溫道清

（連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港）

0 引言

盆腔器官脫垂是由于盆底支持組織退化、創(chuàng)傷、先天發(fā)育不良或某些疾病等病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，進(jìn)而使盆腔臟器移位，連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。本研究回顧性分析18 例傳統(tǒng)陰式手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年4 月至2019 年11 月于本院行陰式手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂的患者18 例，脫垂分度按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q）評(píng)分法[1]。選擇病例共有18 例，均為Ⅱ度及以上中盆腔臟器脫垂，同時(shí)合并陰道前壁、后壁Ⅱ度及以上，有明顯脫垂癥狀的患者?；颊吣挲g（57.39±6.08）歲，合并高血壓3 例、糖尿病2 例、輕度壓力性尿失禁3 例，其中混合性尿失禁1 例。15 例行陰式子宮切除+陰道前、后壁修補(bǔ)+會(huì)陰體修補(bǔ)+腹腔鏡下陰道骶前固定術(shù)，3 例子宮切除術(shù)后患者行陰式陰道前、后壁修補(bǔ)+會(huì)陰體修補(bǔ)+腹腔鏡下陰道骶前固定術(shù)。3例尿失禁患者同時(shí)行尿道后壁折疊縫合（Kelly），絕經(jīng)后患者根據(jù)患者要求處理雙側(cè)附件。

1.2 選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①適應(yīng)證：中盆腔器官脫垂患者，術(shù)前POP-Q分度為Ⅱ～Ⅳ度，合并前、后盆腔器官脫垂Ⅱ～Ⅳ度患者，要求手術(shù)治療。②方案知情選擇?；颊吡私飧鞣N相關(guān)手術(shù)方案，同意此種術(shù)式，并簽署手術(shù)同意書(shū)。③有性生活要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有陰式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查；?？茩z查陰道分泌物、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查；排尿日記及盆底超聲檢查。內(nèi)科疾病治療平穩(wěn)患者，術(shù)前陰道準(zhǔn)備3 d。陰道粘膜萎縮嚴(yán)重患者術(shù)前陰道局部應(yīng)用雌激素。

1.3.2 手術(shù)經(jīng)過(guò)

患者取膀胱截石位，先行陰式全子宮切除+陰道前壁修補(bǔ)，將裁剪好的15 cm×10 cm 強(qiáng)生網(wǎng)片呈Y 型，以（4 號(hào)絲線）分別縫合固定在陰道前后壁上1/3，經(jīng)陰道將網(wǎng)片另一端送入腹腔內(nèi)，可吸收線縫合陰道頂端切口，再行陰道后壁修補(bǔ)+會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，改小截石位，置入腹腔鏡處理雙側(cè)附件，于右側(cè)輸尿管、右側(cè)骶韌帶內(nèi)側(cè)及結(jié)腸間打開(kāi)后腹膜，暴露骶骨岬及骶前血管，將網(wǎng)片另一端以7 號(hào)絲線縫線固定于骶岬前無(wú)血管區(qū)前縱韌帶處。使得陰道頂端距處女膜6～8 cm，網(wǎng)片無(wú)張力縫合。縫合后腹膜包埋網(wǎng)片。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后抗生素預(yù)防感染治療48 h，術(shù)后72 h 拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第1 天起應(yīng)用低分子肝素鈣，共3 d。術(shù)后1、3、6 個(gè)月及每年隨訪。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免腹壓增加的活動(dòng)，如提重物、長(zhǎng)期咳嗽、便秘等。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后隨訪，如排尿異常、網(wǎng)片暴露、血栓性疾病、疼痛等。術(shù)后3 個(gè)月脫垂器官POP-Q 分期≥Ⅱ期為手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel、SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

18 例患者中，手術(shù)時(shí)間（140.00±41.21）min，出血量（71.11±34.96）mL，術(shù)后住院時(shí)間為（7.944±3.811）d。術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月各解剖位點(diǎn)位置比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無(wú)手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)，見(jiàn)表1

