張小敏 劉惠丹 謝思光 曾文軍 呂 華 梁燕華

1東莞市東部中心醫(yī)院，東莞，523560；2南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院皮膚美容與性病科，深圳，518110

銀屑病是一種慢性炎癥性疾病，臨床上在處理癥狀突然加重的銀屑病患者時(shí)，不但需要迅速控制患者的病情，還需對(duì)患處的皮膚進(jìn)行有效管理以減少不良反應(yīng)的發(fā)生以及復(fù)發(fā)次數(shù)[1]。銀屑病的治療手段，包括外用藥[2]、系統(tǒng)用藥[3]、光療[4]和生物制劑[5]。大部分尋常型銀屑病患者的皮損面積不超過(guò)體表面積的10%[2]，因此，對(duì)于大多數(shù)的尋常型銀屑病患者而言，熟練掌握藥膏的使用方法，并熟知不同程度的皮損配合不同種類的藥膏才能更好的控制病情，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，使他們形成良好的自我管理習(xí)慣至關(guān)重要。

臨床上，銀屑病的外用藥使用方法有多種，其中，序貫療法被使用最廣，療效也得到較多的肯定[6]。序貫療法是以最大限度地發(fā)揮初始療效和更安全的長(zhǎng)期皮膚維護(hù)為目的，通過(guò)合理安排強(qiáng)效激素和非激素藥膏的不同組合來(lái)使銀屑病癥狀和體征得到有效控制的一種方法。它通常包括三個(gè)步驟[2,6]:①誘導(dǎo)或清除階段；②過(guò)渡階段；③維護(hù)階段。第一步強(qiáng)調(diào)的是功效最大化，而不是安全性。當(dāng)銀屑病患者首次就診時(shí)，他們的皮膚癥狀通常處于控制不良或活躍狀態(tài)，需要快速改善和緩解。因此，在這個(gè)初始步驟中，以超強(qiáng)效激素為主，非激素藥膏(如維生素D衍生物藥膏)為輔助。臨床試驗(yàn)證明，超強(qiáng)效激素藥膏與維生素D衍生物聯(lián)合使用，比每天兩次單獨(dú)使用超強(qiáng)效激素更有效。一旦急性期的紅斑鱗屑癥狀得到控制，就準(zhǔn)備進(jìn)入第二階段。第二階段是過(guò)渡階段，工作日每天兩次使用非糖皮質(zhì)激素藥膏，周末轉(zhuǎn)變成使用超強(qiáng)效激素(聯(lián)合非激素)藥膏。第3階段是維持階段，只使用非激素藥膏，重點(diǎn)是安全，減少不良反應(yīng)。

銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)[7](psoriasis area and severity index，PASI)是衡量銀屑病嚴(yán)重程度的一種最常用的方法。銀屑病生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表包括銀屑病生活壓抑量表(psoriasis life stress inventory)[8]、銀屑病障礙指數(shù)(psoriasis disability index, PDI)[9-11]和銀屑病生活質(zhì)量指數(shù)(psoriasis quality of life scale, PSORIQoL)[12]等。PDI比其他量表更簡(jiǎn)潔明了，其采用的可視化模擬記分表讓患者能更直觀準(zhǔn)確得表達(dá)對(duì)疾病的感受。

八條目Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[11]最開(kāi)始是用于衡量高血壓患者對(duì)降壓藥的依從性，因其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性強(qiáng)，已被翻譯成多種語(yǔ)言版本，廣泛用于多種慢性病的用藥依從性研究。本文將使用改良中文版MMAS-8評(píng)估尋常型銀屑病患者對(duì)序貫療法的依從性，以及后者與PASI和PDI的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為臨床前瞻性研究，已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。選擇2018年6月至2019年8月確診為尋常型銀屑病的所有患者，自愿簽署知情同意書(shū)并能獨(dú)立完成調(diào)查量表者視為符合入組病例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18～60歲、符合尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]、首次發(fā)病、復(fù)發(fā)或加重不足1個(gè)月，1個(gè)月內(nèi)未使用強(qiáng)效激素藥膏。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①身體有殘疾患者；②精神、心理疾病患者；③腫瘤患者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤關(guān)節(jié)型、紅皮病型和膿皰型銀屑病患者；⑥不能完成6周隨訪者；⑦近1個(gè)月曾不規(guī)律使用強(qiáng)效激素藥膏。

