李 楓,蘇 穎
(長春中醫(yī)藥大學,長春 130117)
《醫(yī)學啟源》為金代醫(yī)家張元素所著。張元素,字潔古,據(jù)吳昊天考證,張元素出生于金太宗七年(公元1129 年)[1]。張元素是易水學派的開山鼻祖,代表作有《醫(yī)學啟源》《臟腑標本寒熱虛實用藥式》《珍珠囊》[2]等。其中《醫(yī)學啟源》是其醫(yī)學思想的代表作,對后世中醫(yī)學發(fā)展具有重要影響?!夺t(yī)學啟源》共三卷,上卷為臟腑經脈證法、五運六氣主治要法等;中卷為五運六氣主病與病解、六氣方治;下卷為用藥備旨。
該書創(chuàng)造性的提出天地六位藏象圖,創(chuàng)新并發(fā)展了六氣方證理論及藥物歸經、引經報使理論等,獨具特色,現(xiàn)概述如下。
《天地六位臟象圖》為張氏首創(chuàng),見于《醫(yī)學啟源》開篇,為全書之綱領[3],一定程度上揭示了臟腑辨證本質規(guī)律,簡要地概括了天人相應的臟腑辨證觀[4]。
圖中將上中下的天、人、地分別又分為上下兩位,共計六位(如圖[5])。天之兩位為太虛、天面,人之兩位為風云之路、萬物之路,地之兩位為地面、黃泉。天人地六位五行分屬順序自上而下為金、火、木、火、土、水,五行之氣運行天地之間為五運。天人地六位自上而下所主的六氣順序依次為燥金主清、君火主熱、風木主溫、相火主極熱、濕土主涼、寒水主寒[6]。并將天人地六位分別與臟腑相配,依次為肺上焦象天下絡大腸、心包絡下絡小腸、肝中焦象人下絡膽經、膽(無絡屬)、脾下焦象地下絡胃、腎旁絡膀胱[7]。
圖1 天地六位藏象圖
張氏認為人與自然界為一整體,自然界五運六氣運行變化規(guī)律對人體生命活動及疾病變化具有影響[8],圖中簡明清晰地將天人地六位與五運、六氣、臟腑、經絡的相應關系予以表述,可見張氏對天人相應整體觀與五運六氣思想極其重視,貫穿其醫(yī)學思想之始終[9],“天地六位藏象圖”為張氏學術精華之體現(xiàn)。
《醫(yī)學啟源》闡釋六氣病證方治是以六氣交接時日為大寒的前提下展開討論的,書中列舉“六氣主治法要”“六氣為病”“六氣病解”“六氣方治”專章展開詳細討論。
六氣主治法要中,詳述了六氣中主氣六步各步的起始節(jié)氣點[10],總結其變化規(guī)律與每一氣相對應的疾病特點和發(fā)病規(guī)律,并且運用《內經》從理論結合臟腑生理特性進行闡述,由此得出規(guī)律并給出相應的治療方法[11]。例如,在闡釋六氣的四之氣主治時,張氏曰:“大暑未上,四之氣,大暑至秋分,太陰濕土之位……四之氣病宜滲泄,五苓之類是也?!闭J為大暑至秋分太陰濕土主氣這一時間段,脈象若呈緩而大長,則為燥氣過旺,病癥雖多發(fā)暑熱,頭身疼痛,但不可當作熱病治,不宜白虎湯類方,而應當用滲泄五苓類方。再如,闡釋三之氣主治時,張氏曰:“小滿巳上,三之氣,小滿至大暑……三之氣病,宜下清上涼及溫養(yǎng),不宜用巴豆熱藥下之?!闭J為小滿至大暑,若見脈洪大而長,多發(fā)熱、口渴、煩滿,治宜用下清上涼或溫陽之法,禁忌巴豆等熱性藥物[12]。此章節(jié)中,張氏不僅豐富了六氣的病癥特點,并且在每一氣的治則與類方運用都有其獨到見解。
在闡釋六氣主病時,張氏以《內經》為基礎,總結歸納共277 病證名于六氣主病之中,如“諸暴強直、支痛軟戾、里急筋短,皆屬于風……屈伸不便、厥逆禁固,皆屬于寒[13]?!辈A小傲鶜獠〗狻闭?,以五行生克制化關系詳解其主病病機,例如:“諸熱瞀瘛,暴暗冒昧,……暴病卒死,是皆屬于火?!薄疤鬯嶙⒃疲核崽垡?。由火實制金,不能平木,則木旺而為兼化,故酸疼也”。認為酸疼病機,即是火過亢而制金,金受到制約而減少對木的克制,從而木氣過旺,木在五味中為酸,所以民病身體感到酸痛。其認為病機變化,可按五行生克乘侮以傳變和制化成為病機[14]。
