梁勇 母齊鳴 萬波 賀偉 王剛

肝左外葉邊界較為明確，斷面小而無復(fù)雜血管，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)相對其他肝葉切除術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[1]。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)(Laparoscopic left lateral lobectomy of liver resection，LLLR)是臨床應(yīng)用較多的腹腔鏡切除術(shù)，傳統(tǒng)LLLS術(shù)需要離斷肝圓、鐮狀韌帶，但不離斷并不影響手術(shù)操作，并能減少創(chuàng)傷，同時為可能的二次手術(shù)奠定基礎(chǔ)[2]。而LLLR術(shù)盡管操作簡單，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]，因此我院中心在通過影像學(xué)檢查獲取肝左外葉相關(guān)參數(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合肝左外葉解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在不離斷鐮狀韌帶的前提下提出更為簡單易行的2步分層法，且于2014年6月到2019年6月間共完成150例相關(guān)手術(shù)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2014年6月—2019年6月我院收治的150例實(shí)行2步分層法LLLR術(shù)的患者作為觀察組，并選擇150例2014年以前行傳統(tǒng)LLLR術(shù)患者為對照。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均行LLLR術(shù)；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能Child-Pugh分級[4]C級；(2)合并腹部手術(shù)史；(3)腫瘤累及肝門、下腔靜脈或已發(fā)生轉(zhuǎn)移；(5)合并惡性胸水；(6)臨床資料不全。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

二、方法

均行MRI檢查(西門子Symopjony P 1.5T超導(dǎo)型)，常規(guī)掃描后行MRI增強(qiáng)掃描： TE=1.6 ms，TR=4.0 ms，filp angle為15度，層后2.5 mm，間距0.5 mm。圖像傳導(dǎo)到計算機(jī)，并測量如下項目：Ⅱ、Ⅲ段肝蒂之間的距離，Ⅱ段肝蒂與左肝靜脈的距離，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂、左肝靜脈與肝膈面被膜的垂直距離，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂與肝臟面被膜的垂直距離。手術(shù)方法：(1)觀察組行2步分層法LLLR術(shù)式，患者取頭高足低右傾仰臥位，插管后全身麻醉，采用四孔法操作建立氣腹。2步分層法的第1步是在不解剖或切斷肝圓、鐮狀及肝胃韌帶情況下離斷左冠狀、左三角韌帶，左縱溝入路打開肝門處漿膜，除去周圍脂肪，暴露肝左葉動脈，采用超聲刀或彭氏電刀劈開肝臟，自前緣到肝膈面、肝臟面逐層緊貼鐮狀韌帶朝左肝靜脈方面切除部分肝組織；第2步為待粗分離的Ⅱ、Ⅲ段肝蒂及左肝靜脈暴露后，采用直線切割閉合器聯(lián)合Ⅱ、Ⅲ段肝蒂周圍一并離斷未被離斷的肝組織，完全切斷肝蒂，然后切斷肝左靜脈和周圍未分離肝組織，隨后創(chuàng)面止血，于創(chuàng)面留置腹腔引流管，切除的標(biāo)本經(jīng)延長的臍下切口取出。(2)對照組行傳統(tǒng)LLLR術(shù)式，患者取仰臥位，全麻后行常規(guī)LLLR術(shù)，采用四孔法操作，采用超聲刀分離肝圓、鐮狀韌帶，于鐮狀韌帶左側(cè)1.0 cm出切開肝被膜及淺層肝實(shí)質(zhì)，離斷相關(guān)肝組織及內(nèi)管道組織，經(jīng)將所經(jīng)過管道結(jié)構(gòu)用血管夾夾緊，將左外葉切除，創(chuàng)面止血，檢查無膽漏后于創(chuàng)面留置腹腔引流管，切除的肝臟標(biāo)本于延長的臍下切口取出。術(shù)后所有患者給予常規(guī)抗感染治療和營養(yǎng)支持。所有手術(shù)均由我院主任級別醫(yī)師進(jìn)行操作。

三、觀察指標(biāo)

收集術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時間、肛門排氣及腹腔引流時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，術(shù)后5 d采集患者空腹靜脈血，患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)水平采用ELISA法檢測。

