穆利英，付強(qiáng)，南京，孟帥，隋濱濱，李子孝，杜麗娟，鞠奕，趙性泉，金澤寧

卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是常見的先天性心臟疾病，約25%的人群存在PFO，而其引起的反常性栓塞已經(jīng)被認(rèn)為是不明原因缺血性卒中患者主要的潛在病因，40%～50%的不明原因卒中患者合并PFO[1-4]。目前有關(guān)PFO致隱源性卒中的影像學(xué)特征仍存在爭議。了解和掌握PFO相關(guān)缺血性卒中的影像學(xué)特征，有助于識別PFO相關(guān)卒中，對疾病的診治及病理機(jī)制的研究具有重要價值。本研究旨在探討PFO相關(guān)缺血性卒中患者的臨床和神經(jīng)影像學(xué)特征，比較不同解剖特點(diǎn)的PFO所致缺血性卒中的影像學(xué)差異。

1 研究對象與方法

1．1 研究對象 本研究為單中心回顧性研究，連續(xù)入選2015年5月-2019年9月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科住院接受PFO介入封堵治療的缺血性卒中患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞20歲；②缺血性卒中且發(fā)?。?周；③經(jīng)食道超聲（transesophageal echocardiography，TEE）證實存在PFO；④TCD發(fā)泡試驗證實存在右向左分流（rightto-left shunt，RLS）；⑤無經(jīng)皮PFO封堵術(shù)禁忌證且進(jìn)行了封堵術(shù)；⑥完成頭顱MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確其他病因的缺血性卒中，如心房顫動、動脈粥樣硬化、血管炎等；②抗血小板或抗凝治療禁忌者；③全身或局部感染者；④嚴(yán)重心肌疾患或心臟瓣膜?。虎萑焉?。

1．2 分組 所有患者均經(jīng)TEE檢查確定PFO診斷及其解剖結(jié)構(gòu)。入選患者根據(jù)TCD顯示RLS分流量，分為非雨簾組和雨簾組；根據(jù)PFO直徑大小，分為PFO直徑＜2 mm組和PFO直徑≥2 mm組；根據(jù)原發(fā)隔活瓣長度，分為非長隧道組和長隧道組；根據(jù)有無心房過間隔血流，分為無過間隔血流組和有過間隔血流組。分別比較不同RLS分流量、不同PFO直徑大小、不同原發(fā)隔活瓣長度及有無心房過間隔血流患者之間頭顱MRI顯示的影像學(xué)特征（梗死的分布、部位和數(shù)量）。

1．3 數(shù)據(jù)收集 根據(jù)住院病歷資料，收集患者的年齡、性別等人口學(xué)資料；收集患者BMI、合并疾病（包括高血壓和糖尿?。⑽鼰?、既往卒中病史及反常性栓塞風(fēng)險（risk of paradoxical embolism，RoPE）評分[5]。根據(jù)TCD結(jié)果記錄患者RLS特點(diǎn)；根據(jù)TEE檢查記錄PFO解剖學(xué)特點(diǎn)。

1．3．1 反常性栓塞風(fēng)險評分 RoPE共10分：無高血壓病史（1分）、無糖尿病史（1分）、無卒中或TIA病史（1分）、無吸煙史（1分）、皮層梗死（1分）、年齡（18～29歲/5分；30～39歲/4分；40～49歲/3分；50～59歲/2分；60～69歲/1分；≥70歲/0分）。

1．3．2 TCD檢查及指標(biāo) 采用TCD檢測儀，監(jiān)測患者大腦中動脈血流信號，探頭頻率為2 MHz。將1 mL空氣與9 mL鹽水充分混合為激活鹽水，將配制好的激活鹽水經(jīng)肘靜脈快速注入。推注激活鹽水10 s內(nèi)觀察大腦中動脈微泡出現(xiàn)的時間及數(shù)量。如果靜息狀態(tài)未檢測到微泡信號，則再次注射激活鹽水5 s后囑患者完成Valsava動作并堅持10 s，觀察Valsava動作10 s內(nèi)微泡出現(xiàn)的時間及程度。大腦中動脈發(fā)現(xiàn)微泡栓子信號為試驗陽性。根據(jù)微泡栓子信號的數(shù)量將RLS分為：無分流（0個微栓子信號）；少量分流（1≤微栓子信號＜10個），中量分流（10≤微栓子信號≤25個）和大量分流（微栓子信號＞25個）。如微栓子信號＞25個且數(shù)量多不可計數(shù)，呈雨簾狀，則稱之為雨簾狀栓子信號[6]。

