李雄海 王佩 柏瑩

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，具有預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)。肝移植對原發(fā)性肝癌具有較好的療效，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，病情進(jìn)展快[1]。索拉非尼是一種小分子多激酶抑制劑，屬于一種靶向治療藥物，其作用機(jī)制是能抑制腫瘤細(xì)胞增殖和腫瘤血管新生[2]。肝移植后患者存在排斥反應(yīng)，新一代免疫抑制劑西羅莫司不僅可以抗排斥反應(yīng)，還能抑制腫瘤生長，在肝癌肝移植受體中具有較大的應(yīng)用價值[3]。為了探討索拉非尼聯(lián)合西羅莫司治療肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析及對CNTN-1和VEGF-C的影響，本文選取我院收治的68例肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者作為研究對象。

資料與方法

一、病例資料

本組研究對象選取2015年1月—2017年4月我院收治的68例肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者，均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次肝移植；卡氏評分(KPS)≥60分；東方協(xié)作腫瘤組織(ECOG)評分0～2分；預(yù)計(jì)生存期超過3個月；肝功能Child-Pugh分級為A或B級；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肝癌；精神疾病；合并其他部位腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；對研究藥物過敏。根據(jù)治療方法的不同，分為觀察組和對照組(n=34)。其中觀察組有男性21例，女性13例，年齡33～63歲，平均(45.48±4.25)歲，復(fù)發(fā)時間6～14個月，平均(10.86±2.17)個月，Child-Pugh分級為A級26例，B級8例，轉(zhuǎn)移部位：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移15例，肺轉(zhuǎn)移9例，腹腔轉(zhuǎn)移5例，骨轉(zhuǎn)移3例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；對照組有男性20例，女性14例，年齡32～64歲，平均(44.97±4.33)歲，復(fù)發(fā)時間7～13個月，平均(11.04±2.08)個月，Child-Pugh分級為A級25例，B級9例，轉(zhuǎn)移部位：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移16例，肺轉(zhuǎn)移8例，腹腔轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移3例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

研究中全部受試對象均接受對癥干預(yù)治療，根據(jù)具體癥狀表現(xiàn)給與止瀉止吐干預(yù)，護(hù)肝治療，利膽治療以及止痛干預(yù)等。研究中兩組患者的抗腫瘤治療使用藥物索拉非尼進(jìn)行，藥物購自德國Bayer Schering Pharma AG(批準(zhǔn)文號：H20130137)，所用參考劑量為：400 mg/次， 2次/d；治療中患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)情況即立即中止用藥。本次研究中，對照組受試對象同時接受他克莫司治療，藥物購自愛爾蘭Astellas Ireland Co., Ltd.，(注冊證號：H20150195)，給藥參考劑量為血藥濃度 4～7 ng/mL。與此同時，觀察組受試對象也接受他克莫司治療，治療劑量逐漸減量至停用，并加用西羅莫司(購自美國Pfizer Ireland Pharmaceuticals，批準(zhǔn)文號： H20130698)，參考劑量3 mg/d，以此用藥量治療3 d后后減量至1.5 mg/d，血藥濃度控制在4～8 ng/mL水平范圍。研究觀察隨訪18個月進(jìn)行相關(guān)療效等的對比分析。

三、觀察指標(biāo)

