宋旭光 何玉冰

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是平日里常見(jiàn)的慢性肝病，人群中患病率偏高(30%)，它可任意進(jìn)展至肝纖維化、肝硬化甚或是肝細(xì)胞癌。隨訪是對(duì)肝纖維化、脂肪變性的準(zhǔn)確評(píng)估是指導(dǎo)后續(xù)治療、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。肝組織活檢是評(píng)估肝臟病理最常用的方法。然而，它本身為一種有創(chuàng)性操作，且臨床重復(fù)性差、采樣誤差大，通常并不為患者所接受。瞬時(shí)彈性成像是近年興起的超聲成像技術(shù)，它具有無(wú)創(chuàng)、檢查快速等特點(diǎn)，可定量、可重復(fù)地進(jìn)行超聲檢查，在肝病患者肝纖維化、脂肪變性的評(píng)估中具有優(yōu)勢(shì)[2-3]。本次研究探討的是瞬時(shí)彈性成像在NAFLD患者肝纖維化和脂肪變性檢測(cè)中的臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、一般資料

對(duì)2017年1月至2018年12月收治的經(jīng)肝臟組織活檢的NAFLD患者80例，男性58例，女性22例，年齡(42-64)歲，平均年齡(51.5±8.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝移植病史；存在心力衰竭或嚴(yán)重心臟瓣膜?。话橛衅渌麑?dǎo)致肝損害的疾病，如病毒性、酒精性等；存有與肝病有關(guān)的并發(fā)癥，如腹水、消化道出血等；惡性腫瘤史。

二、研究方法

瞬時(shí)彈性成像采用FibroScan 502型測(cè)量?jī)x(Echosens公司，法國(guó))進(jìn)行檢查。予仰臥位后，告知充分顯露檢查范疇，測(cè)定肝臟硬度值(LSM)及肝臟脂肪衰減值(CAP)，以成功測(cè)量10次的數(shù)值取平均值或中位數(shù)，保存圖像后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。超聲結(jié)束時(shí)隨即作肝穿刺活檢，獲取一定的肝組織量，采用4%中性福爾馬林液處理后，進(jìn)行病理檢查。病理醫(yī)生對(duì)肝活檢組織進(jìn)行盲法獨(dú)立閱片。采用METAVIR分期評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肝纖維化，分為F0-4期。F0期為無(wú)纖維化；F1期為門靜脈區(qū)纖維化增大，無(wú)纖維隔形成；F2期為門靜脈區(qū)纖維化增大，少部分纖維隔形成；F3期為大部分纖維隔形成但無(wú)硬化結(jié)節(jié)；F4期為早期肝硬化。根據(jù)病理結(jié)果對(duì)肝脂肪變性分期：S0期為≤5%的肝脂肪變性；S1期為>5%的肝脂肪變性；S2期為>33%的肝脂肪變性；S3期為>66%的肝脂肪變性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肝活檢組織病理結(jié)果

80例NAFLD患者中，肝纖維化分期中F0期：7例，F(xiàn)1期：26例，F(xiàn)2期：25例，F(xiàn)3期：17，F(xiàn)4期：5例，各分期的例數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)；肝脂肪變性分期中S0期：27例，S1期：31例，S2期：14例，S3期：8例，各分期的例數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。

二、LSM、CAP指標(biāo)結(jié)果及相關(guān)性分析

80例NAFLD患者LSM指標(biāo)平均值為(9.5±2.7)kPa，其中F0期：(5.3±1.9)kPa，F(xiàn)1期：(6.2±2.1)kPa，F(xiàn)2期：(8.1±2.4)kPa，F(xiàn)3期：(12.3±4.9)kPa，F(xiàn)4期：(30.5±5.2)kPa，各肝纖維化分期之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，LSM值與肝纖維化分期之間呈正相關(guān)(相關(guān)性系數(shù)r=0.572，P<0.05)；CAP指標(biāo)平均值為(229.3±46.8)dB/m，其中S0期(209.6±40.1)dB/m，S1期(222.5±36.4)dB/m，S2期(269.2±39.1)dB/m，S3期(309.5±26.4)dB/m，各肝脂肪變性分期之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，CAP值與肝脂肪變性分期之間呈正相關(guān)(r=0.384，P<0.05)。

