所需時間最短（表3）。

2.4 藥物重整難度系數(shù)、人員資質(zhì)系數(shù)和藥師任職資格

根據(jù)本次調(diào)研結(jié)果，研究得出不同級別醫(yī)院對于不同藥物重整服務(wù)所需藥師資質(zhì)；結(jié)合不同藥物重整服務(wù)工作所需時間及人員資質(zhì)水平，計(jì)算這些藥學(xué)服務(wù)的難度系數(shù)和人員資質(zhì)系數(shù)（表4）。

2.5 藥物重整收費(fèi)情況

目前，上述調(diào)研醫(yī)院均未對藥物重整相關(guān)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行收費(fèi)。

3 討論

3.1 國內(nèi)外藥物重整開展現(xiàn)狀分析

2003年，Pronovost等[3]首次提出藥物重整概念，并證實(shí)其對減少用藥錯誤的重要性；2007年，世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國聯(lián)合委員會（JC）、美國國際聯(lián)合委員會（JCI）聯(lián)合發(fā)布的《患者安全解決方案》中也建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥物重整服務(wù)[4]。藥物重整是目前多個國家和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證組織所推薦或強(qiáng)制執(zhí)行的藥學(xué)服務(wù)工作，目前美國、加拿大、荷蘭等國家正在全面推行藥物重整工作，西班牙也將藥物重整服務(wù)納入了醫(yī)院的日常工作之中[5-6]。

我國藥物重整起步較晚、受重視程度不高，在2012年之前都未出現(xiàn)對藥物重整工作開展的報(bào)道。經(jīng)過本次調(diào)查，已有18.2%的醫(yī)院開展藥學(xué)重整，整體呈現(xiàn)東部強(qiáng)、西部弱和三級醫(yī)院開展比例高于二級醫(yī)院的特點(diǎn)。由此可見，藥物重整工作已逐步受到重視并日漸成為醫(yī)院藥師的日常工作之一。

表3 藥物重整所需工作時間

表4 藥學(xué)服務(wù)難度系數(shù)及人員資質(zhì)系數(shù)

3.2 開展藥物重整的目的和意義

藥物重整服務(wù)可以通過準(zhǔn)確、完整地收集患者用藥信息進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)審查復(fù)核，以避免藥物治療差錯。藥學(xué)界普遍認(rèn)為40%以上的用藥差錯是由于患者在治療單元轉(zhuǎn)換時未能進(jìn)行藥物重整所導(dǎo)致[7]。如果沒有藥師進(jìn)行藥物重整，用藥錯誤患者中將有22%受到不同程度的損害，如該錯誤用藥在出院時仍得不到糾正，則患者受損幾率將上升至59%[8]。用藥重整可以有效減少患者用藥數(shù)量、改善患者預(yù)后，降低由于用藥錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)[9]。

3.3 藥師參與用藥重整的必要性

藥師是藥物重整中的重要部分，參與患者從入院、轉(zhuǎn)院到出院的所有環(huán)節(jié)，可以有效減少潛在的用藥錯誤并提高患者的滿意度[10]。一項(xiàng)納入了19項(xiàng)研究、共涉及15 525名成年患者的meta分析認(rèn)為，藥房主導(dǎo)的藥物重整是減少藥物差錯的有效策略[11]。

藥師在藥物重整中具有明顯優(yōu)勢：首先，我國很多患者在診療過程中都會面對多個科室的醫(yī)生，容易出現(xiàn)重復(fù)用藥、藥物相互作用等問題。第二，很多?？漆t(yī)師只了解本科疾病的藥品使用方法，而對其他專科用藥不關(guān)注或不了解，而藥師對不同專業(yè)藥物的了解更為全面，可以對患者不同?？扑盟幬镞M(jìn)行梳理和重整。第三，我國醫(yī)師相較于國外醫(yī)師，接診工作更加繁重，往往需要在短短幾分鐘內(nèi)了解患者一般情況，判斷病情，難以深入了解患者既往用藥史。本次調(diào)查結(jié)果顯示，藥物重整所需時間較長，醫(yī)師在實(shí)際工作中很難滿足。除此之外，藥師在與患者接觸過程中，將更多的精力集中在藥品使用方面，而非診斷疾病。因此，相較于醫(yī)生、護(hù)士，藥師獲得的患者用藥史更加準(zhǔn)確[12]。

3.4 推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)，促進(jìn)藥學(xué)可持續(xù)發(fā)展

第一，加強(qiáng)政策支持，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)。據(jù)北京大學(xué)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，國外藥事服務(wù)收費(fèi)有3種模式：一是藥品進(jìn)銷差價(jià)補(bǔ)償，代表國家主要為歐洲一些國家；二是單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償，主要包括藥師調(diào)劑費(fèi)和其他藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費(fèi)，代表國家有加拿大、韓國等；三是混合補(bǔ)償，藥品進(jìn)銷差價(jià)和藥學(xué)專業(yè)服務(wù)收費(fèi)并存，代表國家有美國、英國和日本等[13]。從發(fā)達(dá)國家的歷史經(jīng)驗(yàn)來看，藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)是專業(yè)技術(shù)服務(wù)行業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展的必然要求。本次調(diào)查顯示，我國的藥物重整工作均未收費(fèi)，并且包括藥物重整工作在內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)也沒有規(guī)范的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)模式。需要在出臺相關(guān)政策的同時，推出有效措施保障政策落實(shí)到位，多級協(xié)作制定有效的支付機(jī)制和績效考核措施，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)。

第二，確定藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。確定藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要考慮2方面內(nèi)容，一方面是人員成本的核算，另一方面是不同藥學(xué)服務(wù)難易程度的核算。本研究考察了不同藥學(xué)服務(wù)的人員資歷要求并評估了不同藥學(xué)服務(wù)的難易程度。通過分析本次研究數(shù)據(jù)，有利于進(jìn)一步建立一個相對科學(xué)并具有可操作性的藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)合理收費(fèi)。

4 結(jié)語

值此醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇并存的時期，探索適合中國特色的藥物重整服務(wù)開展方式并大力發(fā)展藥學(xué)服務(wù)將成為近期醫(yī)院藥學(xué)的重要工作之一。我國亟需探索并推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)，提高藥學(xué)人員的工作積極性，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。