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        DRGs付費改革效果評估指標(biāo)框架研究

        2020-06-08 07:54:30唐佳驥張彤彥許欣悅
        中國醫(yī)院 2020年5期
        關(guān)鍵詞:德爾菲咨詢框架

        ■ 唐佳驥 張彤彥 許欣悅 易 文

        ①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院,100730 北京市東城區(qū)東交民巷1號

        公立醫(yī)院改革是檢驗整個醫(yī)改工作成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié),而支付制度是公立醫(yī)院改革的核心問題之一,科學(xué)的支付制度則是公立醫(yī)院改革的“牛鼻子”和“突破口”[1-5]。隨著我國支付方式改革綱領(lǐng)性文件《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》和《國家醫(yī)保局 財政部 國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》的出臺,提出“探索建立DRG付費體系為突破口,實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式”[6-7]。各地政府正在積極開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費方式改革試點,查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn),目前國內(nèi)缺少對DRGs付費改革政策進行綜合評估的監(jiān)測指標(biāo)框架研究,本研究試圖通過一定方法建立一套DRGs付費改革效果評估指標(biāo)框架,為DRGs付費改革進一步推進提供基礎(chǔ)研究。

        1 研究方法

        本研究綜合采用文獻研究法和德爾菲法制定DRGs付費改革效果評估指標(biāo)。目前國內(nèi)DRGs付費試點處于初期探索階段,可參照的政策效果評估指標(biāo)也處于探索階段,本研究在充分查閱政策效果評估相關(guān)國內(nèi)外經(jīng)典書籍和政策文件的基礎(chǔ)上,先進行了小范圍專家訪談法,形成初步的DRGs付費改革效果評估指標(biāo)框架,采用郵件和微信的形式進行問卷調(diào)查,征求DRGs付費改革相關(guān)政府官員、政策研究人員和改革試點實踐者意見,不斷修正框架內(nèi)容,最終問卷的評估框架共3個維度,19個指標(biāo)。

        本研究共完成2輪專家咨詢,為保證質(zhì)量,大部分專家均進行了電話或當(dāng)面溝通介紹研究背景。第一輪主要目的是確定評價指標(biāo)的框架和具體指標(biāo)項,第一輪德爾菲專家咨詢問卷要求被調(diào)查者根據(jù)自身專業(yè)知識、工作經(jīng)驗和DRGs付費改革政策的理解,給出對各候選指標(biāo)的評價意見和建議,可以增加指標(biāo)也可以在原基礎(chǔ)上進行刪減。打分范圍為0~9分。0表示該項指標(biāo)不應(yīng)進入評價指標(biāo)體系,分值越高代表該指標(biāo)在反映DRGs付費改革政策效果方面越重要。第二輪咨詢是進一步修正首輪結(jié)果,第二輪專家咨詢采用個性化調(diào)查問卷,每份問卷給出第一輪調(diào)查的本人評分和總體平均分值情況,要求被咨詢專家結(jié)合集體意見進行重新評價。

        運用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入與整理,SPSS 22.0進行統(tǒng)計學(xué)檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 專家咨詢基本情況

        第一輪德爾菲調(diào)查共發(fā)出19份問卷,實際收回18份,回收率94.74%。參與德爾菲咨詢的專家工作或?qū)iL主要是醫(yī)改、醫(yī)院管理、醫(yī)保管理和衛(wèi)生政策研究,工作單位包括大型三級甲等綜合醫(yī)院、大學(xué)高校、科研機構(gòu)、政府機構(gòu)等,其中包括5名臨床科室主任、2名北京市醫(yī)保中心工作人員、4名高校的教授和科研機構(gòu)研究人員,其余來自大型三級甲等醫(yī)院長期從事醫(yī)院管理、醫(yī)保管理和醫(yī)改的專家??傮w參與咨詢的專家平均年齡為41.44歲。按性別來看,男女各占50%。工作年限在20年以上的超過一半(61.11%,11/18),其中≥30年占16.67%(3/18),20~29年占44.44%(8/18),10~19年占38.89%(7/18)。副高以上職稱的占一半以上(55.56%,10/18),其中正高占27.78%(5/18),副高占27.78%(5/18),中級占44.44%(8/18)。

        2.2 指標(biāo)評價結(jié)果

        第一輪德爾菲專家咨詢結(jié)果見表1。根據(jù)第一輪專家咨詢建議,對第二輪專家咨詢問卷進行了調(diào)整:在服務(wù)效率指標(biāo)中增加DRGs評價體系中的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)兩個評價指標(biāo)項;在服務(wù)效率指標(biāo)中增加術(shù)前平均住院日評價指標(biāo)項;病組覆蓋情況中增加總DRGs組數(shù)評價指標(biāo)項;總體盈虧調(diào)整為總體盈虧比率;次均盈虧調(diào)整為盈虧病組數(shù)變化;將兩個住院檢查等待時間檢查指標(biāo)調(diào)整為流程效率指標(biāo)。

        第二輪德爾菲專家咨詢結(jié)果見表2。將兩輪評價的平均分值進行倒序排列整體分析,可見兩輪調(diào)查排在前4名不變,只是次序調(diào)整,在第二輪增加的兩個效率指標(biāo)排名靠前,說明咨詢專家認為效率重要性上具有比較好的一致性。

        通過Kendall和諧系數(shù)W檢驗,可反映不同咨詢專家對指標(biāo)評分的一致程度。表3顯示,德爾菲調(diào)查以測量維度為單位的指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明被調(diào)查者對指標(biāo)評分的意見一致性較好,結(jié)果可信。

