馬仲鋒 馮國英 齊明

1. 北京市通州區(qū)新華醫(yī)院骨科，北京 101100 2. 北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100

髖部骨折臨床比較常見，約占全身骨折的6.73%，約占股骨骨折的52.77%[1]，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。髖部骨折好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，女性多于男性，70歲以上骨折發(fā)病率明顯增加[2]。髖部骨折致殘、致畸、死亡率高，是嚴(yán)重的骨科疾病[3]。趙剛等[4]研究顯示，老年人群髖部骨折6個(gè)月后，患者死亡率高達(dá)10%～20%，甚至50%的生存者需要助行器或他人幫助才能行走，25%的患者需要多次住院治療或長期家庭護(hù)理，治療費(fèi)用巨大，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，患者肉體和精神上的痛苦也是難以承受的。隨著人口壽命的延長，我國正在進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥及老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折日漸引起人們及社會(huì)的重視。我們對(duì)北京市東部地區(qū)三家醫(yī)院2011年至2018年髖部骨折病例進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1研究對(duì)象

根據(jù)國際疾病ICD-10診斷代碼，S72.103為股骨粗隆間骨折；S72.001為股骨頸骨折，病案統(tǒng)計(jì)為《北京市同仁醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病案管理系統(tǒng)》軟件，北京市東部地區(qū)三家醫(yī)院，2011年1月至2018年12月收治的髖部骨折病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT確診為髖部骨折；②符合ICD-10診斷代碼：S72.103為股骨粗隆間骨折；S72.001為股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤等病理性骨折；②髖骨發(fā)育畸形；③開放性骨折；④合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或?qū)?cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換患者；⑤戶籍非本地區(qū)骨折患者；⑥重復(fù)住院。

1.2研究方法

1.2.1研究內(nèi)容：髖部骨折患者骨折部位、年齡、性別、季節(jié)、不良生活習(xí)慣，優(yōu)化髖部骨折治療，提出有效預(yù)防髖部骨折的具體措施。

1.2.2調(diào)查、分析方法：通過調(diào)查髖部骨折發(fā)病部位、患者年齡、性別、發(fā)病季節(jié)及有否不良生活習(xí)慣等，每10歲為一個(gè)年齡組，設(shè)計(jì)圖表，由病案室工作人員、臨床骨科醫(yī)師共同完成登記，統(tǒng)計(jì)、分析并得出結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WPS Office 2019統(tǒng)計(jì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的髖部骨折病例并生成圖表及柱狀圖。應(yīng)用SPSS 19.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

本研究共收集北京市東部三家醫(yī)院2011年至2018年髖部骨折病例1354例，其中股骨頸骨折592 例，手術(shù)治療477例，手術(shù)治療率80.57%；股骨粗隆間骨折762例，手術(shù)治療599例，手術(shù)治療率78.61%。

2.2性別及部位分布

1354例髖部骨折患者，男性474例(35.01%)，女性880例(64.99%)，男女比例為1∶1.86，女性偏多于男性。P值0.752，>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中股骨頸骨折592例，股骨粗隆間骨折762例，比例為1∶1.29；男性股骨頸骨折210例(15.51%)，女性股骨頸骨折382例(28.21%)，比例為1∶1.82；男性股骨粗隆間骨折264例(19.50%)，女性股骨粗隆間骨折498例(36.78%)，比例為1∶1.89。說明兩種骨折類型，女性均高于男性。見圖1、圖2。

圖1 髖部骨折的性別差異Fig.1 Gender differences in hip fracture

圖2 髖部骨折的發(fā)病部位比較Fig.2 Comparisons of the location of hip fracture

2.3年齡分布

髖部骨折中，≤44歲患者占2.88%(39例)，45～54歲患者占4.43%(60例)，55～64歲患者占13.59%(184例)，65～74歲患者占25.26%(342例)，75～84歲患者占38.92%(527例)，85～94歲患者占14.48%(196例)，≥95歲患者占0.44%(6例)。髖部骨折中，男性年齡平均69.2歲，女性年齡平均75.3歲。髖部骨折中，65～74歲、75～84歲患者比例明顯高于其他年齡段，P<0.05，認(rèn)為年齡與骨折差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3、表1。

