常青，宋立剛，劉愛(ài)華，周保元，張寶瑞，張義森，葛慧劍，高峰，莫大鵬，馬寧，繆中榮

自2019年12月以來(lái)，湖北省武漢市等多地發(fā)生新型冠狀病毒（coronavirus disease-19，COVID-19）肺炎疫情，多地啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)。而急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）作為腦血管疾病的常見(jiàn)急癥，治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。對(duì)時(shí)間窗內(nèi)嚴(yán)格篩選適合的患者，積極行血管內(nèi)取栓等治療，可以最大限度地使患者獲益。在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，神經(jīng)介入醫(yī)務(wù)人員需要面對(duì)防控COVID-19感染和AIS急診救治的雙重壓力，一方面要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告COVID-19病例和聚集性疫情，開展疫情處置和防控工作，另一方面又要在有限的時(shí)間窗內(nèi)開展積極有效的救治。

本研究總結(jié)COVID-19肺炎疫情期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓治療的AIS病例資料，并納入2019年同期取栓病例進(jìn)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年1月20日-3月20日疫情期間，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心進(jìn)行急診取栓治療的全部AIS病例資料，包括患者的一般資料、NIHSS評(píng)分、ASPECTS評(píng)分（DWI）、病變部位、手術(shù)策略、恢復(fù)情況，以及COVID-19篩查、預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與流程。納入2019年1月20日-3月20日同期的全部取栓患者資料進(jìn)行病例對(duì)照研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中，發(fā)?。? h，卒中前mRS評(píng)分0～1分；②缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1、M2段、大腦前動(dòng)脈A1段或椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評(píng)分≥6分；⑤ASPECTS評(píng)分≥6分?；虬l(fā)病6～24 h，但符合取栓標(biāo)準(zhǔn)者。綜合參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》[1]及《2019年美國(guó)卒中學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)急性缺血性卒中患者早期管理指南》[2]，在靜脈溶栓時(shí)間窗（發(fā)病＜4．5 h）的患者給予阿替普酶靜脈溶栓。

1．2 新型冠狀病毒篩查及防控措施 急診COVID-19篩查項(xiàng)目包括流行病學(xué)史（4條：高危地區(qū)停留史，高危人群接觸史，確診病例接觸史，聚集性發(fā)?。?、臨床表現(xiàn)（3條：發(fā)熱及呼吸道癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)，血常規(guī)變化）和咽拭子核酸檢測(cè)[3]。參照《神經(jīng)介入專業(yè)防控新型冠狀病毒感染專家共識(shí)（第一版）》[4]，將患者分為3類：①普通患者：部CT、血常規(guī)均無(wú)異常；②可疑患者：肺部CT或血常規(guī)中有一項(xiàng)符合COVID-19感染表現(xiàn)；③疑似或確診患者：符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》方案中疑似或確診標(biāo)準(zhǔn)的患者[5]。

醫(yī)護(hù)防護(hù)：對(duì)所有患者的診治流程，相關(guān)醫(yī)療器械、物品、物體表面、地面和空氣等的清潔與消毒，均嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見(jiàn)醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[6]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》[7]的要求執(zhí)行。全程一般防護(hù)：穿工作服，戴工作帽，戴醫(yī)用外科口罩，手衛(wèi)生。進(jìn)入急診科時(shí)加護(hù)目鏡、一次性乳膠手套。介入手術(shù)中加護(hù)目鏡、手術(shù)服、一次性乳膠手套。

導(dǎo)管室內(nèi)安排及麻醉：對(duì)AIS急診手術(shù)患者走綠色通道，使用急診專用導(dǎo)管室。在導(dǎo)管室的操作中采用分區(qū)域防護(hù)，限制區(qū)域內(nèi)外人員流動(dòng)，減少室外人員進(jìn)入?；颊叽┐麽t(yī)用帽、醫(yī)用口罩、鞋套經(jīng)推床進(jìn)出導(dǎo)管室。篩查結(jié)果正常的患者，根據(jù)病情需要采用局部麻醉、鎮(zhèn)靜或氣管內(nèi)插管全身麻醉。在插管前摘掉患者口罩，麻醉結(jié)束拔管后及時(shí)給患者戴上口罩。

