戴守方，李順宗，王瑞鋒，魯北，穆立國(guó)，周建峰，楊熙，高磊磊

（1.河北省醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái)；2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊）

0 引言

食管癌晚期一般都會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難，這是因腫瘤生長(zhǎng)造成的食管狹窄引起的。因?yàn)檫M(jìn)食困難的存在，患者無(wú)法攝入足夠的熱量和蛋白質(zhì)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，食道支架治療能夠很好地解決這一問題[1-2]。但是普通支架的應(yīng)用不具有治療作用，粒子支架的內(nèi)放療作用則很好地解決了這一問題。本文對(duì)我院自2011 年以來(lái)的85 例病人進(jìn)行隨訪整理，研究其并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生因素，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨訪我院2011 年1 月至2013 年12 月經(jīng)病理證實(shí)為食管癌而在我科成功進(jìn)行支架治療的病人85 例，其中成功隨訪76 人，隨訪成功率為89.4%。其中普通覆膜支架45 人、粒子支架31 人。年齡46～87 歲，平均65.4 歲。隨訪主要以電話和門診復(fù)查方式進(jìn)行。隨訪內(nèi)容包括患者身體健康情況、后續(xù)治療情況、疼痛、出血、支架移位及脫落、食管穿孔等。

1.2 設(shè)備與材料

使用的設(shè)備為飛利浦integris CV20 大型數(shù)字血管減影機(jī)。心電監(jiān)護(hù)儀由德爾格醫(yī)療設(shè)備（上海）有限公司生產(chǎn)。球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、支架輸送系統(tǒng)、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均由泰爾茂株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.3 治療方法

術(shù)前3 d 流食、高熱量無(wú)渣飲食；術(shù)前6 h 禁食、4 h 禁水；術(shù)前根據(jù)上消化道造影確定病變部位、長(zhǎng)短、狹窄程度，合理選擇支架的長(zhǎng)度和直徑。術(shù)中患者仰臥于導(dǎo)管床上，口服利多卡因膠漿行咽喉部麻醉，取出義齒，置開口器。在透視監(jiān)控下，利用導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)管跨過病變區(qū)后，退出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注入造影劑進(jìn)行造影，于病變上下緣置標(biāo)記物（標(biāo)記物一般為針頭）。在透視監(jiān)控下將導(dǎo)絲及導(dǎo)管置入胃腔，退出軟導(dǎo)絲，置換高硬度鋼絲，將支架推送器沿導(dǎo)絲緩慢送至病變區(qū)域，確定支架上下緣分別超過體表標(biāo)記上下緣1.5～2 cm，位置確定后釋放支架，釋放時(shí)進(jìn)行細(xì)微調(diào)節(jié)，直至支架圓滿置入，繼續(xù)在透視監(jiān)視下緩慢退出推送器及導(dǎo)絲。防止退出過快而帶引支架移位。粒子支架需要在術(shù)前將放射性粒子置入特制覆膜支架，其手術(shù)操作與上述操作相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析比較統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在普通覆膜支架和粒子支架置入術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，普通覆膜支架組共計(jì)45 人，其中出血3 人（發(fā)生率為6.7%）、疼痛38 人（發(fā)生率為84.4%）、移位11 人（發(fā)生率為24.4%）、反流性食管炎23 人（發(fā)生率為51.1%）、穿孔3 人（發(fā)生率為6.7%）。粒子支架組共計(jì)31 人，其中出血2 人（發(fā)生率為6.5%）、疼痛22 人（發(fā)生率為71.0%）、移位6 人（發(fā)生率為19.4%）、反流性食管炎11 人（發(fā)生率為35.5%）、食管穿孔1 人（發(fā)生率為3.2%）。以上兩組病人的并發(fā)癥沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表3。

