劉偉，馮浩，劉磊，馮研，史冬梅，于逢春

卒中是中國位列第一的致殘和致死性疾病[1-2]。11．9%～18．6%的缺血性卒中患者會發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）[3]。END可以明顯增加患者致殘和死亡風險[4-5]，所以早期識別非常重要。既往研究報道，氧化應(yīng)激及內(nèi)皮功能障礙可能參與卒中后END的發(fā)生[6]。而葉酸作為B族維生素家族的成員之一，具有改善內(nèi)皮功能和抗氧化應(yīng)激的作用，血清葉酸水平不僅與卒中風險相關(guān)[7-9]，也可能參與卒中后END的發(fā)生。本研究的目的在于探討血清葉酸水平是否能夠獨立預測缺血性卒中患者發(fā)生END的風險。

1 研究對象與方法

1．1 研究對象 2018年1月1日-9月30日于北京市海淀醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性卒中患者。

入組標準：①年齡≥40歲；②MRI證實為急性缺血性卒中患者[10]；③發(fā)病至入組時間≤48 h；④簽署知情同意書。

排除標準：①無癥狀及體征的靜止性腦梗死患者；②合并心臟、肺臟、肝臟以及腎臟等重要臟器功能衰竭者；③入組前曾接受補充葉酸治療者；④入組前mRS評分≥3分者；⑤合并腫瘤，且預期生存時間＜6個月者；⑥不能配合接受血清葉酸檢驗及顱腦MRI檢查的患者。

1．2 方法

1．2．1 基線數(shù)據(jù)收集 收集患者的人口學和臨床特征等基線信息，包括年齡、性別、飲酒[11]、吸煙[12]、高血壓[13]、糖尿病[14]、心房顫動、心肌梗死、入院時NIHSS評分、TOAST分型、入院7 d以內(nèi)發(fā)生的合并癥（包括：泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血、深靜脈血栓、腦梗死后出血轉(zhuǎn)化及急性冠脈綜合征等）以及住院期間抗栓、調(diào)脂、降壓、降糖治療等。所有的患者完善基線顱腦MRI檢查。入院第2天完善實驗室檢查，包括總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清肌酐和血清同型半胱氨酸。

1．2．2 早期神經(jīng)功能惡化定義及分組 患者入院后每日由2名接受過培訓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行NIHSS評分評定，如果結(jié)果不一致采用協(xié)商的方法處理。END定義為入院7 d內(nèi)NIHSS總分較基線增加≥2分，或者NIHSS運動評分選項較基線增加≥1分。根據(jù)是否在入院7 d內(nèi)發(fā)生END，將患者分為END組和非END組。

1．2．3 血清葉酸測定 患者入院后次日抽取肘靜脈空腹血5 mL，應(yīng)用貝克曼DX800全自動化學發(fā)光分析儀和購自美國Beckman Coulter公司的葉酸測定試劑盒，采用化學發(fā)光法[15]，檢測血清葉酸水平。

1．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23．0軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料符合正態(tài)分布的以表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表達。正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以單因素分析P＜0．2的指標作為自變量，以是否為END作為因變量，進行Binary Logistic回歸分析。統(tǒng)計學顯著性水平定為雙側(cè)檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共納入304例患者，男性209例（68．8%），平均年齡67．2±13．9歲，入院NIHSS評分為4．0（2．0～7．0）分，血清葉酸水平為15．4（11．3～21．9）nmol/L。其中END組患者42例（13．8%），非END組患者262例（86．2%）。

2．1 基線資料比較 與非END組相比，END組患者具有更高的年齡、糖尿病史和基線NIHSS評分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；END組患者具有更低的基線葉酸水平，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0．030）（表1）。

2．2 早期神經(jīng)功能惡化獨立影響因素分析 對單因素分析中P＜0．2的變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（每增長1歲：OR1．033，95%CI1．001～1．066，P=0．041）和糖尿病史（OR2．724，95%CI1．339～5．539，P=0．006）是END的獨立危險因素；基線較高的血清葉酸水平（OR0．463，95%CI0．225～0．952，P=0．036）是END的獨立保護因素（表2）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者入院7 d內(nèi)END的發(fā)生率為13．8%，與既往報道相符[3]。年齡和糖尿病史是預測缺血性卒中END的獨立危險因素，與既往研究結(jié)果一致[16-17]。但是，關(guān)于基線葉酸水平與缺血性卒中END的關(guān)系鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，缺血性卒中的基線血清葉酸水平可獨立于傳統(tǒng)危險因素之外預測患者END的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，缺血性卒中患者隨著血清葉酸水平升高，發(fā)生END的風險下降。卒中復發(fā)是導致END的重要原因之一[18]，維生素預防卒中干預（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，補充葉酸可以降低卒中后老年人卒中復發(fā)、心肌梗死和死亡[19]，與本研究的結(jié)果基本一致。心臟事件預防評價研究（Heart Outcomes Prevention Evaluation 2，HOPE-2）的亞組分析和一項納入了13項隨機對照臨床研究共65 812例患者的薈萃分析也顯示，補充葉酸可以降低卒中風險[20-21]。既往開展的維生素預防卒中（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）研究并沒有發(fā)現(xiàn)補充葉酸可以降低卒中復發(fā)風險，原因可能與美國和加拿大均施行谷物強化補充葉酸政策，導致人群基線葉酸水平普遍升高，額外補充葉酸無法使患者更多獲益有關(guān)[22]。

有研究顯示，缺血性卒中END的發(fā)生與內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[23]。造成內(nèi)皮細胞功能障礙的原因主要包括一氧化氮生成障礙和活性氧的氧化活性增加等[23]。而充足的葉酸可能會通過改善上述兩種情況，降低END風險，可能的機制如下：①葉酸可以通過下調(diào)血管過氧化物酶-1的活性，防止氧化應(yīng)激誘導細胞凋亡，通過抑制活性氧的水平[24]，改善血管內(nèi)皮功能；②葉酸在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，促進內(nèi)皮型一氧化氮合酶復偶聯(lián)，從而提高血管壁中一氧化氮水平，改善內(nèi)皮功能[25-26]。本研究沒有發(fā)現(xiàn)血清同型半胱氨酸與END相關(guān)，這與基礎(chǔ)研究的結(jié)果——葉酸改善內(nèi)皮功能主要通過一氧化氮途徑發(fā)揮作用，而不依賴于同型半胱氨酸途徑是相吻合的[26]。

表2 缺血性卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素分析

本研究也有一些局限性：第一，本研究是單中心研究，可能存在病例選擇上的偏倚，以至于研究對象不具有廣泛的代表性，研究結(jié)果還需要進行大樣本、多中心的前瞻性臨床研究來驗證；第二，入組的是發(fā)病48 h內(nèi)的患者，因為發(fā)病到入組的時間間隔不一，有的患者可能在入組之前就已經(jīng)發(fā)生了END，所以并沒有被納入到END組；第三，由于血清葉酸的水平是動態(tài)變化的，單一時間點的檢測可能不能準確

、全面地反映患者體內(nèi)葉酸的真實狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中患者的基線血清葉酸水平較高是END的獨立保護因素，有助于為臨床醫(yī)師探索新的急性缺血性卒中治療策略提供一定的參考依據(jù)。

【點睛】缺血性卒中患者的基線血清葉酸水平較高是早期神經(jīng)功能惡化的獨立保護因素，可為臨床探索新的急性缺血性卒中治療策略提供一定的參考依據(jù)。