四、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

一、各血管間距離測量結(jié)果

觀察組患者行MRI檢查時對肝左外葉各血管間距離進(jìn)行測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左肝血管距肝膈面最厚處有(33.07±2.47)cm，而左肝靜脈距肝膈面被膜有(13.98±0.76)cm，Ⅱ、Ⅲ段肝蒂的距離為(24.61±3.15)cm，Ⅱ段肝蒂與左肝靜脈的距離僅為(34.27±2.83)mm。

二、兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他手術(shù)指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)，見表2。

三、兩組肝功能比較

術(shù)后5 d，觀察組血清ALT、AST較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4例(2.67%)，其中切口感染2例，肝臟積液1例，胸腔積液1例；對照組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥3例(2.00%)，其中切口感染1例，肝臟積液2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，且均無腹腔出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，見表4。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組肝功能比較(±s，U/L)

討 論

近年來隨著人們生活習(xí)慣和社會環(huán)境的變化，肝臟腫瘤的發(fā)生率逐漸提高，且具有年輕化趨勢[5]。不同外科手術(shù)方式切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移肝臟病灶對患者預(yù)后影響較大，隨著患者對自身健康要求和醫(yī)療水平的日益提高，微創(chuàng)手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[6-7]。LLLR是目前肝臟切除術(shù)中常見術(shù)式，具有出血量少、安全性高等優(yōu)勢，對肝臟腫瘤具有較好的治療效果[8]。而傳統(tǒng)LLLR需切除患者肝圓、鐮狀及肝胃韌帶，肝外游離時需離斷左外葉肝動脈、左肝動脈，然后左縱溝入路切開肝臟至肝蒂、門靜脈、膽管，進(jìn)而繼續(xù)縱向離斷至左肝靜脈，而后切除肝臟[9-10]。但經(jīng)過MRI測量相關(guān)血管數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，采用2個腔鏡下切割縫合器(60 mm)即可切斷左外葉肝蒂和左肝靜脈。而在這兩者之間少有血管連通，各血管與肝臟面肝被膜距離最寬有(33.07±2.47)cm，因此在手術(shù)操作中可使用超聲刀逐層切開肝組織而無需進(jìn)行較粗管道結(jié)扎，在兩者連線平面上，可在腹腔鏡下采用直線切割閉合器直接切除肝臟。

目前臨床上針對LLLR術(shù)式的相關(guān)研究和應(yīng)用較多，夏志超等[11]提出的“七步斷肝法”和朱斯維等[12]提出的“兩步分層法”在操作上大同小異，且均取得了較好的臨床效果。本次采用的2步分層法與傳統(tǒng)術(shù)式不同，未從第一肝門入手，而是采用邊切邊斷的方式完成整個肝臟切除手術(shù)，避免對肝門大血管造成損傷。而在離斷相關(guān)組織時，也不需要仔細(xì)離斷肝臟中的管道，在粗分離段肝蒂和左肝靜脈后再聯(lián)合其周圍肝臟組織一起切斷，是手術(shù)操作的另一不同之處[13]。而本次與傳統(tǒng)LLLR進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，兩步分層法行LLLR術(shù)能有效降低手術(shù)時間，術(shù)中不離斷肝圓、鐮狀韌帶，同時在粗分離肝蒂、左肝靜脈后再聯(lián)合其他周圍肝組織一起離斷能有效減少手術(shù)時間。不進(jìn)行韌帶離斷能減少組織損傷，有利于患者肝臟功能的恢復(fù)。術(shù)后5 d時觀察組血清ALT、AST低于對照組，提示2步分層法行LLLR術(shù)對肝功能改善優(yōu)于常規(guī)LLLR術(shù)，同時也能減少相關(guān)臟器的長時間暴露，有利于控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而在手術(shù)失血量、住院天數(shù)、肛門排氣時間、腹腔引流時間等方面與傳統(tǒng)LLLR術(shù)相比雖無顯著差異，但數(shù)據(jù)上也有所降低。綜上所述，采用基于肝解剖結(jié)構(gòu)腹腔鏡2步分層法行左外葉肝切除術(shù)能減少術(shù)中不必要操作，節(jié)省手術(shù)時間，較傳統(tǒng)LLLR術(shù)更簡單易行，適宜在臨床推廣使用。