李 鑫，左 靜，廖麗娜，陳潞梅，郭美琦，鄔 蓉

0 引言

抗菌藥物臨床應(yīng)用極其廣泛,其不合理使用導(dǎo)致耐藥菌急劇增多，細(xì)菌感染對(duì)人類威脅加劇已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。醫(yī)院是抗菌藥物使用最多的場(chǎng)所，亦是減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。抗菌藥物使用的同時(shí)會(huì)伴隨有眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，尤其對(duì)青霉素過(guò)敏者，會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性休克而死亡[4]。因此，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用迫在眉睫。衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確指出，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對(duì)處方的合法性、規(guī)范性以及適宜性進(jìn)行審核。我院率先開(kāi)展了處方前置審核，構(gòu)建了融合我院醫(yī)療特色可自主維護(hù)的審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)(簡(jiǎn)稱“規(guī)則庫(kù)”)，該規(guī)則庫(kù)的特色功能之一就是可對(duì)藥品特定適應(yīng)證和用法用量以及特殊人群用藥等情況進(jìn)行用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置，保障患者個(gè)體化用藥[5]。本文闡述抗菌藥物的精細(xì)化用藥規(guī)則在處方前置審核中的應(yīng)用與實(shí)踐，旨在促進(jìn)抗菌藥物的安全合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)并分析我院門診2018年9月至2019年4月抗菌藥物處方合格率(合理處方數(shù)/處方總數(shù))、處方占比(抗菌藥處方數(shù)/處方總數(shù))、藥費(fèi)占比(抗菌藥藥費(fèi)/處方總藥費(fèi))以及處方前置審核不合格問(wèn)題處方占比。

1.2 抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置內(nèi)容

1.2.1 規(guī)則設(shè)置方法 審方藥師的專業(yè)水平直接影響審方規(guī)則制定的質(zhì)量，參與規(guī)則制定的審方藥師是工作3年以上具備碩士學(xué)歷、通過(guò)專業(yè)的審方技能培訓(xùn)與考核的藥師。審方藥師借助臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，歸納統(tǒng)計(jì)臨床科室在實(shí)施處方前置審核中常規(guī)使用的抗菌藥物的適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合使用等用藥信息，參照藥品說(shuō)明書(shū)、FDA批準(zhǔn)的用藥信息以及藥品用藥指南，將抗菌藥物使用情況進(jìn)行匯總，與相應(yīng)臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通。對(duì)于超出規(guī)定的用藥信息，科室堅(jiān)持使用者，需提供相應(yīng)使用申請(qǐng)，申請(qǐng)內(nèi)容有循證依據(jù)者，經(jīng)處方審核專家委員會(huì)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行審核規(guī)則的完善；無(wú)循證依據(jù)者，須經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)，維護(hù)進(jìn)規(guī)則庫(kù)。根據(jù)藥學(xué)部的規(guī)定，為保證審核規(guī)則的質(zhì)量，由指定信息藥師負(fù)責(zé)規(guī)則的設(shè)置。根據(jù)不合理處方問(wèn)題類型嚴(yán)重程度設(shè)置干預(yù)等級(jí)，包括攔截、禁忌、慎用、溫馨提醒4個(gè)等級(jí)，警示級(jí)別依次降低，其中攔截級(jí)別最高，表示醫(yī)生無(wú)法開(kāi)具處方[5]。

1.2.2 針對(duì)不同適應(yīng)證下用藥療程的精細(xì)化設(shè)置 根據(jù)《藥品管理辦法》、《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》等有關(guān)法律規(guī)范得知，抗菌藥物處方一般不得超過(guò)7 d用量，對(duì)于某些慢性疾病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由。由于我院醫(yī)生站開(kāi)具處方時(shí)無(wú)法在電子處方上注明用藥理由，用量超過(guò)7 d者，在前置審核過(guò)程中直接被系統(tǒng)彈框攔截，影響醫(yī)生正常診療。審方藥師將臨床科室超過(guò)7 d用量的抗菌藥物處方進(jìn)行匯總，與相應(yīng)科室溝通得知，多數(shù)情況確實(shí)是臨床某些疾病治療需要，須相應(yīng)延長(zhǎng)處方用量并提交相應(yīng)申請(qǐng)報(bào)告。針對(duì)此情況，需要對(duì)特定科室的特定疾病進(jìn)行處方用量的延長(zhǎng)。例如臨床使用較廣泛的大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素，消化科門診用于治療幽門螺桿菌感染，血液科門診用于治療多發(fā)性骨髓瘤，耳鼻喉科門診用于治療鼻竇炎，各科室提出患者通常服藥2周見(jiàn)效，二次復(fù)診便于觀察療效。根據(jù)科室提出的需求，在精細(xì)化設(shè)置的“前提條件”內(nèi)的“診斷”和“科室”白名單內(nèi)輸入相關(guān)匹配信息，而后在審核項(xiàng)目?jī)?nèi)的“療程”內(nèi)輸入14 d，設(shè)置提醒等級(jí)為“嚴(yán)重警示”，規(guī)則的設(shè)置可降低超療程用藥發(fā)生率。