圖3 各年齡段髖部骨折的發(fā)病比較Fig.3 Comparisons of hip fracture in different age groups

2.4年度和季節(jié)

2011年至2018年髖部骨折患者年度發(fā)病人數(shù)分別為：119、201、190、164、169、198、152、161；2012、2013、2016年發(fā)病人數(shù)均約為200例，其他年份則偏低。按月份，一至十二月份發(fā)病人數(shù)分別為：105、89、103、100、115、102、140、111、101、140、130、118；7月、10月發(fā)病人數(shù)均為140，其他月份偏低。年度發(fā)病人數(shù)及月份發(fā)病人數(shù)無明顯規(guī)律和區(qū)別。P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明年月對(duì)骨折的發(fā)生沒有影響。見圖4、圖5、表2。

表1 髖部骨折患者各年齡段發(fā)病情況(n)Table 1 Incidence of hip fracture in different age groups(n)

圖4 髖部骨折的發(fā)病趨勢Fig.4 Incidence trend of hip fracture

圖5 髖部骨折各月份發(fā)病趨勢Fig.5 Incidence trend of hip fracture by month

表2髖部骨折患者年度發(fā)病情況(n)
Table2Annual incidence of hip fracture(n)

年度股骨頸骨折股骨粗隆間骨折男性女性男性女性總計(jì)比例/%2011183929331198.7920123350417720114.8420133755277119014.0320142445326316412.1120152146317116912.4820163260446219814.6220171837356215211.2320182750255916111.89總計(jì)2103822644981354比例/%15.5128.2119.5036.78

2.5不良生活習(xí)慣

在所有1354例患者中，長期飲酒(20年以上飲酒史、每日250 mL以上)、吸煙(20年吸煙史、每日20支以上)者471例，占所有髖部骨折患者的34.79%，其中男性302例，女性169例。

2.6性別和年齡對(duì)髖部骨折數(shù)量的影響

84歲之前，無論男性和女性，髖部骨折數(shù)量隨年齡增長而增多，85歲以后明顯下降。女性股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折在65～74歲年齡段明顯增加，在75～84歲年齡段達(dá)高峰，男性在這兩個(gè)年齡段患者比女性明顯減少，比例為：1∶1.97，1∶2.42。54歲及以前股骨頸骨折還是股骨粗隆間骨折，男性患者都多于女性，比例為2.19∶1。見圖6。

圖6 按年齡發(fā)病趨勢圖Fig.6 Trend map of age-related morbidity

2.7致傷原因及住院時(shí)間

1354例髖部骨折患者，致傷原因：跌倒1173 例，占所有髖部骨折患者的比例為86.63%；墜落傷128例，比例為9.45%；交通事故及其他傷53例，比例為3.91%?；颊咂骄≡簳r(shí)間：股骨頸骨折17.8 d(男性：18.1 d，女性17.6 d)；股骨粗隆間骨折16.7 d(男性16.6 d，女性16.7d)。

3 討論

3.1髖部骨折的流行病學(xué)現(xiàn)狀

在全球范圍內(nèi)，髖部骨折呈高發(fā)趨勢，尤其是老年骨質(zhì)疏松人群。有研究資料表明，髖部骨折總體發(fā)病趨勢還是呈上升態(tài)勢，尤其是亞洲國家[5-6]。老年性髖部骨折，亞洲國家的患者所占比例逐漸上升，1990年約為26%，預(yù)計(jì)2025年將高達(dá)37%，2045年甚至可能達(dá)到45%[7-8]。預(yù)計(jì)在未來的40～50年，全球髖部骨折患者每年將可能超過700萬[9]。而在歐洲[10-11]、北美[12-13]的部分國家和地區(qū)，髖部骨折的發(fā)病率正在逐漸降低。由此可見，亞洲國家，包括我國，髖部骨折的發(fā)病形勢十分嚴(yán)峻。我國正步入老齡化社會(huì)，人口平均壽命延長，老年人所占比例逐漸增大，預(yù)計(jì)到2050年，我國60歲以上人群所占比例可能高達(dá)25%，老年性髖部骨折發(fā)病率逐漸上升，基于我國龐大的人口總數(shù)，預(yù)計(jì)到2050年，髖部骨折的年發(fā)病總數(shù)將達(dá)107.9萬例[14]。老年性髖部骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者，是嚴(yán)重的骨科疾患，死亡率高。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于老年人合并高血壓、糖尿病等合并癥較多，髖部骨折后，無論治療與否，1年死亡率可達(dá)26%～29%[15-16]，2年死亡率甚至達(dá)到38%，死因多為合并心肺部疾患。近來，電視新聞報(bào)道，北京地區(qū)人口平均壽命為84歲，老齡化明顯。

