■ 唐佳驥 張彤彥 許欣悅 易 文

①首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)東交民巷1號

公立醫(yī)院改革是檢驗整個醫(yī)改工作成效的關鍵環(huán)節(jié)，而支付制度是公立醫(yī)院改革的核心問題之一，科學的支付制度則是公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”和“突破口”[1-5]。隨著我國支付方式改革綱領性文件《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》和《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》的出臺，提出“探索建立DRG付費體系為突破口，實行按病種付費為主的多元復合支付方式”[6-7]。各地政府正在積極開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式改革試點，查閱相關文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內缺少對DRGs付費改革政策進行綜合評估的監(jiān)測指標框架研究，本研究試圖通過一定方法建立一套DRGs付費改革效果評估指標框架，為DRGs付費改革進一步推進提供基礎研究。

1 研究方法

本研究綜合采用文獻研究法和德爾菲法制定DRGs付費改革效果評估指標。目前國內DRGs付費試點處于初期探索階段，可參照的政策效果評估指標也處于探索階段，本研究在充分查閱政策效果評估相關國內外經典書籍和政策文件的基礎上，先進行了小范圍專家訪談法，形成初步的DRGs付費改革效果評估指標框架，采用郵件和微信的形式進行問卷調查，征求DRGs付費改革相關政府官員、政策研究人員和改革試點實踐者意見，不斷修正框架內容，最終問卷的評估框架共3個維度，19個指標。

本研究共完成2輪專家咨詢，為保證質量，大部分專家均進行了電話或當面溝通介紹研究背景。第一輪主要目的是確定評價指標的框架和具體指標項，第一輪德爾菲專家咨詢問卷要求被調查者根據(jù)自身專業(yè)知識、工作經驗和DRGs付費改革政策的理解，給出對各候選指標的評價意見和建議，可以增加指標也可以在原基礎上進行刪減。打分范圍為0～9分。0表示該項指標不應進入評價指標體系，分值越高代表該指標在反映DRGs付費改革政策效果方面越重要。第二輪咨詢是進一步修正首輪結果，第二輪專家咨詢采用個性化調查問卷，每份問卷給出第一輪調查的本人評分和總體平均分值情況，要求被咨詢專家結合集體意見進行重新評價。

運用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入與整理，SPSS 22.0進行統(tǒng)計學檢驗。

2 結果

2.1 專家咨詢基本情況

第一輪德爾菲調查共發(fā)出19份問卷，實際收回18份，回收率94.74%。參與德爾菲咨詢的專家工作或專長主要是醫(yī)改、醫(yī)院管理、醫(yī)保管理和衛(wèi)生政策研究，工作單位包括大型三級甲等綜合醫(yī)院、大學高校、科研機構、政府機構等，其中包括5名臨床科室主任、2名北京市醫(yī)保中心工作人員、4名高校的教授和科研機構研究人員，其余來自大型三級甲等醫(yī)院長期從事醫(yī)院管理、醫(yī)保管理和醫(yī)改的專家?？傮w參與咨詢的專家平均年齡為41.44歲。按性別來看，男女各占50%。工作年限在20年以上的超過一半（61.11%，11/18），其中≥30年占16.67%（3/18），20～29年占44.44%（8/18），10～19年占38.89%（7/18）。副高以上職稱的占一半以上（55.56%，10/18），其中正高占27.78%（5/18），副高占27.78%（5/18），中級占44.44%（8/18）。

2.2 指標評價結果

第一輪德爾菲專家咨詢結果見表1。根據(jù)第一輪專家咨詢建議，對第二輪專家咨詢問卷進行了調整：在服務效率指標中增加DRGs評價體系中的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)兩個評價指標項；在服務效率指標中增加術前平均住院日評價指標項；病組覆蓋情況中增加總DRGs組數(shù)評價指標項；總體盈虧調整為總體盈虧比率；次均盈虧調整為盈虧病組數(shù)變化；將兩個住院檢查等待時間檢查指標調整為流程效率指標。

第二輪德爾菲專家咨詢結果見表2。將兩輪評價的平均分值進行倒序排列整體分析，可見兩輪調查排在前4名不變，只是次序調整，在第二輪增加的兩個效率指標排名靠前，說明咨詢專家認為效率重要性上具有比較好的一致性。

通過Kendall和諧系數(shù)W檢驗，可反映不同咨詢專家對指標評分的一致程度。表3顯示,德爾菲調查以測量維度為單位的指標Kendall和諧系數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，說明被調查者對指標評分的意見一致性較好，結果可信。