        2.3 維度評價和指標(biāo)數(shù)量評價結(jié)果

        通過各維度指標(biāo)權(quán)重的調(diào)查,了解各維度指標(biāo)在評價DRGs付費改革政策中的重要性。在第二輪評價時給出上一輪評價的本人評價結(jié)果和總體的平均值情況,最終結(jié)果顯示,各維度基本差異較小,即各維度重要程度基本一致,質(zhì)量安全評分略高于其他維度,詳見表4。在適宜評價指標(biāo)數(shù)量評價中,同樣采取兩輪咨詢,在第二輪評價時給出上一輪評價的本人評價結(jié)果和總體情況,通過表5顯示,大部分專家認為適宜指標(biāo)數(shù)為16~20個。以上兩個評價結(jié)果皆用于指導(dǎo)下一步構(gòu)建評價指標(biāo)框架。

        3 構(gòu)建評價指標(biāo)框架

        綜合以上兩輪德爾菲專家咨詢和結(jié)果分析,結(jié)合以下篩選標(biāo)準(zhǔn):3個維度均至少有兩個評價指標(biāo);入選指標(biāo)平均均值在前列且在6分以上;平均變異系數(shù)較小,原則上在0.3以下。從而刪除了指標(biāo)內(nèi)科病組變化、外科病組情況、抗生素使用強度,考慮兩個住院檢查等待時間可用于醫(yī)院內(nèi)部管理評估用,故進行了保留。最終指標(biāo)架構(gòu)見表6。

        表1 第一輪德爾菲專家咨詢結(jié)果

        表2 第二輪德爾菲專家咨詢結(jié)果

        表3 指標(biāo)Kendall和諧系數(shù)W及檢驗結(jié)果

        表4 維度評價結(jié)果分析

        4 討論

        4.1 建立DRGs付費改革效果評估框架

        本研究通過大量DRGs付費相關(guān)文獻和政府政策的研究基礎(chǔ)上,經(jīng)過兩輪德爾菲法專家咨詢,最終確定了DRGs付費改革效果評估框架,包括3個維度,20個具體指標(biāo),同時對各維度指標(biāo)進行了歸類,形成了6個二級指標(biāo)。在病組維度既考慮了病組覆蓋情況又考慮了病組盈虧情況,服務(wù)效率維度的指標(biāo)數(shù)最多,達到了10個,占總指標(biāo)數(shù)量的一半,這也體現(xiàn)專家在效率上對于DRGs付費改革效果的重視,效率維度包含醫(yī)療角度的效率又包含了流程效率;在質(zhì)量安全維度同時關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療費用,旨在希望做到穩(wěn)定費用下的高醫(yī)療質(zhì)量。最終框架盡量做到從多個角度全方位評估改革的效果。參與咨詢的專家均是來自直接參與制定政策、研究政策、落實政策以及一線執(zhí)行政策的人員,問卷回收率達到了94.74%的高積極性,在指標(biāo)評分、指標(biāo)數(shù)量上和3個維度的重要性上意見比較一致,第二輪較第一輪更加趨同。本研究認為,該指標(biāo)框架可用于DRGs付費改革效果評估,可為DRGs付費改革的進一步推進奠定基礎(chǔ)。

        4.2 評估框架特點

        本研究最終確定3個維度20個指標(biāo)的評估框架,各指標(biāo)具備可測量、易獲得、準(zhǔn)確性和時間連續(xù)性等特點。各項指標(biāo)通過醫(yī)院HIS、PACS、病案系統(tǒng)以及DRGs結(jié)算等系統(tǒng)就可收集齊全,既可測量又易獲取,無需人工記錄,減少人為因素而造成的差錯數(shù)據(jù),都是日常發(fā)生的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)信息,具備時間上的連續(xù)性,這些特點使數(shù)據(jù)無需組織專門調(diào)查,大大降低了時間成本和經(jīng)濟成本,同時方便進行統(tǒng)計分析。該指標(biāo)框架既包含了常規(guī)醫(yī)療指標(biāo),同時結(jié)合了DRGs體系下的部分指標(biāo),最終框架對各指標(biāo)進行了指標(biāo)含義說明,保證該套指標(biāo)框架易于理解與推廣。

        4.3 評估框架意義

        隨著DRGs付費國家試點城市的公布,同時提出相關(guān)的工作要求和時間計劃,明確提出要“定期評估工作機制,做好模擬運行、實際付費等階段性評估工作,嚴(yán)格把關(guān),穩(wěn)妥推進”[7]。開展DRGs付費試點效果評估,首先要建立有效的評估框架,收集全面的數(shù)據(jù),及時科學(xué)合理地展開評估,有助于政策進一步優(yōu)化與推進。同時,一套完善的評估框架可以倒逼醫(yī)院建立監(jiān)測指標(biāo)體系,促進醫(yī)院提升精細化管理水平。我國多地區(qū)已先行開展DRGs付費改革試點,均取得一定效果,但缺乏改革的進展監(jiān)測和效果評估機制是前期各地改革方案設(shè)計的短板[8]。本研究遵循德爾菲法的研究路徑,合理選擇相關(guān)專家,通過兩輪咨詢,確定了DRGs付費改革的效果評估框架,一定程度上填補了效果評估方面的短板,為改革深入提供了方案。

        表5 適宜指標(biāo)個數(shù)結(jié)果

        表6 DRGs付費改革效果評估指標(biāo)方案

        4.4 下一步計劃

        基于建立的指標(biāo)框架,收集筆者所在醫(yī)院DRGs收付費改革模擬運行前后半年的相關(guān)數(shù)據(jù),采用一定的統(tǒng)計學(xué)方法進行比較,細化至科室,分科室進行統(tǒng)計分析,科學(xué)驗證分析改革效果,為改革進一步推進提供基礎(chǔ)研究。

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