3.2髖部骨折發(fā)病特點(diǎn)及分析

1354例髖部骨折患者，男性474例，女性880例，男女比例為1∶1.86；表明女性髖部骨折發(fā)病率高于男性。髖部骨折，多為老年性骨質(zhì)疏松性骨折。女性絕經(jīng)后卵巢功能低下，分泌和合成雌激素的能力下降，導(dǎo)致雌激素不足，使骨吸收作用增強(qiáng)，骨礦量丟失，最終引起骨質(zhì)疏松。男性隨年齡增長，雄激素分泌下降，骨密度、骨量丟失，但雄激素隨年齡增加減少不明顯，雄激素的成分睪丸素可以促進(jìn)維生素D的合成，男性維D的營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)于女性，所以男性骨質(zhì)疏松程度較同齡女性輕。絕經(jīng)后的女性骨量丟失明顯高于同齡男性。總體來說，女性骨質(zhì)疏松程度高于同齡男性，高齡女性存活人口數(shù)高于男性，這些因素導(dǎo)致女性髖部骨折發(fā)病率高于男性。

在1354例髖部骨折患者中，股骨頸骨折592例(43.72%)，其中男性210例，女性382例，比例為1∶1.82；股骨粗隆間骨折762例(56.28%)，其中男性264例，女性498例，比例為1∶1.89。股骨粗隆間骨折發(fā)病率與股骨頸骨折比例為：1.29∶1。以上表明，股骨粗隆間骨折發(fā)病率高于股骨頸骨折。一般來講，股骨粗隆部骨質(zhì)疏松程度較股骨頸嚴(yán)重。股骨粗隆間骨折一般為直接受力所致，跌倒時(shí)大粗隆區(qū)域直接受外力撞擊而引起股骨粗隆間骨折。而股骨頸骨折多為扭轉(zhuǎn)傷，多為間接外力。跌倒時(shí)，應(yīng)力集中的部位首先發(fā)生骨折，不同受傷機(jī)制及骨質(zhì)疏松程度決定了骨折部位。本組所有病例，股骨粗隆間骨折發(fā)病率高于股骨頸骨折。而王俊等[17]研究結(jié)果顯示兩種骨折類型比例基本相同。丁劍鋒[18]研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折患者以左側(cè)多見。

在所有1354例髖部骨折患者中，44歲及以下共39例，約占2.88%，發(fā)病率較低，與年輕者骨質(zhì)好、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，跌倒機(jī)會(huì)小有關(guān)；同樣，95歲及以上僅6例，約占0.44%,這與此年齡段存活人口少、活動(dòng)量極小有很大關(guān)系。65～84歲髖部骨折發(fā)病率較高，峰值出現(xiàn)在75～84歲，此年齡段人群骨質(zhì)疏松程度高，器質(zhì)性疾患增多，視聽力減退、反應(yīng)遲鈍，故防跌倒能力差，損傷機(jī)會(huì)高，髖部骨折發(fā)病率達(dá)高峰。

通過統(tǒng)計(jì)，2012、2013、2016年發(fā)病人數(shù)均約為200例，其他年份則偏低；7月、10月發(fā)病人數(shù)均為140，其他月份偏低。北京市東部地區(qū)年度發(fā)病人數(shù)及月份發(fā)病人數(shù)無明顯規(guī)律和區(qū)別。北京雖四季分明，但極端天氣較少，維持時(shí)間較短。這與東北地區(qū)冬季寒冷及冰雪路面濕滑導(dǎo)致髖部骨折冬季發(fā)病率高有所區(qū)別。