表1 手術(shù)前后POP-Q 評(píng)分比較cm）

表1 手術(shù)前后POP-Q 評(píng)分比較cm）

項(xiàng)目 Aa Ba C D Ap Bp術(shù)前 2.25±1.62 3.56±2.12 2.57±3.62 2.56±1.62 1.30±0.20 2.30±1.20術(shù)后 -2.46±0.32 -2.77±0.22 - -7.12±1.11 -2.76±0.22-2.56±0.32 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

18 例患者均無(wú)膀胱及腸管等損傷、無(wú)局部血腫、無(wú)大出血、無(wú)尿潴留等。有1 例患者術(shù)后9 d 出現(xiàn)輕度腦梗塞癥狀，治療1 周好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪

18 例患者術(shù)后3 個(gè)月至3 年隨訪，未發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)網(wǎng)片暴露，1 例患者自覺(jué)左下腹不適，能耐受。術(shù)前輕度尿失禁患者術(shù)后好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)尿失禁，無(wú)手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)病例?；謴?fù)性生活患者18 例，患者無(wú)局部疼痛感，因脫垂不適感好轉(zhuǎn)。

3 討論

盆腔器官脫垂是陰道和子宮的一個(gè)或多個(gè)部位的下降：陰道前壁、陰道后壁、子宮（宮頸）或陰道頂端（子宮切除術(shù)后陰道穹?。2]。陰道子宮切除術(shù)和陰道頂端懸吊術(shù)結(jié)合陰道前壁和后壁脫垂修補(bǔ)術(shù)是治療大多數(shù)子宮陰道和陰道前壁和后壁脫垂的有效方法。許多陰道前壁脫垂的婦女同時(shí)也有頂端脫垂，在修復(fù)陰道前壁脫垂的同時(shí)對(duì)陰道頂點(diǎn)進(jìn)行再支持，可降低再次進(jìn)行盆腔器官手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

傳統(tǒng)的手術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)12%～41%[4]，陰式手術(shù)術(shù)后陰道深度改變，影響性生活滿意度；而全盆腔重建術(shù)手術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但是陰道植入網(wǎng)片，影響陰道彈性，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，費(fèi)用高，需慎重選擇。腹腔鏡骶前固定術(shù)所用裁剪網(wǎng)片價(jià)格中等，對(duì)中、重度的盆腔脫垂療效好。

本研究是在原來(lái)傳統(tǒng)陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)+會(huì)陰體修補(bǔ)的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡骶前固定術(shù)糾正陰道頂端脫垂，同時(shí)修復(fù)前中后盆腔多部位盆腔缺陷，并從盆底的三個(gè)水平進(jìn)行修復(fù)，可以減少術(shù)后盆底脫垂復(fù)發(fā)。

腹腔鏡骶前固定手術(shù)，術(shù)中可以充分暴露骶岬，在其表面平坦處縫合網(wǎng)片懸吊陰道頂端。在高清腹腔鏡下容易避開(kāi)血管及輸尿管。手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有骶前血管損傷、血腫、輸尿管、腸管等損傷、腸梗阻和感染等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有網(wǎng)片暴露侵蝕、疼痛、感染、復(fù)發(fā)、新發(fā)尿失禁和排便異常等。

本研究為傳統(tǒng)陰式手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，將2 個(gè)手術(shù)優(yōu)勢(shì)結(jié)合，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨訪3 個(gè)月至3 年隨訪，Aa、Ba、C、Ap、Bp 位點(diǎn)均較術(shù)前有顯著改善，治愈率為100%，隨訪期內(nèi)無(wú)失敗及復(fù)發(fā)。術(shù)前自覺(jué)不適癥狀好轉(zhuǎn)。

有報(bào)道腹腔鏡術(shù)后患者壓力性尿失禁發(fā)生率增加[5]，術(shù)前需詳細(xì)詢問(wèn)病史，盆底超聲檢查，必要時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。本研究術(shù)前診斷為輕度壓力性尿失禁3 例，術(shù)中加行Kelly術(shù)，尿失禁緩解，其余患者術(shù)后無(wú)新發(fā)尿失禁發(fā)生。

總之，傳統(tǒng)陰式手術(shù)聯(lián)合腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂術(shù)療效肯定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步觀察。