1．3 手術(shù)方法 患者仰臥位，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入8F動(dòng)脈鞘，8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段（前循環(huán)）或患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈（后循環(huán)）。分為抽吸取栓、支架取栓兩種主要方式。①抽吸取栓：采用微導(dǎo)絲微導(dǎo)管帶領(lǐng)中間導(dǎo)管（ACE或Navien）到達(dá)血栓近端，撤出微導(dǎo)管微導(dǎo)絲。邊抽吸邊進(jìn)入血栓，然后緩慢邊抽吸邊回撤中間導(dǎo)管到體外。抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管后，造影確認(rèn)。如果再通不理想，可以再次抽吸，或改用支架取栓。②支架取栓：中間導(dǎo)管Navien置于病變近端；以微導(dǎo)絲配合相應(yīng)微導(dǎo)管通過(guò)閉塞段血管，撤出微導(dǎo)絲后行微導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管位于病變遠(yuǎn)端血管腔后，經(jīng)微導(dǎo)管釋放取栓支架（Solitaire AB，Catfish，Trevor等）靜置5 min。邊負(fù)壓抽吸，邊回撤支架，抽吸中間導(dǎo)管及導(dǎo)引導(dǎo)管后造影確認(rèn)。③結(jié)束手術(shù)：至血流恢復(fù)至mTICI分級(jí)2b/3級(jí)視為再通，或取栓次數(shù)超過(guò)4～6次時(shí)結(jié)束手術(shù)。允許采用支架取栓、抽吸取栓、動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)等作為補(bǔ)救措施。圖1為1例患者取栓過(guò)程中的影像學(xué)結(jié)果。

1．4 術(shù)后管理及評(píng)估 避免集體查房，主要負(fù)責(zé)醫(yī)師查看處理患者，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。完全杜絕家屬探視，通過(guò)電話或微信與家屬交流病情。臨床效果及隨訪評(píng)價(jià)使用mRS進(jìn)行評(píng)估。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量均數(shù)符合正態(tài)分布的，以表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。分類變量組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料 共納入33例大血管閉塞致AIS進(jìn)行急診取栓治療的患者，其中2020年18例，2019年15例。2020年疫情期間，患者發(fā)病到入院就診的時(shí)間、入院到手術(shù)開始時(shí)間更長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ASPECTS評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈串聯(lián)病變急性閉塞急診取栓

2．2 麻醉手術(shù)策略及結(jié)果 2020年疫情期間，取栓手術(shù)更少采用全身麻醉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更傾向采取直接導(dǎo)管抽吸取栓，有稍低的血管再通率（mTICI≥2b級(jí)），但上述差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2020年疫情期間患者出院時(shí)死亡率（mRS=6分）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2．3 篩查結(jié)果及流程對(duì)比 患者100%完成入院篩查。患者中無(wú)COVID-19可疑病例，無(wú)疑似或確診病例。患者均無(wú)流行病學(xué)史，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽?；颊咝夭緾T未見(jiàn)異常者10例，一般肺炎8例。肺部炎癥表現(xiàn)為單肺感染、雙肺炎癥或間質(zhì)性改變，均不符合COVID-19典型影像學(xué)表現(xiàn)。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常3例、升高15例，CRP正常5例、升高13例?；颊呷客瓿蒀OVID-19核酸檢測(cè)，但是手術(shù)流程并不依賴核酸檢測(cè)結(jié)果。另外，所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員無(wú)新發(fā)COVID-19疑似病例或確診病例。

2019年同期的急診取栓患者，沒(méi)有特別關(guān)注術(shù)前發(fā)熱和呼吸道癥狀，也沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行術(shù)前胸部CT檢查或核酸檢測(cè)（表3）。

3 討論

COVID-19疫情發(fā)生以來(lái)，一方面在急診就診的患者增多，預(yù)防患者在急診出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染是疫情防控工作的重點(diǎn)之一；另一方面，急診各科室的各種危急重癥患者又需要得到及時(shí)有效的救治，這也是神經(jīng)介入科所要處理的問(wèn)題。