在所有1354例患者中，長期飲酒(20年以上飲酒史、每日250 mL以上)、吸煙(20年吸煙史、每日20支以上)者471例，占所有髖部骨折患者的34.79%，其中男性302例，女性169例。過量飲酒可引起骨質(zhì)疏松，增加骨折危險(xiǎn)性，男、女均可發(fā)生，多見于男性。酒的主要成分為乙醇，乙醇引起骨質(zhì)疏松的機(jī)制：①乙醇可以抑制人骨生長因子對(duì)前成骨細(xì)胞的促分裂作用、抑制氟化鈉和甲狀旁腺素的促膠原蛋白合成作用、抑制成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的活性；②直接抑制成骨細(xì)胞并改變其細(xì)胞膜的流動(dòng)性，減弱成骨細(xì)胞功能，作用于成熟的破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收。吸煙能促進(jìn)骨質(zhì)疏松，其有害成分尼古丁能抑制骨形成，促進(jìn)骨吸收，還可以部分拮抗雌激素對(duì)骨細(xì)胞的保護(hù)作用，從而降低骨密度，最終促進(jìn)骨質(zhì)疏松，使骨折的危險(xiǎn)性增加。與飲酒相反，吸煙主要影響絕經(jīng)后的婦女，尤其是60歲以上女性。長期吸煙、過量飲酒，能降低骨密度，引起骨質(zhì)疏松，增加髖部骨折危險(xiǎn)性。周樂清[19]研究報(bào)道稱，吸煙與50歲及以上人群髖部骨折發(fā)病率呈正相關(guān)性。楊洋等[20]通過對(duì)877例髖部骨折進(jìn)行分析后亦認(rèn)為髖部骨折與男性吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣有關(guān)系。長期過量飲酒人群，發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)性與非酗酒人群相比，發(fā)病率增高，其數(shù)量是后者的2.6倍[21]。

1354例髖部骨折患者平均住院時(shí)間：股骨頸骨折17.8 d(男性：18.1 d，女性17.6 d)；股骨粗隆間骨折16.7 d(男性16.6 d，女性16.7 d)?；颊咦≡汉笮g(shù)前檢查時(shí)間一般為2～4 d，術(shù)后拆線時(shí)間為14 d，為保證患者安全，所有患者均在拆線后出院，住院時(shí)間無明顯差異。

3.3優(yōu)化治療及防治措施

鑒于老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折的危害嚴(yán)重性，其治療逐漸優(yōu)化。髖部骨折多數(shù)需要手術(shù)治療，早期治療。1354例髖部骨折患者，手術(shù)治療共1076例，手術(shù)治療率79.47%。股骨頸骨折，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、并發(fā)癥及預(yù)期壽命，選擇行人工全髖或半髖置換術(shù)，部分年齡低、移位不明顯的應(yīng)用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)；股骨粗隆間骨折，閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療更符合生物力學(xué)特性?！独夏牦y部骨折診療專家共識(shí)》[22]建議，髖部骨折應(yīng)盡可能在患者住院48 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，減少不必要的檢查。延遲手術(shù)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)增加術(shù)后死亡率[23-24]。髖部骨折在條件允許的前提下盡可能在術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療。北京積水潭醫(yī)院骨科成立老年髖部骨折病區(qū)，骨科、老年科、內(nèi)科、康復(fù)科、麻醉科等多學(xué)科協(xié)作，開辟綠色通道[25]，優(yōu)化流程，可以縮短術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用；降低手術(shù)前、后深靜脈血栓形成及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，但并不提高院內(nèi)死亡率；入院48 h手術(shù)率提高至50%[26]，治療效率明顯改善。

