孟慧敏 李聰慧 劉 艷

成都市第二人民醫(yī)院皮膚科，成都，610015

臨床資料患者，女，55歲。因右小腿結(jié)節(jié)伴壓痛4年于2019年7月來我科就診。入院前4年，患者無明顯誘因右小腿近膝關(guān)節(jié)處出現(xiàn)一淡紅色黃豆大的皮下結(jié)節(jié)，伴有壓痛，未予以重視及治療。結(jié)節(jié)逐漸緩慢生長(zhǎng)，壓痛逐漸明顯。否認(rèn)外傷史及昆蟲叮咬史。既往史及家族史無特殊。體格檢查：各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。?？撇轶w：右小腿近膝關(guān)節(jié)處可觸及一胡豆大的結(jié)節(jié)(圖1,2)，邊界尚清，活動(dòng)度欠佳，觸痛明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、凝血檢查、HIV抗體、梅毒抗體均無異常。皮膚超聲檢查：皮膚真皮深層及皮下組織內(nèi)探及一實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，回聲稍欠均勻，形狀不規(guī)則，邊界較清晰，大小約3.85 mm×3.22 mm×2.13 mm(圖3)，無液化和鈣化結(jié)節(jié)，后方回聲無增強(qiáng)，探頭壓之無變形。組織病理學(xué)檢查：真皮層內(nèi)可見一類圓形的結(jié)節(jié)(圖4)，邊界清楚，有包膜，腫瘤組織為梭細(xì)胞束狀交織狀排列，內(nèi)可見大小不等的靜脈，具有厚的血管壁，與管周的平滑肌束交織融合在一起(圖5)。診斷：血管平滑肌瘤。

圖1 右小腿皮下結(jié)節(jié)(黑色箭頭示) 圖2 結(jié)節(jié)呈淡粉色，邊界尚清 圖3 腫塊位于皮膚真皮深層及皮下組織，實(shí)性，低回聲，形狀不規(guī)則，邊界較清晰

圖4 真皮層內(nèi)可見一類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，有包膜(HE，×40) 圖5 腫瘤組織為梭形細(xì)胞束狀交織狀排列，內(nèi)可見大小不等的靜脈，具有厚的血管壁，與管周的平滑肌束交織融合在一起(HE，×200)

討論血管平滑肌瘤是一種相對(duì)罕見的良性平滑肌腫瘤，起源于靜脈和動(dòng)脈的中膜[1]。臨床上常表現(xiàn)為小的、可移動(dòng)的、疼痛的皮下腫塊，好發(fā)于下肢，女性發(fā)病率比男性高(1.7∶1)，更常見于40～60歲的女性[2]。陣發(fā)性疼痛常被作為皮膚平滑肌瘤的典型臨床癥狀，有時(shí)可因冷刺激而誘發(fā)，一些學(xué)者認(rèn)為這是局部受刺激后平滑肌痙攣所致。疼痛并不是所有平滑肌瘤的必備癥狀，臨床上也有部分病例并不出現(xiàn)疼痛。

血管平滑肌瘤在組織學(xué)上有3種類型[3]：①實(shí)體型，表現(xiàn)為瘤體內(nèi)有多數(shù)大小不同的狹縫樣厚壁血管與管周平滑肌束交織在一起；②靜脈型，表現(xiàn)為在一個(gè)較大靜脈壁基礎(chǔ)上形成的平滑肌性結(jié)節(jié)；③海綿樣型，由多數(shù)擴(kuò)張的血管腔和較少的平滑肌成分組成，此型最為少見。本例患者的腫瘤屬于上述血管平滑肌瘤的第一種組織學(xué)類型。

血管平滑肌瘤在超聲下的特征：與皮膚層緊貼，體積小，橢圓形，與皮膚平行，邊界清楚，低回聲，低或中度血流信號(hào)，無鈣化[4,5]。但也有研究發(fā)現(xiàn)實(shí)體性血管平滑肌瘤超聲表現(xiàn)為等回聲[6]。該病例超聲下為皮膚真皮深層及皮下類圓形的結(jié)節(jié)，邊界清楚，低回聲，符合文獻(xiàn)中描述。血管平滑肌瘤的鑒別診斷還包括許多皮膚和皮下軟組織腫瘤、皮膚附件腫瘤或間充質(zhì)性腫瘤[6]：如皮膚纖維瘤、脂肪瘤、表皮囊腫、異物肉芽腫和組織性血腫等。皮膚纖維瘤在超聲下亦為實(shí)性低回聲團(tuán)塊，但通常邊界不清晰，可與血管平滑肌瘤鑒別。內(nèi)部高回聲條紋或高回聲點(diǎn)狀病灶更容易診斷脂肪瘤(纖維間隔)和表皮囊腫(角蛋白碎片)。組織性血腫和異物肉芽腫可表現(xiàn)出更不均勻的回聲結(jié)構(gòu)，常有鈣化、后方聲影等相關(guān)表現(xiàn)。在低回聲和富含血管結(jié)構(gòu)的軟組織腫塊表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮血管瘤和非甲下血管球瘤的診斷。血管瘤通常表現(xiàn)為一個(gè)境界不清楚的腫塊，沒有疼痛。在非甲下血管球瘤中?？梢娯S富的血管和彌散分布的不規(guī)則血管[1,4,7]。

手術(shù)切除是單發(fā)性平滑肌瘤最好的處理方法，可達(dá)到診斷和治療的雙重目的，但切除不完全可復(fù)發(fā)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和超聲影像無創(chuàng)檢查，可以提高術(shù)前診斷率。