三、LSM對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值

表1中為L(zhǎng)SM診斷各期肝纖維化的最佳LSM截?cái)帱c(diǎn)、敏感性、特異性及AUC。

四、CAP對(duì)肝脂肪變性的診斷價(jià)值

表2中為CAP診斷各期肝脂肪變性的最佳CAP截?cái)帱c(diǎn)、敏感性、特異性及AUC。

討 論

瞬時(shí)彈性成像以超聲成像為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)肝臟LSM及CAP的定量測(cè)定，可以無(wú)創(chuàng)性地對(duì)肝纖維化和脂肪變性程度進(jìn)行定性分析，目前已較為廣泛地應(yīng)用在各種各樣的肝病中[4-5]。臨床中常用的瞬時(shí)彈性成像設(shè)備主要包括FibroScan及FibroTouch兩種，本次研究的是應(yīng)用FibroScan設(shè)備的瞬時(shí)彈性成像在NAFLD中的應(yīng)用。

研究共納入了80例NAFLD患者，以肝臟組織穿刺病理作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，定量測(cè)定LSM和CAP值后，計(jì)算截?cái)帱c(diǎn)、敏感性、特異性及AUC等。結(jié)果顯示，F(xiàn)ibroScan對(duì)NAFLD肝纖維化及脂肪變性診斷時(shí)，LSM及CAP的截?cái)帱c(diǎn)隨著分期加重而逐漸增加。對(duì)LSM、CAP等值定量測(cè)定，隨著分期加強(qiáng)，測(cè)量的平均值也隨之增加，且存在明顯差異。LSM值、肝纖維化分期存在著正相關(guān)，類似的結(jié)果是CAP值與肝脂肪變性也正相關(guān)，這也說(shuō)明了隨著患者疾病分期的增加，體現(xiàn)的是測(cè)量的LSM、CAP值也隨之增加。這些結(jié)果提示LSM、CAP可以作為診斷NAFLD患者肝纖維化及肝脂肪變性的重要診斷指標(biāo)。通過(guò)分別計(jì)算LSM和CAP的敏感性、特異性及AUC后，均提示它們具有較高的診斷效能。當(dāng)疾病的分期上升之后，診斷指標(biāo)也相應(yīng)增加，在FibroScan對(duì)肝纖維化(F4期)、肝脂肪變性(S3期)檢查，其敏感性、特異性及AUC可以達(dá)到97%、90%及0.92；96%、91%及0.94。比較較低疾病分期的診斷指標(biāo)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)AUC值也均大于0.7，表明對(duì)于這些患者，F(xiàn)ibroScan也具有中等價(jià)值的診斷肝纖維化及脂肪變性的能力。本次研究的主要結(jié)果與國(guó)內(nèi)外其他研究相仿。研究比較了FibroScan對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化的能力，發(fā)現(xiàn)FibroScan對(duì)≥F3期的纖維化患者的診斷準(zhǔn)確性為86.4%，提示對(duì)于這類患者，F(xiàn)ibroScan診斷價(jià)值最佳[6]。王榮琦等學(xué)者評(píng)估FibroTouch檢查肝纖維化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)≥F2、≥F3、F4期肝纖維化檢查時(shí)，其AUC值分別為0.89、0.94及0.96，提示FibroTouch是一種可靠的慢性肝病肝纖維化診斷方式。此外我們還將探討APRI及FIB-4對(duì)肝纖維化診斷。提示LSM診斷的能力大于APRI、FIB-4，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用FibroScan評(píng)估肝脂肪變性價(jià)值發(fā)現(xiàn)當(dāng)診斷S3期脂肪變性時(shí)，CAP的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為100%、96.9%及97.4%，說(shuō)明了CAP對(duì)慢性乙型肝炎患者S3期肝脂肪變性的評(píng)估具有極高的診斷效能[8]。

表1 LSM對(duì)肝纖維化的診斷價(jià)值

表2 CAP對(duì)肝脂肪變性的診斷價(jià)值

綜上所述，應(yīng)用FibroScan設(shè)備測(cè)量LSM及CAP對(duì)NAFLD患者肝纖維化和脂肪變性具有不錯(cuò)的診斷效能，對(duì)于輕中度肝纖維化和脂肪變性的患者，LSM及CAP具備中等診斷價(jià)值，可考慮結(jié)合其他方式來(lái)提高診斷價(jià)值，需要今后更多的研究進(jìn)行進(jìn)一步探討。