1．3．3 經(jīng)食道超聲檢查及指標(biāo) TEE多切面觀察房間隔及PFO的形態(tài)、結(jié)構(gòu)特征，測量PFO直徑及原發(fā)隔活瓣長度，確定有無合并房間隔瘤、歐式瓣，并除外左心耳血栓、肺動脈高壓等。原發(fā)隔活瓣長度＞8 mm定義為長隧道型PFO[5]。房間隔局限性瘤樣凸入一側(cè)心房或在兩房間擺動，膨出度＞10 mm，基底部直徑＞15 mm定義為房間隔膨出瘤[7]。如右心房內(nèi)可見異常條索狀強(qiáng)回聲帶，一端起源于下腔靜脈前壁，一端游離于右心房內(nèi)，隨心動周期在右心房飄動，呈水草征則為歐式瓣[7]。

1．3．4 顱腦核磁檢查 顱腦核磁檢查包括MRI的T1WI、T2WI、DWI、表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、FLAIR序列及MRA。依據(jù)梗死病變分布區(qū)域分為前循環(huán)、后循環(huán)、前后循環(huán)同時受累和雙側(cè)前循環(huán)受累；依據(jù)梗死部位分為皮層梗死、皮層下梗死、深部梗死和皮層、皮層下梗死+深部梗死；依據(jù)梗死病變數(shù)量分為單一梗死和多發(fā)梗死[8]。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用t檢驗。分類變量用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 基線數(shù)據(jù) 研究共納入接受PFO封堵治療的缺血性卒中患者108例，平均年齡46±11歲，BMI 24±3 kg/m2，RoPE評分6±2分，其中男性78例（72．2%），高血壓42例（38．9%），糖尿病17例（15．7%），吸煙43例（39．8%），既往卒中史19例（17．6%）。

RLS分流量：所有患者RLS分流量均為中-大量分流，其中雨簾組75例（69．4%），非雨簾組33例（30．6%）。

PFO解剖結(jié)構(gòu)：所有患者靜息狀態(tài)下PFO直徑1．5±1．1 mm，原發(fā)隔活瓣長度9．5±3．7 mm，其中合并房間隔瘤9例（8．3%），歐式瓣4例（3．7%）；長隧道組 37例（34．3%），非長隧道組71例（65．7%）；有過間隔血流組76例（70．4%），無過間隔血流組32例（29．6%）。

腦梗死分布、部位、數(shù)量：累及單側(cè)前循環(huán)29例（26．9%），后循環(huán)39例（36．1%），雙側(cè)前循環(huán)13例（12．0%），前后循環(huán)均累及27例（25．0%）；皮層梗死22例（20．4%），皮層下梗死7例（6．5%），深部梗死44例（40．7%），皮層、皮層下梗死+深部梗死35例（32．4%）；單一梗死31例（28．7%），多發(fā)梗死77例（71．3%）。

2．2 不同右向左分流量的影像特點(diǎn) 根據(jù)RLS分流量，將患者分為非雨簾組（33例）和雨簾組（75例）。兩組間患者腦梗死分布、部位和數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2．3 不同卵圓孔未閉直徑的影像學(xué)特點(diǎn) 根據(jù)PFO直徑大小，將患者分為PFO＜2 mm組（80例）和PFO≥2 mm組（28例）。兩組間患者腦梗死分布、部位和數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2．4 不同原發(fā)隔活瓣長度的影像特點(diǎn) 根據(jù)原發(fā)隔活瓣長度，將患者分為非長隧道組（71例）和長隧道組（37例）。在梗死分布方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但長隧道組梗死部位與非常隧道組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，長隧道組更多見皮層梗死和單一梗死（表3）。

2．5 有無心房過間隔血流的影像特點(diǎn) 根據(jù)有無心房過間隔血流，將患者分為無過間隔血流組（32例）和有過間隔血流組（76例）。梗死部位和數(shù)量方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在梗死分布上，無過間隔血流組中前后循環(huán)同時累及的比例更高，而有過間隔血流組后循環(huán)梗死更多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，PFO相關(guān)缺血性卒中患者影像學(xué)上梗死部位以深部梗死和多發(fā)梗死為主，累及前循環(huán)和后循環(huán)比例相近（38．9%vs36．1%）。長隧道型PFO與非長隧道型PFO相比，皮層梗死和單一梗死更多見，伴有過間隔血流的PFO多發(fā)生后循環(huán)梗死。