臨床療效：治療結(jié)束后，根據(jù)1.4中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價；(2) 治療前后接觸蛋白(CNTN)-1和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-C陽性率：采用免疫組化法檢測CNTN-1和VEGF-C表達(dá)陽性率。研究中對待測定標(biāo)本首先進(jìn)行石蠟包埋，常規(guī)石蠟切片脫蠟后水化，并使用磷酸鹽緩沖液(PBS)沖洗，最后進(jìn)行高溫高壓修復(fù)抗原。加3%過氧化酶后于37 ℃孵育10 min，后滴加山羊血清封閉；加一抗CNTN-1鼠抗人單克隆抗體(英國Abcam公司)和VEGF-C兔抗人單克隆抗體(英國Abcam公司)，孵育過夜(溫度為4 ℃)，再次使用PBS沖洗，加入二抗后孵育30 min(溫度控制于37 ℃)，然后使用PBS沖洗，再行加入生物素-過氧化物酶溶液孵育20 min(溫度37 ℃)，最后進(jìn)行顯色并觀察(使用鮮二氨基聯(lián)苯胺DAB顯色)。研究中CNTN-1、VEGF-C均染色于細(xì)胞質(zhì)。使用高倍光學(xué)顯微鏡對每張切片隨機(jī)擇5個視野完成觀測并進(jìn)行染色評估和后續(xù)的陽性水平評價；其中染色強(qiáng)度評分以無色記為0分，染色為淡黃色記為1分，染色為棕黃色記為2分，染色呈棕褐色則為3分；陽性水平計(jì)分中，根據(jù)陽性細(xì)胞數(shù)所占百分比完成評分，其中未檢出陽性細(xì)胞計(jì)0分，陽性細(xì)胞比例在1%～25%之間記為1分，陽性細(xì)胞比例在26%～50%記為2分，陽性細(xì)胞比例在51%～75%記為3分，另外陽性細(xì)胞比例超過75%為4分。研究中綜合染色強(qiáng)度水平和陽性細(xì)胞評分進(jìn)行綜合評價(以上述二者評分乘積判斷陽性等級)，其中綜合評價得分為0分記為“-”，評分1至3分之間記為弱陽“+”，評分4至5分為中陽“++”，評分大于等于6分為強(qiáng)陽性,記作“+++”。研究中切片評估由兩位專業(yè)病理學(xué)專業(yè)醫(yī)生完成雙盲法評分，并且以兩次結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果；(3)生存情況：對患者進(jìn)行為期18個月隨訪，記錄兩組患者的中位無進(jìn)展生存期(PFS)、中位總生存期(OS)、1年無病生存率(DFS)、1年總生存率。(5) 不良反應(yīng)發(fā)生情況主要收集和分析了受試對象在治療隨訪過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐、肝功能異常、腹瀉、白細(xì)胞減少以及感染等常見的不良事件發(fā)生率，并行對比分析。

四、療效評價[4]

治療結(jié)束后，對近期療效進(jìn)行評價，根據(jù)RECIST實(shí)體瘤評價療效[5]：評估中當(dāng)腫瘤體積減少超過50%，并且患者相關(guān)臨床癥狀明顯減輕或消失，為完全緩解(即CR)；如果可見腫瘤體積減少30%至50%，患者臨床癥狀有所緩解，則為部分緩解(即PR)；此外穩(wěn)定(即SD)的判定標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤體積減少15%至30%；而進(jìn)展(即PD)見于腫瘤體積減少比例少于15%，或者未見減小甚至增加，同時可見癥狀和相關(guān)病情加重?；谏鲜鐾瑫r計(jì)算客觀緩解率(即ORR)，計(jì)算方法為完全或部分緩解患者比例，計(jì)算方法為(CR+PR)%；另計(jì)算臨床獲益率(DCR)，即非進(jìn)展患者的比例情況，亦即(CR+PR+SD)%，并進(jìn)行定量比較分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理：生存時間等計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)中首先進(jìn)行正態(tài)性分析，確保資料正態(tài)分布；研究中涉及到的臨床療效、CNTN-1和VEGF-C陽性率、生存率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料信息，使用檢驗(yàn)討論觀察組與治療組之間的差別。全部分析以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、近期療效的比較

觀察組DCR(67.6%)顯著高于對照組(47.1%)(P<0.05)。結(jié)果見表1。

二、治療前后CNTN-1和VEGF-C表達(dá)情況的比較

兩組患者CNTN-1和VEGF-C陽性率治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者CNTN-1和VEGF-C陽性率治療前后均明顯下降(P<0.05)，治療后，相比于對照組，觀察組CNTN-1和VEGF-C陽性率更低(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表1 近期療效的比較(n，%)

表2 治療前后CNTN-1和VEGF-C表達(dá)情況的比較(±s)

注：治療前后比較，△P<0.05；兩組治療后比較，#P<0.05

三、生存情況的比較

相比于對照組，觀察組的中位PFS、中位OS、1年DFS及1年總生存率更高(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 生存情況的比較(n，%)

