■ 王宇軒 王曉燕 郭 蕊 董 屹 劉晨昕 郝 晉 于魯明

①首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，100069 北京市豐臺(tái)區(qū)右安門外西頭條10號(hào)

就醫(yī)感知是指患者在診斷、治療過程中對(duì)醫(yī)方的各種信息最直接接收和認(rèn)知的意識(shí)反映。與滿意度相比，感知這一概念減少了患者自身期望因素對(duì)研究的影響，能夠較客觀地反映患者所經(jīng)歷醫(yī)方服務(wù)的真實(shí)情況。部分學(xué)者指出，醫(yī)患信任的降低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)方和患方處在一種自我保護(hù)和警戒的狀態(tài)下，這種狀態(tài)的持續(xù)不僅會(huì)加劇醫(yī)患關(guān)系的緊張，更會(huì)增加許多本可以避免的醫(yī)患糾紛[1-2]。為構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型的方法，從患者就醫(yī)感知角度，探究影響醫(yī)患信任的主要因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)地理位置、?？品植?、患者密度等因素在北京市醫(yī)療資源集中的地區(qū)選取6所三甲醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)北京市6所醫(yī)院門診患者采用問卷調(diào)查的方法進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。調(diào)查的內(nèi)容主要包括患者基本信息、患者就醫(yī)感知、醫(yī)患信任等信息。為確保調(diào)查質(zhì)量，采用1名調(diào)查人員負(fù)責(zé)1名調(diào)查對(duì)象的調(diào)查模式，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放立即收回的方法，共發(fā)放問卷161份，回收161份，經(jīng)甄別篩選后，有效問卷150份。根據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，該樣本量大于100，且樣本數(shù)與觀測(cè)變量數(shù)之比在10∶1～15∶1，符合運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型的數(shù)據(jù)要求[3-4]。

1.2 研究方法

本研究所采用的調(diào)查問卷以盡量完整地包括患者在就醫(yī)過程中所有感知為原則，借鑒SERVQUAL、SERVPREF、IPSQ、WFPTS等成熟量表的主要內(nèi)容和條目，結(jié)合北京市地區(qū)就醫(yī)實(shí)際狀況，經(jīng)過多次專家咨詢和預(yù)調(diào)研形成調(diào)查問卷。問卷包括4個(gè)就醫(yī)感知維度共17個(gè)條目、1個(gè)信任測(cè)評(píng)維度共5個(gè)條目。每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert量表5級(jí)記分法，選項(xiàng)依次為非常不符合、較不符合、一般、較符合、非常符合，分別賦值1～5分。

1.3 建模方法

本研究的概念模型是基于Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型”?！敖Y(jié)構(gòu)”是指醫(yī)療服務(wù)能夠發(fā)生的基礎(chǔ)條件，“過程”要素是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行以及患者就醫(yī)中與醫(yī)方產(chǎn)生的互動(dòng)；“結(jié)果”要素包括患者的主觀評(píng)價(jià)，如信任等[5]。

在此基礎(chǔ)上根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，結(jié)合北京市大型醫(yī)院實(shí)際情況，將“結(jié)構(gòu)”要素分為“流程感知”和“環(huán)境感知”兩個(gè)維度，將“過程”要素分為“診療可靠性感知”和“溝通感知”，并根據(jù)王天夫[6]所總結(jié)的因果推斷原則來推斷“要素”與各維度的關(guān)系，并得到初始理論模型和假設(shè)（表1）。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查的患者中，有男性51人（34.00%）、女性99人（66.00%）；年齡在26～35歲的被調(diào)查者最多，有45人（30.00%），平均年齡(41.93±15.2)歲；來自北京市的患者有1 0 4人（69.33%），來自外省市的患者有46人（30.67%）；文化水平為“小學(xué)及以下”的有12人（8.00%）、“初中”的有20人（13.33%）、“高中/中?！钡挠?6人（17.33%）、“大專”的有34人（22.67%）、“本科及以上”的有58人（38.37%）。

2.2 結(jié)構(gòu)方程模型

經(jīng)過多次競(jìng)爭(zhēng)模型比較，在參考既往研究和經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上形成了最優(yōu)的結(jié)構(gòu)方程模型（圖1）。

2.3 信度檢驗(yàn)

Alpha信度系數(shù)是測(cè)量信度時(shí)最常用的指標(biāo)，該系數(shù)應(yīng)在0～1，0.8以上表示測(cè)量工具信度良好；0.7～0.8表示可以接受；小于0.7則表示有些項(xiàng)目需要拋棄。經(jīng)檢驗(yàn)本次研究中門診患者的信任量表信度系數(shù)為0.826，就醫(yī)感知量表的信度系數(shù)為0.919。

2.4 效度檢驗(yàn)