1.2.3 針對(duì)不同適應(yīng)證下用法與用量的精細(xì)化設(shè)置 臨床疾病復(fù)雜多變，同一種藥品在治療不同的疾病時(shí)，其用法與用量相差甚遠(yuǎn)。例如臨床常規(guī)使用的藥品阿莫西林，是時(shí)間依賴型抗菌藥物，給藥原則應(yīng)按照每日劑量分次給藥，提高T>MIC%(即超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率)，使之達(dá)到滿意的殺菌效果。成人1次0.5 g，每隔6～8 h給藥1次，日劑量不超過(guò)4 g。而在與克拉霉素、質(zhì)子泵抑制劑以及含鉍的藥品聯(lián)合口服根除胃、十二指腸幽門螺桿菌時(shí)，給藥頻次為2次/d，1次1 g。借助前置審核系統(tǒng)內(nèi)精細(xì)化設(shè)置的功能，在精細(xì)化設(shè)置“前提條件”的診斷“白名單”內(nèi)輸入“幽門螺桿菌感染”，在“聯(lián)合用藥”內(nèi)輸入聯(lián)合的藥品，而后在審核項(xiàng)目?jī)?nèi)的“單次劑量”、“給藥頻次”內(nèi)輸入相應(yīng)內(nèi)容，并設(shè)置提醒等級(jí)，規(guī)則設(shè)置之后，可降低臨床診斷與用藥不服的發(fā)生率以及用法用量不適宜的發(fā)生率。

1.2.4 特殊人群用藥的精細(xì)化設(shè)置 臨床上特殊人群主要包括妊娠和哺乳期婦女、兒童、老年人以及肝腎功能不全等患者。特殊人群的生理、生化功能與一般人群相比存在著明顯差異，這些差異的存在直接影響了藥品的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)。若按照常規(guī)的給藥方案進(jìn)行藥物治療，可能會(huì)導(dǎo)致治療失敗，或超過(guò)最低中毒濃度產(chǎn)生毒性反應(yīng)，或產(chǎn)生不同于一般人群的藥物效應(yīng)和不良反應(yīng)。因此，只有根據(jù)其病理和生理學(xué)特點(diǎn)制定相應(yīng)的治療方案，臨床上才能有針對(duì)性地合理用藥，保障特殊人群患者用藥安全。例如四環(huán)素類藥物曾廣泛應(yīng)用于臨床，由于病原菌的耐藥性增高及不良反應(yīng)多見(jiàn)，臨床使用率下降，現(xiàn)皮膚科門診多用米諾環(huán)素治療中重度尋常痤瘡。米諾環(huán)素可引起牙齒永久性變色，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，并抑制骨骼發(fā)育，8歲以下兒童禁用。借助精細(xì)化設(shè)置功能，在前提條件的“性別年齡”內(nèi)輸入允許使用的最大年齡7年12月，在審核項(xiàng)目“特殊人群”內(nèi)兒童一欄設(shè)置級(jí)別最高的“攔截”，確保醫(yī)生無(wú)法對(duì)8歲以下的兒童開(kāi)具此藥，降低選藥不適宜的發(fā)生率，從源頭上保障了患者安全用藥。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)抗菌藥物處方合格率、處方占比以及藥費(fèi)占比的影響 通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物處方合格率呈上升趨勢(shì)，而抗菌藥物處方占比和藥費(fèi)占比呈下降趨勢(shì)表明抗菌藥物用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置明顯促進(jìn)了臨床科室合理用藥，加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的控制，保障患者合理用藥，降低醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 對(duì)處方前置審核中抗菌藥物問(wèn)題處方類型分布的影響 經(jīng)過(guò)對(duì)抗菌藥物規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置，各問(wèn)題類型處方占比呈下降趨勢(shì)，表明精細(xì)化設(shè)置的規(guī)則越發(fā)接近臨床用藥，降低了醫(yī)生站不必要的問(wèn)題彈框以及藥師前置審核工作量，保障了臨床診療的順利進(jìn)行。見(jiàn)表1。