1.2 研究方法 對(duì)所有入組患者予外用藥膏序貫療法進(jìn)行干預(yù)。具體方法為：第1、2周單獨(dú)使用卡泊三醇倍他米松軟膏(每日1次)；第3、4周星期六、日使用卡泊三醇倍他米松軟膏(每日1次)，周一至五使用卡泊三醇軟膏(每日2次)；第5、6周單獨(dú)使用卡泊三醇軟膏(每日2次)。第3、6周進(jìn)行隨訪，用PASI評(píng)分和PDI評(píng)分分別進(jìn)行評(píng)估記錄。

1.2.1 中文版MMAS-8量表 將英文版MMAS-8量表翻譯成中文，將原版中的相關(guān)文字(降壓藥)替換成“激素和/或非激素藥膏”，并根據(jù)臨床治療實(shí)際最終歸成中文改良版MMAS-8量表(表1)?？偡譃?～8分，0～5分為低依從性，6～7分為中等，8分為高依從性。分?jǐn)?shù)越高，代表用藥依從性越好。由專員對(duì)患者第3、6周進(jìn)行隨訪和進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查填寫和計(jì)分，兩次得分分別記作MMAS-8-3、 MMAS-8-6。

1.2.2 銀屑病嚴(yán)重程度評(píng)估方法 參照PASI評(píng)分方法，治療后的第3周和第6周由專門的評(píng)估員對(duì)患者皮膚的紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)程度及皮損面積大小進(jìn)行測(cè)量和登記，計(jì)算每位患者的PASI得分，兩次積分分別記作PASI 3和PASI 6。PASI評(píng)分=0.1×頭部(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積評(píng)分+0.2×上肢(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積評(píng)分+0.3×軀干(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積評(píng)分+0.4×下肢(紅斑+浸潤(rùn)+鱗屑)×皮損面積評(píng)分。本文的銀屑病嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)為：小于5分為輕度，5～9分為中度，≥10分為重度。

1.2.3 銀屑病患者生活質(zhì)量評(píng)估方法 采用PDI評(píng)分量表[13]，在治療后的第3、6周，由專員對(duì)銀屑病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩次得分分別記作PDI3和PDI6。該評(píng)分方法包含15個(gè)問(wèn)題，涉及日?；顒?dòng)(問(wèn)題1～5)、學(xué)習(xí)和工作(問(wèn)題6～8)、人際關(guān)系(問(wèn)題9和10)、休閑(問(wèn)題11～14)及治療(問(wèn)題15)等5個(gè)方面，采用4級(jí)計(jì)分法。每個(gè)問(wèn)題根據(jù)答案為無(wú)、有一點(diǎn)、比較明顯、很明顯分別記為0分、1分、2分、3分。總分0～45分，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者58例，9例失訪，8例中途退出，最終獲得41例患者資料數(shù)據(jù)。其中，輕度患者20例，中度患者15例，重度患者6例。

2.1 不同程度銀屑病患者對(duì)序貫療法的依從性比較 第3周輕中重度銀屑病患者對(duì)序貫療法依從性的分值分別為5.49±2.16、5.62±1.09和4.71±1.35，三組總體方差齊性(P=0.374),組內(nèi)差異F=1.073，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第6周輕中重度銀屑病患者對(duì)序貫療法依從性的分值分別為6.63±0.91、6.35±0.91和6.46±0.85，方差齊性(P=0.298)，組內(nèi)差異F=0.441，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第3周和第6周總體銀屑病患者依從性分值分別為5.42±1.32和6.50±0.85，這兩者配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果為t=-5.25，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 PASI 3與PASI 6的比較 第3、6周PASI整體分值分別為5.01±2.16和2.13±1.03。PASI3與PASI6配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果為t=11.514，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果表明，序貫療法能有效改善銀屑病患者的癥狀和減少皮膚受累面積。

2.3 MMAS-8與PASI的相關(guān)性 第3周隨訪結(jié)果顯示，MMAS-8與PASI比較，R=-0.376，P<0.05，提示患者用藥依從性與疾病嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系；6周的隨訪結(jié)果顯示MMAS-8與PASI比較，R=-0.54,P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示，外用藥序貫療法對(duì)銀屑病治療有效，依從性越好，疾病嚴(yán)重程度越低(圖1、2)。

2.4 MMAS-8與PDI的相關(guān)性 第3周和第6周的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，MMAS-8與PDI相關(guān)分析比較，結(jié)果R值分別為-0.357和-0.734，均為P<0.05，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示，患者對(duì)外用藥序貫療法的依從性越好，其生活質(zhì)量障礙程度越低(圖3、4)。

