么 爽，楊麗麗，賈燚鑫，馮小明，武啟蕓，皇甫彪，王 婧

0 引言

子癇前期為妊娠期常見并發(fā)癥，常造成不良妊娠結局，以往多采取適時終止妊娠進行處理[1-3]。但近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術的不斷進步，采取陰道分娩的子癇前期患者日益增多，對于宮頸條件成熟、胎兒較小、經藥物治療后癥狀好轉、產程已發(fā)動的子癇前期孕婦，可在嚴密監(jiān)護下行陰道分娩[4]。無保護會陰接生充分利用了產婦妊娠后期會陰體的良好彈性，通過胎頭對會陰進行擴張，可減少人為干預，減輕分娩創(chuàng)傷，在子癇前期陰道分娩孕婦中廣泛應用[5]。良好的分娩鎮(zhèn)痛是確保產婦分娩舒適度、新生兒安全出生的前提，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常用、最成熟的分娩鎮(zhèn)痛方法。右美托咪定為高選擇性α2受體激動劑，研究發(fā)現(xiàn)，其與局麻藥共用可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，同時具有清醒鎮(zhèn)靜、抑制肌顫、胎盤轉移率低等優(yōu)點，具有較大的臨床價值[6]。本研究以108例待產的子癇前期孕婦為例，探討右美托咪定用于硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合無保護會陰接生對圍產結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取唐山市婦幼保健院產科2016年9月至2018年9月收治的108例待產的子癇前期孕婦，按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，各54例。

納入標準：①符合《婦產科學(第九版)》[7]中子癇前期診斷標準：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥160 mmHg 和(或)舒張壓≥110 mmHg，蛋白尿≥0.3 g/24 h;②于本院分娩，初產婦，單胎、頭位；③具備經陰道分娩條件；④ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；⑤孕35～39周；⑥對研究知情，簽署知情同意書。

排除標準：①多胎產婦；②胎兒異常者；③對局部麻醉藥物過敏者；④伴神經、肌肉或神經學病變的產婦；⑤有先兆子癇、瘢痕子宮的產婦；⑥伴心理障礙或精神障礙者；⑦伴其他妊娠合并癥者；⑧早產產婦；⑨頭盆不稱、有椎管內麻醉禁忌證的產婦。

兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

1.2 方法 兩組產婦均術前禁食8 h，禁飲2 h，入室后面罩吸氧4 L/min，開放外周靜脈通路，靜脈輸注復方乳酸鈉林格氏液(5 ml/kg)擴容，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓和血氧飽和度。

1.2.1 無保護會陰接生 產婦宮口開全后指導其均勻用力，使每次用力時胎頭娩出1 cm左右。當胎頭拔露5 cm×4 cm左右時，指導產婦放松全身肌肉，使胎頭在宮縮間歇期緩慢娩出，待娩出胎兒雙頂徑后，保持胎頭自然仰伸，控制胎頭娩出速度，分娩全程助產士無需協(xié)助胎頭進行俯屈。娩出胎頭后由助產士雙手托住胎頭，等待至少1次自然宮縮，囑產婦配合宮縮用力，至胎肩自行內旋后，前肩娩出。宮縮時雙手托舉胎頭并輕微上抬，使胎后肩緩慢娩出。

1.2.2 硬膜外麻醉 于兩組產婦宮口開至2～3 cm時，經L3～L4間隙硬膜外間隙穿刺，達硬膜外腔后，若回抽無腦脊液與血液，則給藥物。麻醉誘導：觀察組用0.1%羅哌卡因10 ml+0.5 μg/kg右美托咪定5 ml，對照組用0.1%羅哌卡因10 ml+生理鹽水5 ml。麻醉維持：羅哌卡因50 mg+生理鹽水至50 ml配置成藥液，輸注速度5 ml/h。術中血壓低于術前基礎值30%時，靜脈予去氧腎上腺素0.05～0.10 mg；心率低于60次/min時，靜脈予阿托品0.2～0.5 mg；血氧飽和度低于90%時，面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 記錄硬膜外鎮(zhèn)痛起效后15 min、30 min、45 min的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評估疼痛，0分為無痛，10分為難忍的劇痛，VAS評分越高，疼痛越明顯。

1.3.2 圍產結局 比較兩組第一產程,第二產程,新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評分,產鉗助產率。

1.3.3 血清學檢測 分別于臨產時、分娩后1 h采集5 ml外周靜脈血，2 500 r/min離心15 min。采用硝酸還原酶法測定血清NO水平，ELISA法測定血清E與NE水平，試劑盒購自上海雙贏生物科技。

1.3.4 不良反應 記錄兩組不良反應發(fā)生情況(瘙癢、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心動過緩、尿潴留)，①低血壓：血壓低于基礎值20%以上；②心動過緩：心率<60次/min；③呼吸抑制：吸氧時血氧飽和度≤94%或呼吸頻率≤10 次/min。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 觀察組鎮(zhèn)痛后15 min、30 min、45 min的疼痛VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦疼痛VAS評分的比較(分)