PFO相關(guān)缺血性卒中的發(fā)生機(jī)制是反常性栓塞，即靜脈血栓通過未閉的卵圓孔進(jìn)入動脈系統(tǒng)，引起腦栓塞[9]。通常，在影像學(xué)上可表現(xiàn)為前后循環(huán)或雙側(cè)多發(fā)梗死，并且梗死灶新舊不一，但不同的影像學(xué)研究的結(jié)論不完全一致。

既往研究顯示，PFO相關(guān)缺血性卒中患者影像上通常表現(xiàn)為單一皮質(zhì)病變或在椎基底動脈發(fā)生多發(fā)小的梗死灶，責(zé)任血管多累及后循環(huán)[10-14]。研究者認(rèn)為PFO相關(guān)卒中多分布于后循環(huán)的可能機(jī)制為：Valsalva動作導(dǎo)致右心壓力增高，卵圓孔開放，后循環(huán)血管分布有相對更少的腎上腺素能神經(jīng)，故后循環(huán)所受腎上腺素能的調(diào)控程度較輕，對刺激的敏感性較差，后循環(huán)的血流量相對增加，且核素顯像技術(shù)也表明，在Valsalva動作誘發(fā)下，后循環(huán)血流速度及血流量均顯著高于前循環(huán)，因此，通過PFO的栓子進(jìn)入后循環(huán)的機(jī)會更大[15-16]。然而，有研究認(rèn)為，無癥狀的皮層附近的梗死與RLS有關(guān)，并且在伴有RLS的隱源性TIA患者，皮層梗死更多見于前循環(huán)，特別是左頸動脈系統(tǒng)，可能與左頸總動脈直接起源于主動脈弓，頸內(nèi)動脈走形相對垂直，大腦中動脈為其自然延伸，使栓子更容易進(jìn)入頸動脈系統(tǒng)有關(guān)[17]。此外，前循環(huán)中頸內(nèi)動脈口徑大，且距離心臟相對較近，這可能為栓子進(jìn)入頸內(nèi)動脈系統(tǒng)提供了便利條件。還有研究顯示，PFO引起的卒中累及前循環(huán)與后循環(huán)的比例并無明顯差異[18]。從本研究的結(jié)果看來，PFO相關(guān)缺血性卒中累及前循環(huán)略高于后循環(huán)，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同右向左分流量的影像特點(diǎn)

表2 不同卵圓孔未閉直徑的影像特點(diǎn)

表3 不同原發(fā)隔活瓣長度的影像特點(diǎn)

關(guān)于PFO的解剖結(jié)構(gòu)與梗死影像特點(diǎn)的關(guān)系，有研究顯示PFO直徑大小、RLS分流量可能是隱源性卒中的危險因素[19-20]，但也有研究并未發(fā)現(xiàn)二者的相關(guān)性[21]。本研究結(jié)果顯示PFO直徑大小、RLS程度并不影響梗死灶的分布、梗死特點(diǎn)以及梗死范圍。推測可能的原因是，反常性栓塞的梗死灶除了與PFO大小有關(guān)外，與PFO的形態(tài)、功能及靜脈系統(tǒng)血栓的發(fā)生率等因素關(guān)系更為密切[22]。本研究中，同時伴有過間隔血流的PFO發(fā)生后循環(huán)梗死的比率更高，這符合Valsalva動作后后循環(huán)血流增加的機(jī)制。另外，長隧道型PFO多引起皮層梗死和單一梗死，可能與長隧道限定微栓子的體積和數(shù)量有關(guān)，從而使微栓子多流向皮質(zhì)動脈，導(dǎo)致皮質(zhì)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下交界區(qū)梗死。同時，這兩個結(jié)果也證實了PFO的形態(tài)和功能可能對梗死灶的影像特點(diǎn)產(chǎn)生一定的影響。

本研究存在一定的局限性，因為本研究為小樣本、單中心、回顧性研究，以及并未設(shè)立非PFO所致缺血性卒中對照組。因此，未來需要進(jìn)行多中心、更大樣本量的臨床研究。

【點(diǎn)睛】在本組PFO相關(guān)缺血性卒中患者中，PFO所致缺血性卒中累及前后循環(huán)的概率相似，RLS程度和PFO大小與缺血性卒中病灶的分布、部位和數(shù)量無關(guān)，但是PFO是否為長隧道型、是否有過間隔血流會影響缺血性卒中病灶的分布。