2.4.1 收斂效度。驗(yàn)證式因子分析是因子分析中對(duì)維度內(nèi)各指標(biāo)進(jìn)行修正和驗(yàn)證收斂程度的重要步驟，是構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型的基礎(chǔ)。本模型5個(gè)維度（就醫(yī)環(huán)境感知、醫(yī)患溝通感知、診療可靠性感知、就醫(yī)流程感知、醫(yī)患信任）中所有指標(biāo)的負(fù)荷量均大于0.5且顯著，所有構(gòu)面的組合信度均大于0.7，平均變異萃取量大于0.5，符合Hair等[7]及Fornell等[8]的標(biāo)準(zhǔn)（因素負(fù)荷量大于0.5，組成信度大于0.6，平均變異萃取量大于0.5，多元相關(guān)系數(shù)平方大于0.5），表示本模型的5個(gè)維度均有收斂效度（表2）。

2.4.2 區(qū)別效度。區(qū)別效度檢驗(yàn)的目的是分析不同維度之間是否存在差異。本研究采用置信區(qū)間法進(jìn)行驗(yàn)證，運(yùn)用AMOS軟件內(nèi)置的bootstrap功能進(jìn)行95%的置信水平的估計(jì)，若結(jié)果未能包含1，則拒絕原假設(shè)即構(gòu)面之間無顯著差異；若包含1則構(gòu)面之間無區(qū)別效度。經(jīng)過大量研究和推論，Hancock等[9]建議在進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，Bootstrap至少要進(jìn)行250次。本研究執(zhí)行重復(fù)抽樣1000次，在95%的置信區(qū)間下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)置信區(qū)間的估計(jì)，結(jié)果顯示所有標(biāo)準(zhǔn)化相關(guān)系數(shù)的置信區(qū)間均未包含1（表3），因此表示所有維度之間具有區(qū)別效度。

表1 初始理論模型假設(shè)

圖1 患者感知與醫(yī)患信任模型

表2 門診患者結(jié)構(gòu)方程模型信度效度檢驗(yàn)

表3 門診患者結(jié)構(gòu)方程模型維度區(qū)別效度檢驗(yàn)

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型擬合系數(shù)

本研究適配度的參考指標(biāo)按照眾多學(xué)者（Schreiber等[10]、McDonald等[11]、Boomsma等[12]、Jackson等[13]、Hoyle等[14]、Schreiber等[15]）所提出的通用標(biāo)準(zhǔn)，選取以下指標(biāo)作為檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合度的標(biāo)準(zhǔn)：χ2值、χ2與自由度比值、適配度指標(biāo)（GFI）、調(diào)整后的適配度指標(biāo)（AGFI）、平均近似誤差均方根（RMSEA）、漸增式配適指標(biāo)（IFI）、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù)（NFI）、非基準(zhǔn)配適指標(biāo)（NNFI）、標(biāo)準(zhǔn)化均方根值（SRMR）、比較擬合指數(shù)（CFI）。檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示，除GFI和NFI兩項(xiàng)指標(biāo)接近理想值外，各項(xiàng)適配度指標(biāo)均達(dá)到理想程度，可認(rèn)為擬合程度較好，不能證明所構(gòu)建的模型的期望共變矩陣與樣本數(shù)據(jù)的共變矩陣存在顯著差異，即模型可接受[16-17]。

表4 門診患者結(jié)構(gòu)方程模型適配度檢驗(yàn)

2.6 中介效果檢驗(yàn)

Sobe在1982年率先提出了Sobel test方法進(jìn)行中介變量的檢驗(yàn)，具體方法為證明中介變量與自變量和因變量之間的關(guān)系是否分別顯著，此方法在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被學(xué)者們所應(yīng)用[18-19]。但此方法本身存在一些局限性，如該方法只適用于正態(tài)性檢驗(yàn)（通常數(shù)據(jù)非標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)）。之后Hayes[20]提出運(yùn)用M-test和Bootstrapping對(duì)單中介因子模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，Mackinnon[21]提出運(yùn)用Mackinnon檢驗(yàn)的方法可對(duì)多中介因子模型進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為Z的絕對(duì)值＞1.96，置信區(qū)間不包含0則證明關(guān)系顯著。本研究運(yùn)用以上3種方法對(duì)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行分析（表5），結(jié)果顯示模型中所涉及的中介因子均成立[22]。

2.7 影響效果評(píng)估

結(jié)果顯示（表6），門診患者各就醫(yī)感知維度與醫(yī)患信任均存在正向相關(guān)性，其中“醫(yī)患溝通感知”與“診療可靠性感知”的相關(guān)程度大于“環(huán)境感知”與“流程感知”。

