王碩 徐玉彬

目前根治性切除術(shù)雖是治療肝細(xì)胞肝癌(HCC)的有效手段，但根治性切除率僅為10%～30%，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)20%～50%，與腫瘤自身生物學(xué)活性、合并肝硬化等有關(guān)[1]。肝功能不全是HCC切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，尤其是大肝癌患者，往往因剩余肝體積不足引起小肝綜合征，誘發(fā)肝功能不全。目前研究HCC切除術(shù)后預(yù)測肝功能不全的風(fēng)險模型鮮有報道。

資料與方法

一、一般資料

入選2017年4月至2019年7月淮安市第一人民醫(yī)院198例HCC手術(shù)者，男147例，女51例，年齡18～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后確診[2]；②年齡≥18歲，首次發(fā)病，均耐受肝切除術(shù)；③術(shù)前Child-Pugh分級均屬A級；④術(shù)前未行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)、脾切除、放化療等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽管細(xì)胞癌、混合細(xì)胞性肝癌、彌漫性肝癌、繼發(fā)性肝癌或其他腫瘤；②腎、肺等臟器病變；③凝血異常；④術(shù)中行I131放射性粒子植入治療。

二、 方法

(一)手術(shù)方法

依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，借助超聲刀或鉗壓破碎法開展肝切除術(shù)。腫瘤處于肝中葉、右半肝者，施行右肋緣下切口或及L形切口進(jìn)腹；處在左外葉者，施行正中切口進(jìn)腹。以常溫下間歇阻斷肝門方法阻斷入肝血流(阻斷時間低于20 min/次)，相鄰兩次阻斷松開時間5 min。術(shù)畢前行腹腔引流管常規(guī)放置，術(shù)后常規(guī)治療。術(shù)后肝功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，輕度：ALT<300 U/L，TBil<34.2 mmol/L，凝血酶原時間(PT)延長<3 s，腹水少量，血氨正常；中度：ALT≥300 U/L，TBil為34.2～51.3 μmol/L，PT延長<3～5 s，腹水中量，血氨一次高于正常；重度：兩次ALT>300 U/L，TBil>51.3 mmol/L，PT延長>5 s，腹水大量，血氨兩次高于正常。

(二)檢測方法

采用CHEMIX-180型全自動生化分析儀對肝功能指標(biāo)進(jìn)行測定；采用CA7000型全自動血凝分析儀測定PT；采用Array360型全自動特定蛋白分析儀檢測Alb(散射速率比濁法)；BC-5800型全自動血液細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)；DDG3300K分析儀及相配套試劑測定ICG-R15。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者人口學(xué)特征及手術(shù)相關(guān)診治信息，包括肝門阻斷時間、手術(shù)時間、肝切除量等，分析術(shù)后肝功能不全發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、 HCC切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生情況分析

198例患者均成功行肝切除術(shù)，術(shù)后有60例患者發(fā)生肝功能不全，占30.30%，其中輕度44例(73.33%)，中度10例(16.67%)，重度6例(10.00%)。

二、 影響HCC切除術(shù)后肝功能不全的單因素分析

肝硬化、血清Alb水平、肝切除量、手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、ICG-R15與HCC切除術(shù)后肝功能不全有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

三、 影響HCC切除術(shù)后肝功能不全的多因素分析

將顯著差異的指標(biāo)設(shè)為自變量，納入logistic回歸分析模型，Alb、ICG-R15、肝門阻斷時間、肝切除量、手術(shù)時間是HCC切除術(shù)后肝功能不全的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 影響HCC切除術(shù)后肝功能不全的單因素分析

續(xù)表1

注：#取校正檢驗卡方值

表2 影響HCC切除術(shù)后肝功能不全的多因素logistic回歸分析

討 論

急性肝功能不全是肝臟切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道HCC切除術(shù)后肝功能不全發(fā)生率為34.4%，與研究結(jié)果相接近[4]。但也有報道發(fā)現(xiàn)，HCC術(shù)后肝功能不全風(fēng)險為22.6%，可能與選取病例數(shù)偏少等有關(guān)[5]。而目前臨床證實術(shù)前評估、出血量等因素都可能影響HCC患者術(shù)后肝損傷康復(fù)，提示圍繞其可能影響因素進(jìn)行分析對臨床診治意義重大。

本研究結(jié)果顯示，Alb在兩組表現(xiàn)出明顯差異，提示其可能與HCC切除術(shù)后肝損傷有關(guān)。肝切除術(shù)為有創(chuàng)操作，可導(dǎo)致肝功能異常，患者術(shù)后能力消耗增加，機(jī)體出現(xiàn)高代謝情況，主要表現(xiàn)為機(jī)體蛋白質(zhì)分解加速，Alb異常降低，體內(nèi)負(fù)氮平衡狀態(tài)[6-7]。低蛋白血癥常發(fā)生于HCC患者肝切除術(shù)后，即Alb水平越高，肝功能不全風(fēng)險越低。但臨床關(guān)于Alb水平極限值與肝功能不全之間的機(jī)制尚未統(tǒng)一[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ICG-R15在兩組差異明顯，考慮因吲哚氰綠靜脈注射進(jìn)入人體后不進(jìn)入肝腸循環(huán)等生理過程，且與淋巴回流無關(guān)，亦不從腎臟等其他臟器排泄，是肝臟儲備功能有效評價手段[10-12]。有報道證實ICG-R15在一定程度上可判斷肝臟切除范圍[13]。但I(xiàn)CG-R15檢測一定程度上會受肝臟血流灌注、膽道梗阻、膽紅素水平等影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，多種因素與HCC術(shù)后肝損傷有關(guān)。肝門阻斷時間延長會引起肝細(xì)胞缺血、缺氧，促使出血量及輸血量明顯增加，出現(xiàn)凝血功能障礙及免疫抑制，導(dǎo)致術(shù)后肝功能紊亂[14-15]；而肝臟體積與肝臟儲備功能相關(guān)，當(dāng)肝切除量過大、手術(shù)時間過長，會導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全風(fēng)險越高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，TBil、ALT、AST、GGT、ALP并不是危險因素，可能與使用保肝干預(yù) 、相應(yīng)血液制品等有關(guān)。