老年髖部骨折，重在預(yù)防跌倒及骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防跌倒是最重要的預(yù)防措施。跌倒是導(dǎo)致美國老年人死亡的第6位主要原因[27]。跌倒是我國老年髖部骨折最主要的原因。陶天遵等[28]研究認(rèn)為，我國約90%的髖部骨折是繼發(fā)于跌倒，預(yù)防跌倒可以降低85%以上的老年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。老年髖部骨折，90%以上是可以預(yù)防的[29]。預(yù)防跌倒，可以通過如下方式：①加強(qiáng)自我保健意識(shí)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)肌肉力量，改善肌肉神經(jīng)功能，改善步態(tài)和協(xié)調(diào)平衡，減少跌倒機(jī)會(huì)，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松者，可以通過肌力和平衡能力評(píng)定，評(píng)估可能跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[30]，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)高者尤其要注意活動(dòng)時(shí)的保護(hù)，降低跌倒致骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以產(chǎn)生適應(yīng)性改變，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增強(qiáng)，骨量增加，改善骨質(zhì)疏松，降低骨折發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)要因人而異，制定個(gè)體化方式，循序漸進(jìn)，不宜過勞，老年人、骨質(zhì)疏松者避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)以抗阻運(yùn)動(dòng)和負(fù)重運(yùn)動(dòng)為主，如：劃船、舉重、快步走、啞鈴、蹬踏運(yùn)動(dòng)等。抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3次，負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4～5次，每次持續(xù)30～60 min。也可選用傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方式如五禽戲、太極拳、八段錦等[31]。Javier等[32]通過研究認(rèn)為，活動(dòng)能力下降和運(yùn)動(dòng)功能受限的老年患者，骨折后與長期運(yùn)動(dòng)的患者相比，術(shù)后死亡率高3.35倍。②提高防摔意識(shí)，保護(hù)視力，下肢功能障礙者協(xié)調(diào)步態(tài)或借助輔助裝置助行，減少跌倒機(jī)會(huì)。

第二個(gè)重點(diǎn)預(yù)防因素是預(yù)防骨質(zhì)疏松，應(yīng)該早期進(jìn)行，具體方法：①合理膳食，摒棄飲酒、吸煙、喝濃茶等不良習(xí)慣；老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者，大多伴有蛋白質(zhì)和人體必須營養(yǎng)素的缺乏，低蛋白狀態(tài)可引起髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，及時(shí)、有效補(bǔ)充蛋白，能降低老年髖部骨折患者的住院時(shí)間和死亡率；②定期行骨密度檢查，補(bǔ)充鈣劑。除飲食提供的鈣質(zhì)，每日還應(yīng)額外補(bǔ)充的元素鈣為500～600 mg?？煽诜妓徕}D3片(鈣爾奇D)，每次600 mg，每日1次，可提供元素鈣600 mg及維生素D3 125 IU。維生素D3可促進(jìn)腸鈣吸收，增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨質(zhì)礦化，改善肌肉力量，增強(qiáng)肌肉-神經(jīng)反射的協(xié)調(diào)性，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)和骨折發(fā)生幾率[33-35]；③應(yīng)用抗骨吸收抑制劑，在骨折修復(fù)過程中，抗骨吸收抑制劑可使骨痂變大，這種骨痂可以提供較高的生物力學(xué)強(qiáng)度和剛度。最常用藥物阿侖膦酸鈉70 mg口服，每周一次。療程不宜超過3～5年。抗骨吸收抑制劑治療3年后，骨質(zhì)疏松性非椎體骨折發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降20%[31]；④絕經(jīng)后婦女雌激素替代治療，有資料表明，雌激素替代治療5年，可使骨質(zhì)疏松性非椎體骨折下降23%[36]；⑤降鈣素的應(yīng)用，有益于緩解骨質(zhì)疏松性骨折患者的骨痛，可以減緩骨質(zhì)疏松性骨折后引起的急性骨丟失，可在下肢制動(dòng)患者中應(yīng)用，一般應(yīng)用3個(gè)月[37]；⑥治療骨質(zhì)疏松相關(guān)的疾病，如慢性腎炎、糖尿病等。

3.4本研究不足之處

本研究僅局限于北京市東部地區(qū)三家醫(yī)院，有部分髖部骨折人群可能去其他地區(qū)醫(yī)院就診或未到醫(yī)院就診，使統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果稍有差異。

總之，通過對(duì)北京市東部地區(qū)髖部骨折進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析得出結(jié)論，北京市東部地區(qū)髖部骨折 65～84歲高發(fā)，女性多于男性，針對(duì)其分布及流行特點(diǎn)，提出預(yù)防及優(yōu)化治療措施，重點(diǎn)是預(yù)防跌倒及骨質(zhì)疏松癥，傷后早期、有效治療，降低傷殘及死亡率。