綜上，從門診患者問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析結(jié)果來看，本研究所采用的量表有良好的信度和效度，并適合運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行分析。同時(shí)，門診患者就醫(yī)感知與醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)方程模型相關(guān)擬合指標(biāo)符合要求，以探索式模型構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)來看，模型成立。根據(jù)休謨與密爾因果推論標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)分析結(jié)果所推導(dǎo)出的路徑及路徑系數(shù)可得出表7的結(jié)論。

表5 門診患者結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)檢驗(yàn)

表6 門診患者結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)估計(jì)

表7 結(jié)構(gòu)方程模型假設(shè)判斷結(jié)果

3 討論

3.1 影響醫(yī)患信任的主要因素

本研究發(fā)現(xiàn)，“診療可靠性感知”（患者感知醫(yī)生能夠讓其獲得滿意的診療效果、對(duì)藥品、檢查的合理必要性）和“溝通感知”（患者對(duì)醫(yī)生的移情性感知、診療信息的溝通感知）是影響醫(yī)患信任的主要因素，且“診療可靠性感知”對(duì)“醫(yī)患信任”的直接影響要大于“溝通感知”，但在計(jì)算“溝通感知”對(duì)“診療可靠性感知”的影響后，“溝通感知”對(duì)醫(yī)患信任的影響要大于“診療可靠性感知”。

通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及進(jìn)一步理論研究，初步推斷這一結(jié)果的出現(xiàn)主要是信任的本質(zhì)、門診患者特殊性所導(dǎo)致。從信任的本質(zhì)來看，信任是社會(huì)的簡(jiǎn)化機(jī)制[23]，在分工日益復(fù)雜、信息日益膨脹的當(dāng)代社會(huì)，人們需要信任來幫助其在未獲得完全信息的情況下進(jìn)行非理性決策。因此，信任實(shí)際上是一種在信息有限情況下的風(fēng)險(xiǎn)決策行為，如果施信一方獲得信息越多，那么其所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越小，更有理由和意愿去選擇相信被施信的一方。醫(yī)患信任亦是如此，在診療過程中，患者最為關(guān)心的是醫(yī)方能否滿足其對(duì)疾病診療的需求。在這一前提下，作為施信一方的患方群體會(huì)盡力尋找醫(yī)方所傳遞的疾病診療相關(guān)信息來支撐其就醫(yī)決策和信任決策。

但門診患者存在一定的特殊性，嘈雜擁擠的門診環(huán)境會(huì)給大部分患者帶來緊迫感，這使得他們很難從醫(yī)生那里獲得充分的醫(yī)療相關(guān)信息。即使患者獲得了部分醫(yī)療信息，在缺少專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的情況下也很難在短時(shí)間內(nèi)對(duì)這些信息進(jìn)行吸收和理解。于是便造成了在大多數(shù)情況下，門診患者很難從醫(yī)方所傳遞的診療信息（診療可靠性維度）中獲得足以支持其對(duì)醫(yī)生施以信任的證據(jù)或理由。相對(duì)而言，門診患者對(duì)“醫(yī)患溝通”的感知?jiǎng)t更容易對(duì)醫(yī)患信任的建立產(chǎn)生影響，主要是患者可根據(jù)個(gè)人以往的經(jīng)驗(yàn)和閱歷，更容易從醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和問診詳細(xì)程度等方面（溝通感知維度）對(duì)醫(yī)生的個(gè)人品質(zhì)、醫(yī)德及是否愿意幫助患者達(dá)到診療目標(biāo)做出判斷。這些感知和判斷不僅會(huì)直接對(duì)醫(yī)患信任造成影響，更會(huì)在首因效應(yīng)和暈輪效應(yīng)的作用下影響患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)能力的推測(cè)，進(jìn)而對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生間接影響。因此，對(duì)于門診患者而言，在計(jì)算“溝通感知”維度對(duì)“診療可靠性”維度的影響后，“溝通感知”維度是醫(yī)患信任最主要的影響因素。

綜上所述，患者的“溝通感知”和“診療可靠性感知”均是影響醫(yī)患信任的重要因素，但由于信任本質(zhì)和門診患者特殊性的原因，“醫(yī)患溝通感知”成為影響醫(yī)患信任的主要因素。

3.2 不足之處

本研究雖采用了科學(xué)的量表、國(guó)際公認(rèn)的指標(biāo)體系來嚴(yán)格確保研究的質(zhì)量，但由于從患者就醫(yī)感知角度分析醫(yī)患信任的文章較少，沒有成熟的理論模型進(jìn)行參考。雖然根據(jù)Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型”進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，但這一理論在醫(yī)患信任領(lǐng)域的研究可能存在一些尚不明確的缺陷。

3.3 展望

現(xiàn)階段研究從理論層面上探究了“患者就醫(yī)感知”對(duì)“醫(yī)患信任”的影響。希望將來能夠在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合其他學(xué)科的理論和方法，為提高北京地區(qū)大型醫(yī)院醫(yī)患信任、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供切實(shí)有效的方案。