表1 普通支架與粒子支架并發(fā)癥比較（n）

3 討論

食管癌作為消化道最常見的惡性腫瘤之一，國(guó)外統(tǒng)計(jì)有60%～70%的患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)[3]。這些患者大都失去了進(jìn)行臨床手術(shù)的機(jī)會(huì)，且存在著不同程度的吞咽困難。吞咽困難是影響晚期食管癌患者生存質(zhì)量的主要原因，且極大降低了患者的生存率。食道支架治療食管狹窄的技術(shù)已經(jīng)非常成熟，目前已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院中得到推廣。關(guān)于其并發(fā)癥的研究非常多，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者并沒有就此形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

自膨式食道支架解決晚期食管癌吞咽困難問題已經(jīng)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，通過在患者食管狹窄部位置入支架，采用機(jī)械擴(kuò)張的方法來(lái)擴(kuò)張食管，顯著解決了患者的吞咽困難問題，極大地提高了患者的生存質(zhì)量，而且普通覆膜支架操作技術(shù)要求較低，可以在各級(jí)醫(yī)院開展。而且其臨床并發(fā)癥較少，因此在臨床上得到廣泛推廣[4]。

普通支架可以緩解晚期食管癌所造成的梗阻狀況、提高患者的生存質(zhì)量，但是普通支架有一個(gè)顯著的弱點(diǎn)，那就是只能作為姑息性治療的一種方法，不能對(duì)食管癌起到抑制作用，因此在延長(zhǎng)患者生存期方面并無(wú)益處。

為了解決這個(gè)問題，125I 放射性粒子支架作為一項(xiàng)新的技術(shù)出現(xiàn)，125I 放射性粒子是一種具有低劑量、長(zhǎng)時(shí)間輻射作用的粒子，它在腫瘤附近時(shí)可以進(jìn)行一種持續(xù)的低計(jì)量的放射治療，因此醫(yī)學(xué)人員通過外科手術(shù)或其他輸送器將這種粒子植入到人體的腫瘤組織內(nèi)，從而達(dá)到治療目的，用于手術(shù)中種植治療惡性腫瘤已取得了滿意療效[5-7]。放射性125I 粒子常用于癌腫組織間放療，其粒子為圓柱狀，長(zhǎng)4.5 mm，圓柱直徑0.8 mm 的鈦殼密封放射源。該粒子釋放低能的射線，其能量為27～35 mev，半衰期約60 d，組織穿透能力為1.7 cm，其臨床療效已經(jīng)在全身各部位如前列腺、腦、胰腺的癌癥組織中得到了驗(yàn)證[8]。

在其他并發(fā)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，粒子支架與普通覆膜支架比較并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組支架在疼痛、出血、移位、穿孔及反流性食管炎等方面并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因粒子支架的優(yōu)勢(shì)在于通過內(nèi)放療來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的。這樣一來(lái)就可以起到延緩腫瘤生長(zhǎng)、防止再狹窄發(fā)生和延長(zhǎng)患者生存質(zhì)量的目的。但是出血、疼痛和穿孔的發(fā)生主要與食管支架的機(jī)械作用力有關(guān)，而粒子支架和普通覆膜支架在機(jī)械作用力方面并無(wú)明確的差異，所以兩者在這方面的并發(fā)癥差異性不大。反流性食管炎的發(fā)生主要是由于支架的置入改變了食管的生理結(jié)構(gòu)，尤其是賁門的結(jié)構(gòu)，如抑制了賁門的擴(kuò)張，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流入食管，引起反流性食管炎的發(fā)生，所以反流性食管炎的發(fā)生主要與支架的部位有關(guān)，不管是粒子支架還是普通覆膜支架，對(duì)食管及賁門結(jié)構(gòu)的影響是相同的，所以其反流性食管炎的發(fā)生率是相同的。

粒子支架和普通覆膜支架的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，粒子支架并不能減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前支架置入術(shù)仍然在晚期食管癌的治療中占主導(dǎo)地位，怎樣減少其并發(fā)癥的發(fā)生是我們廣大醫(yī)師一直探索的一個(gè)方向，學(xué)術(shù)界關(guān)于這一方面的研究很多，但是樣本量較小，進(jìn)行一個(gè)多中心、大樣本量的研究是解決這一問題的方法。