表1 中文改良版銀屑病序貫療法MMAS-8評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

圖1、2 第3、6周MMAS-8與PASI相關(guān)性分析 圖3、4 第3、6周MMAS-8與PDI相關(guān)性分析

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在世界范圍內(nèi)銀屑病患者數(shù)約1.25億，銀屑病在白種人中的發(fā)病率最高，約3.6%[14]。銀屑病的具體發(fā)病機(jī)制未明，目前研究認(rèn)為其病因涉及遺傳、免疫、環(huán)境等多種因素[15]。銀屑病的治療目的是控制癥狀、改善患者生活質(zhì)量，而大多數(shù)尋常型銀屑病患者可依靠單獨(dú)使用外用藥物來(lái)控制病情。序貫療法是治療銀屑病的一個(gè)經(jīng)典方案。但因其用藥順序和時(shí)間的變化，導(dǎo)致患者用藥混亂或遺漏，與其他治療手段相比，對(duì)患者的依從性要求更高。已有研究證實(shí)，銀屑病患者的心理壓力狀態(tài)與健康人群有明顯差異[16]，銀屑病患者比一般皮膚病患者承受著更大的精神負(fù)擔(dān)[17]，特別是在中青年低收入和有銀屑病共患疾病的婦女中[18]。銀屑病患者的疾病嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量關(guān)系顯著[19]，臨床醫(yī)生應(yīng)給與銀屑病患者更多的關(guān)注，對(duì)他們的生活自理能力、治病信心加以評(píng)估，積極健康的心理狀態(tài)有利于患者配合醫(yī)生的治療方案，增強(qiáng)患者的用藥依從性。因此，了解銀屑病患者對(duì)外用藥序貫療法的依從性程度，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題和提高治療效果。

本研究使用中文版MMAS-8對(duì)不同程度尋常型銀屑病患者對(duì)序貫療法的依從性與疾病嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量分別進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示，隨訪第6周，患者的總體PASI評(píng)分較之前有明顯減少，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明序貫療法能有效改善銀屑病患者的癥狀和減少受累皮膚的面積。隨訪第6周，患者的總體PDI評(píng)分較之前也明顯降低，表明對(duì)序貫療法的依從性較高的患者，癥狀改善越明顯，生活質(zhì)量更好。Ichiyama等團(tuán)隊(duì)[20]的研究與本研究結(jié)果一致，他們使用MMAS-8量表和治療滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)163例銀屑病患者對(duì)所有口服、外用和生物制劑等方案的依從性進(jìn)行了調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MMAS-8評(píng)分與PDI評(píng)分顯著相關(guān)，外用藥依從性越好，生活受損程度越低，提示生活質(zhì)量受損降低了患者的治療動(dòng)機(jī)。該研究還發(fā)現(xiàn)，治療滿意度(有效性、方便性和整體滿意度)與PASI和PDI評(píng)分均顯著相關(guān)，表明皮膚及生活質(zhì)量控制良好的患者對(duì)治療滿意度較高。

本研究結(jié)果顯示，第1次隨訪MMAS-8評(píng)分的均數(shù)為5.42±1.32，屬于低依從性。第2次隨訪MMAS-8評(píng)分為6.50±0.85，屬于中度依從性。這可能與第1次隨訪時(shí)，醫(yī)師了解了患者的用藥情況和治療滿意度，并對(duì)存在問(wèn)題(如不按規(guī)定用藥、擅自停藥等)加以糾正并加強(qiáng)用藥指導(dǎo)有關(guān)，提示增加就醫(yī)頻率可能是改善患者依從性的方法。銀屑病是一種慢性疾病，患者的依從性應(yīng)該持續(xù)不斷的強(qiáng)化，因此做好后續(xù)的隨訪工作也極其重要，如定期的電話隨訪、預(yù)約上門隨訪等。

綜上所述，外用藥序貫療法對(duì)銀屑病治療有效，患者對(duì)序貫療法的依從性與疾病嚴(yán)重程度、生活障礙程度呈負(fù)相關(guān)，依從性越好，疾病嚴(yán)重程度越低，生活質(zhì)量障礙程度也越低。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)銀屑病患者的溝通，對(duì)各種影響用藥依從性的因素及時(shí)防范，并鼓勵(lì)患者家屬適當(dāng)?shù)膮⑴c并協(xié)助患者的治療(如后背部皮損的藥膏涂抹)有助于提高患者的依從性。