王琳琳 劉國艷

1濰坊醫(yī)學院，濰坊，261041；2濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院皮膚科，濰坊，261041

臨床資料患者，女，40歲。面部皮疹反復(fù)4年余。4年前無明顯原因及誘因于患者眶周出現(xiàn)粟粒大丘疹，皮疹漸增多，累及鼻唇溝及上唇皮膚，夏重冬輕，在高熱環(huán)境中或汗多時皮損更加明顯，并出現(xiàn)輕度瘙癢，未治療。為明確診斷，于2019年8月17日在我院皮膚科就診。既往體健，無傳染病史及藥物、食物過敏史。家族中無類似疾病患者。系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科查體：眶周、鼻唇溝、上唇處可見散在至密集分布半透明直徑約1～3 mm淡藍色囊性丘疹，孤立不融合。觸之較柔軟，輕微壓痛，皮損處未見破潰(圖1)。組織病理示：表皮大致正常，真皮內(nèi)部可見孤立擴大的囊性導管和囊腔，囊壁由兩層扁平細胞構(gòu)成，其細胞核與囊壁平行，囊內(nèi)有淡紅色無定形物質(zhì)，周圍可見部分汗腺導管(圖2)。診斷：小汗腺汗囊瘤Robinson型。治療：部分皮疹給予超脈沖CO2激光治療，目前仍在隨訪中。

圖1 眶周、鼻唇溝及上唇散在至密集分布半透明直徑約1～3 mm淡藍色囊性丘疹，孤立不融合 圖2 2a:真皮內(nèi)可見孤立囊腔，囊腔內(nèi)有淡紅色無定形物質(zhì)，囊腔底部可見團塊狀汗腺導管(HE，×100);2b:囊壁由兩層扁平細胞構(gòu)成，其細胞核與囊壁平行(HE，×200)

討論小汗腺汗囊瘤(eccrine hidrocystoma，EH)又稱汗腺囊腺瘤(cystadenoma)，為來源于小汗腺的皮膚良性腫瘤[1]，1893年由Robinson首次報道。男女發(fā)病比例約為2∶3[2]。本病臨床上較罕見，其病因及發(fā)病機制尚不明確，多認為由小汗腺導管分泌物過量受壓擴張而致，分為Robinson型及Smith型，前者皮損小而多發(fā)；后者大而單發(fā)，更為少見[3]。好發(fā)于成人面部，以眶周、頰部多見，軀干、腘窩、外陰也可見。皮損在濕熱后易發(fā)生，隨環(huán)境變化及汗液分泌多少而變化。表現(xiàn)為針尖至豌豆大緊張水皰或半透明囊性丘疹，直徑1～6 mm，棕褐色或淡藍色，穿刺后有液體流出[1]。皮損有在夏季或高溫、濕熱環(huán)境中加重的特點，在低溫、較涼爽的環(huán)境中可緩解，或數(shù)月后自行消退。

組織病理主要表現(xiàn)為真皮單一或數(shù)個孤立囊腔，囊壁由兩層小立方或扁平細胞構(gòu)成，也可為單層扁平細胞，細胞核多與囊壁平行。囊腔內(nèi)可見嗜伊紅無定形物質(zhì)，連續(xù)切片可見囊腔與下方小汗腺導管相連。

本例患者結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果，確診為小汗腺汗囊瘤，根據(jù)其皮損小而多發(fā)的特點，應(yīng)為Robinson型。臨床上需與汗管瘤、多發(fā)性脂囊瘤、大汗腺汗囊瘤、毛發(fā)上皮瘤、發(fā)疹性毳毛囊腫、粟丘疹等鑒別，行組織病理檢查可以分辨[4]。

本病的治療目前無滿意的方案，對于Smith型的單一皮疹可以通過電燒灼等將囊壁破壞，或手術(shù)切除防止復(fù)發(fā)。Robinson型因其病理改變位于真皮層，考慮到預(yù)后和瘢痕形成等美觀因素，不適合手術(shù)切除。目前國內(nèi)的治療多傾向于超脈沖CO2[5]、電燒灼、冷凍等方案，會帶來瘢痕形成或色素沉著等后續(xù)問題。Gheisari等[6]隨訪了20例A型肉毒素注射治療的多發(fā)性小汗腺汗囊瘤患者，75%的患者皮損得到明顯改善，且維持時間在2～5個月左右，認為A型肉毒桿菌毒素治療多發(fā)性汗囊瘤是一種簡單且耐受性良好的方法，術(shù)后沒有疤痕形成的風險，甚至可作為一線治療。有文獻報道[7]口服異維A酸聯(lián)合鉺釔鋁石榴石激光治療可作為難治型小汗腺汗囊瘤Robinson型患者的替代治療方案。Ayhan等[8]認為抗膽堿能藥物奧昔布寧對加重期的多發(fā)性小汗腺汗囊瘤患者有良好的治療效果。

綜上所述，盡管有各種各樣的治療方法，對多發(fā)性EH的治療還是困難重重，最主要的是避免形成疤痕。特別在夏季，當病變數(shù)量和癥狀增加時，給予口服抗膽堿能、維A酸類藥物，或局部使用A型肉毒桿菌毒素，不僅安全便捷，而且將在很大程度上使患者感到舒適。