2.3 維度評價和指標數(shù)量評價結果

通過各維度指標權重的調查，了解各維度指標在評價DRGs付費改革政策中的重要性。在第二輪評價時給出上一輪評價的本人評價結果和總體的平均值情況，最終結果顯示，各維度基本差異較小，即各維度重要程度基本一致，質量安全評分略高于其他維度，詳見表4。在適宜評價指標數(shù)量評價中，同樣采取兩輪咨詢，在第二輪評價時給出上一輪評價的本人評價結果和總體情況，通過表5顯示，大部分專家認為適宜指標數(shù)為16～20個。以上兩個評價結果皆用于指導下一步構建評價指標框架。

3 構建評價指標框架

綜合以上兩輪德爾菲專家咨詢和結果分析，結合以下篩選標準：3個維度均至少有兩個評價指標；入選指標平均均值在前列且在6分以上；平均變異系數(shù)較小，原則上在0.3以下。從而刪除了指標內科病組變化、外科病組情況、抗生素使用強度，考慮兩個住院檢查等待時間可用于醫(yī)院內部管理評估用，故進行了保留。最終指標架構見表6。

表1 第一輪德爾菲專家咨詢結果

表2 第二輪德爾菲專家咨詢結果

表3 指標Kendall和諧系數(shù)W及檢驗結果

表4 維度評價結果分析

4 討論

4.1 建立DRGs付費改革效果評估框架

本研究通過大量DRGs付費相關文獻和政府政策的研究基礎上，經過兩輪德爾菲法專家咨詢，最終確定了DRGs付費改革效果評估框架，包括3個維度，20個具體指標，同時對各維度指標進行了歸類，形成了6個二級指標。在病組維度既考慮了病組覆蓋情況又考慮了病組盈虧情況，服務效率維度的指標數(shù)最多，達到了10個，占總指標數(shù)量的一半，這也體現(xiàn)專家在效率上對于DRGs付費改革效果的重視，效率維度包含醫(yī)療角度的效率又包含了流程效率；在質量安全維度同時關注醫(yī)療質量安全與醫(yī)療費用，旨在希望做到穩(wěn)定費用下的高醫(yī)療質量。最終框架盡量做到從多個角度全方位評估改革的效果。參與咨詢的專家均是來自直接參與制定政策、研究政策、落實政策以及一線執(zhí)行政策的人員，問卷回收率達到了94.74%的高積極性，在指標評分、指標數(shù)量上和3個維度的重要性上意見比較一致，第二輪較第一輪更加趨同。本研究認為，該指標框架可用于DRGs付費改革效果評估，可為DRGs付費改革的進一步推進奠定基礎。

4.2 評估框架特點

本研究最終確定3個維度20個指標的評估框架，各指標具備可測量、易獲得、準確性和時間連續(xù)性等特點。各項指標通過醫(yī)院HIS、PACS、病案系統(tǒng)以及DRGs結算等系統(tǒng)就可收集齊全，既可測量又易獲取，無需人工記錄，減少人為因素而造成的差錯數(shù)據(jù)，都是日常發(fā)生的結構化數(shù)據(jù)信息，具備時間上的連續(xù)性，這些特點使數(shù)據(jù)無需組織專門調查，大大降低了時間成本和經濟成本，同時方便進行統(tǒng)計分析。該指標框架既包含了常規(guī)醫(yī)療指標，同時結合了DRGs體系下的部分指標，最終框架對各指標進行了指標含義說明，保證該套指標框架易于理解與推廣。

4.3 評估框架意義

隨著DRGs付費國家試點城市的公布，同時提出相關的工作要求和時間計劃，明確提出要“定期評估工作機制，做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作，嚴格把關，穩(wěn)妥推進”[7]。開展DRGs付費試點效果評估，首先要建立有效的評估框架，收集全面的數(shù)據(jù)，及時科學合理地展開評估，有助于政策進一步優(yōu)化與推進。同時，一套完善的評估框架可以倒逼醫(yī)院建立監(jiān)測指標體系，促進醫(yī)院提升精細化管理水平。我國多地區(qū)已先行開展DRGs付費改革試點，均取得一定效果，但缺乏改革的進展監(jiān)測和效果評估機制是前期各地改革方案設計的短板[8]。本研究遵循德爾菲法的研究路徑，合理選擇相關專家，通過兩輪咨詢，確定了DRGs付費改革的效果評估框架，一定程度上填補了效果評估方面的短板，為改革深入提供了方案。

表5 適宜指標個數(shù)結果

表6 DRGs付費改革效果評估指標方案

4.4 下一步計劃

基于建立的指標框架，收集筆者所在醫(yī)院DRGs收付費改革模擬運行前后半年的相關數(shù)據(jù)，采用一定的統(tǒng)計學方法進行比較，細化至科室，分科室進行統(tǒng)計分析，科學驗證分析改革效果，為改革進一步推進提供基礎研究。