2.2 產程與新生兒Apgar評分 兩組產婦第一產程、第二產程、新生兒出生1 min與5 min的Apgar評分以及產鉗助產率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 血清學指標 兩組臨產時的血清NO、E、NE比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分娩后1 h，兩組血清NO、E、NE均大幅升高(P<0.05)。觀察組分娩后1 h的血清NO、E、NE顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組孕婦產程與新生兒Apgar評分比較

表3 兩組孕婦血清NO、E、NE比較

注：與臨產時比較，*P<0.05

2.4 血清學指標 兩組均未見嚴重低血壓與呼吸抑制，不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組孕婦不良反應的比較[例(%)]

注：*表示連續(xù)校正χ2檢驗

3 討論

無保護會陰接生技術可有效減輕會陰裂傷、減少會陰側切，得到臨床認可。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合無保護會陰分娩可有效減輕分娩疼痛，緩解產婦生產時的不安和緊張，減輕心理應激，對促進子癇前期孕婦的順利分娩有重要意義[8-9]。

本研究兩組產婦均采取硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合無保護會陰接生，其中觀察組在硬膜外鎮(zhèn)痛基礎上聯(lián)合右美托咪定。結果顯示，鎮(zhèn)痛起效后的15 min、30 min、45 min，觀察組的疼痛VAS評分均低于對照組，提示右美托咪定的應用有利于進一步減輕分娩疼痛。產婦分娩過程中，宮頸與子宮下段的收縮會對形成疼痛刺激，由交感神經內感覺神經傳入，經下腹部與宮頸神經叢進入腰部交感叢，并傳至胸-腰段[10]。此外，分娩過程會伴隨會陰部位牽拉，經會陰神經將疼痛刺激傳至脊髓骶水平。右美托咪定可對藍斑核起到催眠與鎮(zhèn)靜作用，對脊髓后角也有抵抗有害性刺激的作用，并經中樞和外周途徑降低交感神經活性，以減輕疼痛帶來的刺激[11-12]。藥物濃度監(jiān)測結果顯示，右美托咪定進入體內后，穩(wěn)態(tài)分布容積約173 L，并可在10 min內起效，25 min左右達峰值，半衰期3 h左右，因此可在子癇前期孕婦的分娩全程發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[13]，這是觀察組鎮(zhèn)痛起效后15 min、30 min、45 min的疼痛VAS評分低于對照組的主要原因。也有研究表明，右美托咪定一方面可直接抑制外周神經上動作電位的發(fā)生，另一方面可與中樞神經元上的受體結合，抑制疼痛信號的傳遞，可有效增強鎮(zhèn)痛效應[14]，與本研究結論相符。

有研究認為，右美托咪定可加強子宮肌層收縮強度與頻率，加速產婦的自然分娩進程，縮小產程[15]。但本研究中，兩組的第一產程、第二產程均未見明顯差異，考慮與無保護會陰接生側重于利用會陰順展性進行分娩，減少了人為干預，使右美托咪定對產程進展的影響并未得到凸顯有關，詳細原因有待進一步探討。兩組新生兒出生后1 min與5 min的Apgar評分以及產鉗助產率均較為接近，提示右美托咪定的應用不會對新生兒造成明顯影響，原因在于右美托咪定在新生兒體內消除快，因此，新生兒出生后Apgar評分未受明顯影響。研究發(fā)現(xiàn)，疼痛刺激會導致子宮平滑肌缺血，引起血清NO、E、NE水平的異常上調，主要與疼痛引起的應激反應有關[16]。NO是一種信號分子，可傳遞神經介質與分子。目前認為，NO可作為疼痛介質提高疼痛閾值，故NO水平越高，疼痛感越強烈[17]。血清E、NE則與機體疼痛程度有關，疼痛刺激越明顯，體內兒茶酚胺、E、NE分泌的越多，越易造成血液動力學、免疫等方面的不利改變。右美托咪定還可發(fā)揮中樞性抵抗交感的作用，對產婦的鎮(zhèn)靜效果與自然睡眠類似，不僅可強化鎮(zhèn)痛作用，還可抵抗焦慮、減輕應激，因而觀察組分娩后1 h的血清NO、E、NE水平均更低。

此外，右美托咪定主要經糞便、尿液消除，且不影響產婦腎功能，不良反應輕微。也有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定不會產生呼吸抑制，對產婦腦、心和腎等器官還有一定保護作用[18]。本研究中，兩組的不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示右美托咪定用于子癇前期孕婦的安全性較高。有報道，右美托咪定的主要不良反應包括低血壓、心動過緩等[19]。本研究中，兩組上述不良反應均較少且輕微，考慮與右美托咪定是硬膜外腔給藥，藥物不會直接進入循環(huán)有關。

綜上所述，右美托咪定用于硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合無保護會陰接生可有效增強鎮(zhèn)痛效果，減輕產婦應激，且對新生兒無不利影響，不良反應少。