表1 處方前置審核中抗菌藥物主要問(wèn)題類型處方占比(%)

3 討論

目前，盡管國(guó)家已出臺(tái)多種措施防范抗菌藥物的濫用，但我國(guó)抗菌藥物的使用現(xiàn)狀依然很嚴(yán)峻[6-7]?？咕幬锏臑E用和耐藥問(wèn)題，是嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生的難題之一，引起全球范圍內(nèi)的高度重視[8]。由于多數(shù)患者對(duì)抗菌藥物了解甚微，認(rèn)為抗菌藥物是“萬(wàn)能藥”，使用之后可“立竿見(jiàn)影”，對(duì)抗菌藥物盲目依賴，在就診期間主動(dòng)要求開(kāi)具強(qiáng)效貴重的廣譜抗菌藥物?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用是增加細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且易造成過(guò)度治療，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用[9]。

我院門診臨床科室使用頻率較大的抗菌藥物主要包括β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類以及四環(huán)素類等品種，每種藥品的說(shuō)明書(shū)均會(huì)詳細(xì)指出適應(yīng)證、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌、注意事項(xiàng)以及特殊人群用藥信息。由于抗菌藥物均有一系列的不良反應(yīng)，使用不當(dāng)易導(dǎo)致耳腎肝毒性和耐藥性的產(chǎn)生，很多兒童因使用不當(dāng)導(dǎo)致終身性耳聾。在權(quán)衡利弊的前提下，根據(jù)患者疾病類型，尤其是特殊人群，選擇合適的抗菌藥物，在保證藥效的同時(shí)對(duì)身體的傷害最小[10]。因此，借助處方前置審核系統(tǒng)精細(xì)化設(shè)置的功能，對(duì)抗菌藥物的用藥規(guī)則按照不同適應(yīng)證下的用法與用量、特定疾病的療程需要、特殊人群的用藥安全性等方面進(jìn)行設(shè)置，使用藥規(guī)則更貼近臨床用藥，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，降低前置審核中超療程用藥、臨床診斷與用藥不符以及選藥不適宜等主要問(wèn)題類型處方占比，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，降低抗菌藥物的處方占比和藥費(fèi)占比，減少藥物的浪費(fèi)，為合理用藥增添了一份保障。處方前置審核的依據(jù)是審核規(guī)則，規(guī)則設(shè)置啟用之后，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具藥品，若違背設(shè)定規(guī)則，直接在醫(yī)生站彈框提醒，提高醫(yī)生對(duì)各問(wèn)題處方的重視度，若處方問(wèn)題嚴(yán)重，直接攔截醫(yī)生無(wú)法形成處方，從源頭減少因處方不合理導(dǎo)致患者往返繁瑣流程導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，緩解醫(yī)患關(guān)系，全面保障患者用藥安全。

通過(guò)抗菌藥物的精細(xì)化設(shè)置，可有效降低處方前置審核藥師的工作量，減少醫(yī)生站不必要的問(wèn)題彈框，降低“假陽(yáng)性”問(wèn)題發(fā)生率，提高醫(yī)生對(duì)前置審核工作開(kāi)展的配合度，促進(jìn)審方工作的順利進(jìn)行。由于精細(xì)化規(guī)則設(shè)置流程繁瑣，需要后期進(jìn)行功能的改造，且目前處方前置審核系統(tǒng)未鏈接患者的生化檢查指標(biāo)和住院病歷，無(wú)法結(jié)合患者的具體疾病情況，對(duì)患者用藥做出更精確的判斷，系統(tǒng)工程師尚在開(kāi)發(fā)此功能。借助“臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)”的審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)的精細(xì)化設(shè)置功能，審方藥師已對(duì)糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、中成藥以及化療藥等藥品規(guī)則進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，在處方前置審核系統(tǒng)內(nèi)全面穩(wěn)定運(yùn)行，得到了醫(yī)生的高度認(rèn)可。期望借助精細(xì)化設(shè)置功能，保障患者合理應(yīng)用抗菌藥物，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。