急診篩查有幾個(gè)因素需要考慮：①因?yàn)樯鐣?huì)上不乏因患者或家屬刻意隱瞞流行病學(xué)史而導(dǎo)致某些醫(yī)院或科室整體停診或院內(nèi)爆發(fā)的案例，所以要尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及家屬的流行病學(xué)史的詢問(wèn)；②患者或家屬可能有不自知的流行病學(xué)史，如潛伏期患者接觸史、空氣飛沫、氣溶膠等途徑的間接接觸史；③輕型患者，臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)，但是已具備傳染性；④鐘南山院士團(tuán)隊(duì)總結(jié)了全國(guó)30個(gè)省級(jí)行政區(qū)、552家醫(yī)院收治的1099例COVID-19患者資料，無(wú)發(fā)熱癥狀者收治時(shí)為56．2%、住院后為11．3%，無(wú)咳嗽癥狀者為32．2%，無(wú)影像學(xué)異常非重癥患者為17．9%（157/877）、重癥患者為2．9%（5/173）[8]；⑤核酸檢測(cè)只有30%～50%的陽(yáng)性率，受患者病情病程、樣本采集送檢、檢測(cè)試劑及方法的不同，目前核酸檢測(cè)的假陰性率較高；⑥急門診的醫(yī)務(wù)人員防護(hù)一般是一級(jí)防護(hù)或二級(jí)防護(hù)，很難做到三級(jí)防護(hù)（醫(yī)用防護(hù)服被嚴(yán)格分級(jí)分區(qū)使用），而且“受保護(hù)的暴露”也不能完全阻擋傳播途徑。這些因素決定了即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩查，不存在“已排除COVID-19感染的患者”，也不存在將急診科傳播風(fēng)險(xiǎn)降為零的可能方式。

表1 兩組取栓患者基線資料

表2 麻醉、手術(shù)策略及手術(shù)結(jié)果比較

表3 篩查結(jié)果對(duì)比

疫情可能增加了患者院前診治的時(shí)間。AIS約占全部卒中的80%，具有高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶?；诙囗?xiàng)大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果，血管內(nèi)機(jī)械取栓作為大血管閉塞致AIS的首選治療方法，已被多個(gè)國(guó)家的卒中治療指南以高級(jí)別證據(jù)強(qiáng)烈推薦[1-2]。雖然血管再通時(shí)間窗已由6 h延長(zhǎng)到基于影像學(xué)評(píng)估的24 h，但時(shí)間依然是血管再通的最關(guān)鍵因素之一。疫情一定程度上增加了患者從發(fā)病到就診時(shí)間。2020年疫情期間和2019年同期相比，患者發(fā)病到入院就診的時(shí)間更長(zhǎng)，考慮可能和家屬疫情期間的外出就診顧慮、人員出行限制有關(guān)。

疫情可能增加了患者院內(nèi)救治時(shí)間。天壇醫(yī)院采用呼吸科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入中心、影像科等多學(xué)科協(xié)作模式，在嚴(yán)格篩查盡可能降低傳播風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)過(guò)篩選的AIS患者實(shí)施血管內(nèi)再通治療。本組2020年疫情期間患者入院到手術(shù)開始平均時(shí)間稍長(zhǎng)于2019年同期情況。參照《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》[1]中的推薦意見(jiàn)：進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間＜90 min，到院至血管再通的時(shí)間＜120 min（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)），本組中的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和流程控制仍有改進(jìn)的空間?？紤]以下因素：①雖然多學(xué)科協(xié)作是并聯(lián)模式，而非串聯(lián)模式，但新冠肺炎排查以及醫(yī)護(hù)防護(hù)的整體流程上還是需要時(shí)間，取栓前準(zhǔn)備時(shí)間仍有一定影響；②術(shù)前檢查時(shí)間較長(zhǎng)（頭顱MRI、胸部CT等）；③導(dǎo)管室消毒、麻醉術(shù)前準(zhǔn)備程序等增加；④患者及家屬的因素。