四、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生高脂血癥13例，惡心嘔吐6例，肝功能異常6例，腹瀉5例，白細(xì)胞減少5例，肺部感染3例。研究中對照組受試對象檢出惡心嘔吐不良反應(yīng)共7例，肝功能異常和腹瀉各檢出5例，此外本研究中還檢出手足皮膚反應(yīng)患者4例以及皮疹3例。研究中的觀察組受試對象除高脂血癥發(fā)生率與對照組比較數(shù)值相對更高外(P<0.05)，兩組患者其他不良反應(yīng)發(fā)生率差別尚未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均有P>0.05)。

討 論

肝移植是肝癌的一種根治手術(shù)，但是因?yàn)槊庖咭种苿┑膽?yīng)用，肝癌肝移植術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且進(jìn)展很快。肝癌移植后復(fù)發(fā)是影響肝癌患者預(yù)后的主要原因[5]。目前臨床上針對肝癌移植后復(fù)發(fā)的治療方案較少，且治療效果不佳。

作為一種小分子多靶點(diǎn)的抗腫瘤藥物，索拉非尼常用于肝癌的治療，其主要作用機(jī)制是通過抑制Raf/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路中的絲氨酸/蘇氨酸激酶抑制腫瘤細(xì)胞增殖，通過抑制血管內(nèi)皮生長因子和血小板衍生生長因子受體抑制腫瘤新生血管的形成[6-7]。陳建斌等研究表明，索拉非尼對肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的晚期患者有一定的療效[8]。

西羅莫司是新一代強(qiáng)效免疫抑制劑，其可抗排斥反應(yīng)，還具有抗腫瘤作用，可能的作用機(jī)制是可抑制腫瘤細(xì)胞G1期轉(zhuǎn)向S期，還具有抗血管生成作用，還可誘導(dǎo)P53基因非依賴的腫瘤細(xì)胞凋亡[9]。封立魁等研究表明，西羅莫司對超米蘭標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植患者具有一定療效，且與他克莫司具有類似的抗排斥反應(yīng)效果，還能降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險[10]。周林等研究表明，西羅莫司為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗腫瘤療法可降低大鼠外周血Treg水平，提高T淋巴細(xì)胞數(shù)量及CD4+/CD8+，從而產(chǎn)生抗腫瘤細(xì)胞生長和增殖作用[11]。

本研究結(jié)果表明，相比于對照組，觀察組DCR、中位PFS、中位OS、1年DFS及1年總生存率均更高組(P<0.05)。提示索拉非尼聯(lián)合西羅莫司對肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)患者療效較好，能控制腫瘤生長，有效延長總生存期及1年生存率。

CNTN-1是神經(jīng)接觸分子免疫超家族中的一員，其生理作用是調(diào)節(jié)神經(jīng)軸突生長和形成。近年來，不斷有研究顯示，CNTN-1與腫瘤的侵襲能力有關(guān)[12]。VEGF-C通過促進(jìn)淋巴管和血管生長，參與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[13]。有研究顯示，CNTN-1可能是VEGF-C及其受體的下游效應(yīng)分子，可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的遷移和侵襲[14]。本研究結(jié)果表明，相比于對照組，觀察組CNTN-1和VEGF-C陽性率更低(P<0.05)。提示經(jīng)過治療，能夠控制住腫瘤細(xì)胞的生長，阻止其進(jìn)一步的轉(zhuǎn)移和侵襲。

除了上述結(jié)果，從臨床癥狀和不良反應(yīng)角度來看，本研究還提示觀察組受試對象與對照組在不良反應(yīng)發(fā)生情況上差別不顯著，只是觀察組高脂血癥發(fā)生率相對稍高，值得臨床注意?？傊?，索拉非尼聯(lián)合西羅莫司未見明顯增加患者的不良反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后可以緩解，患者均可以耐受，且西羅莫司具有較強(qiáng)的抗排斥反應(yīng)作用，因此索拉非尼聯(lián)合西羅莫司適合作為肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的治療方案。