疫情傳播的因素包括接觸強(qiáng)度和接觸時(shí)間。接觸時(shí)間包括了和潛在傳染源的直接接觸時(shí)間、環(huán)境共處的時(shí)間等。所以天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心對(duì)急診取栓有以下考慮：①可以根據(jù)情況采用直接抽吸取栓方式進(jìn)行快速開通閉塞血管。美國(guó)卒中學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南2019給出Ⅰ級(jí)推薦：對(duì)適合的患者進(jìn)行直接抽吸取栓效果不劣于支架取栓[2]。本組2020年疫情期間接受直接抽吸的患者有5例（27．8%），同期2019年有2例（13．3%）。一項(xiàng)抽吸取栓作為首選血管再通治療對(duì)比支架取栓研究結(jié)果表明：患者90 d功能預(yù)后不劣于支架取栓，但從股動(dòng)脈穿刺到血管再通時(shí)間更短（25 minvs35 min，P=0．03）[9]。②不過(guò)分追求影像學(xué)完美。在實(shí)現(xiàn)血流再通基礎(chǔ)上，即使mTICI分級(jí)2b級(jí)也被作為可以接受的結(jié)果。本組2020年疫情期間最終血流為mTICI分級(jí)2b級(jí)的患者有2例（11．1%），同期2019年有4例（26．7%）。血管內(nèi)再通治療試驗(yàn)都是以mTICI分級(jí)2b/3級(jí)作為血管再通的指標(biāo)，美國(guó)卒中學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南2019中推薦意見(jiàn)：3級(jí)血流比2b級(jí)是否有更多獲益還需要更多研究[2]。所以本研究中所采取的血管再通標(biāo)準(zhǔn)是合理的。

本組2020年疫情期間取栓手術(shù)更少采用全身麻醉（55．6%vs100．0%，P=0．003），對(duì)于較安靜的基本能夠配合手術(shù)過(guò)程、氣道風(fēng)險(xiǎn)不大的患者，優(yōu)先選擇局部麻醉，必要時(shí)配合鎮(zhèn)靜，可以縮短麻醉及手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)潛在傳染源的接觸強(qiáng)度、接觸時(shí)間和氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于煩躁不安、氣道風(fēng)險(xiǎn)大的患者，優(yōu)先選擇全身麻醉。并且配合麻醉醫(yī)師做好防護(hù)工作。雖然新近一篇Meta分析得出謹(jǐn)慎的結(jié)果：全身麻醉取栓的3個(gè)月殘疾率更低[10]，但是更多的研究有著不同或相反的結(jié)論。美國(guó)卒中學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南2019推薦意見(jiàn)：根據(jù)情況選擇合適的任一麻醉方式都是合理的。本研究在疫情下的取栓麻醉方式考慮是合理的。

COVID-19患者可能出現(xiàn)和AIS類似的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影響病情篩選和判斷。一項(xiàng)對(duì)華中科技大學(xué)三家指定醫(yī)院收治的214例實(shí)驗(yàn)室確診的COVID-19患者的回顧性研究中，78例（36．4%）患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：包括頭暈36例（16．8%），頭痛28例（13．1%），味覺(jué)減退12例（5．6%）和嗅覺(jué)減退11例（5．1%）；并且有5例患者發(fā)生卒中，其中4例缺血性卒中，1例出血性卒中[11]。這提醒在急診科診治卒中患者時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該想到這些神經(jīng)癥狀也可能是COVID-19感染的信號(hào)之一。本組病例中，根據(jù)典型的頭顱MRI、MRA等顯示的AIS及責(zé)任血管，可以判斷卒中的發(fā)生，輔助排除COVID-19感染的可能。

本研究中具有一定局限性。本研究是短期的單中心小樣本回顧性病例對(duì)照研究，以經(jīng)驗(yàn)描述為主，只能表述為一個(gè)傾向性的參考，難以詳細(xì)定量分析COVID-19疫情對(duì)急診取栓的技術(shù)、長(zhǎng)期預(yù)后等的影響。

【點(diǎn)睛】新型冠狀病毒肺炎疫情時(shí)期，入院到手術(shù)開始時(shí)間受到了疫情篩查的影響而有所延長(zhǎng)，取栓策略傾向于采取局部麻醉、抽吸取栓策略。