張氏在六氣方治中也有獨特建樹,其主張治病開方不拘泥于古,曰:“運氣不齊,古今異軌,古方新病不相能也?!闭J為古與今運氣不同,因地理環(huán)境與氣候的差異對人體生命活動及疾病所產生影響不同,所以運用古方治病時,組方用藥應當因時、因地制宜,靈活用藥。其遣藥制方論,相對于當時通行的《傷寒論》《局方》諸書,是辨證論治體系和藥學理論的創(chuàng)新,李時珍評價:“大揚醫(yī)理,《靈》《素》而下,一人而已[15]。”在“六氣方治”章中,其方劑運用具有以下特點:1)其按照六氣主治將方劑分為風、暑熱、濕土、火、燥、寒水六大類;2)方劑組成注重五行制方生克法[13],以調整由于六氣失常所致臟腑氣機失調的病癥,例如,在治風方的加減沖和湯方解中,張氏曰:“治中府之病,宣外陽,補脾胃,泄風木,實表里,養(yǎng)榮衛(wèi)。”指出治中府要以實脾土泄肝木為治療組方原則;3)每張方劑均載有詳細治療病癥、藥物組成、劑量、將息法及禁忌,且組方藥物及藥量隨病癥變化加減化裁詳細載于方下。如,治火方中的涼膈散,“咽喉痛涎嗽,加荊芥半兩,桔梗一兩……斑疹,加葛根一兩,荊芥半兩,赤芍、川芎、防風、桔梗各半兩?!睆埵显凇秲冉洝返幕A上發(fā)展并創(chuàng)新了六氣的方證理論體系,將六氣致病的時間節(jié)點、病癥特點、病因病機、方藥運用、治療原則、禁忌等予以詳細闡述,為六氣致病的診治提供重要價值。
張氏首創(chuàng)“氣味厚薄寒熱陰陽升降圖說”,系統(tǒng)發(fā)揚升降浮沉之藥性,其藥物歸經、引經報使理論在《醫(yī)學啟源》中正式提出,且進行了更深入的探討[16]。
3.1 藥物氣味薄厚升降理論張氏在卷下“用藥備旨”章節(jié)中提出特色制方遣藥理論:首創(chuàng)氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖,明確藥物氣味陰陽升降與功效關系[17]。文中以茯苓、麻黃氣味之薄與附子、大黃氣味之厚以及竹、茶陽升陰降之性為例,詳盡論述了中藥氣味厚薄、陰陽升降之理,對藥物功用的影響[18]。如“麻黃苦,為地之陰,……何謂發(fā)汗而升上?經曰:味之薄者,陰中之陽,所以麻黃發(fā)汗而升上,亦不離乎陰之體,故入手太陰也。”解釋了麻黃雖味苦屬陰,卻有發(fā)汗上升的作用,是因麻黃味薄為陰中之陽,其性為陰所以入手太陰經,又因其陰中有陽之性所以可發(fā)汗上行。
3.2 藥物歸經、引經報使理論
3.2.1 藥物歸經理論 張氏在“藥類法象”“法象余品”及“去臟腑之火”中,詳述了藥物的氣味厚薄、升降浮沉、補瀉主治之法,且有大量藥物歸經表述節(jié),列有百余種藥味,如“苦參,足少陰腎經之君藥”。把藥物與經絡直接關聯(lián),或借助病變所在部位與經絡循行聯(lián)系起來[19]。且在“去臟腑之火”中提到“以上諸藥,各瀉各經之火,不惟止能如此,更有治病,……不可執(zhí)而言也”既主張隨經用藥,又告誡必須依實際情況靈活應用,不可拘泥。應根據(jù)不同臟腑的火熱疾患,用以不同的清熱瀉火藥物的方法。
3.2.2 藥物引經報使理論 張氏組方用藥尤其注重引經報使藥物作用,其中“引經”一詞最初在《醫(yī)學啟源》中確立并將引經藥稱為“的藥”[20],并且在《珍珠囊》中提到過“取各藥性之長,使之各歸其經,則力專效宏[21]?!闭J為取藥性的專長,偏向入經發(fā)揮其長處,能發(fā)揮其最大效能。在“各經引用”與“隨證治病用藥”皆有詳述,如:“太陽經,羌活;在下者黃檗,小腸、膀胱也?!窈?、包絡也。已上十二經之的藥也”。
引經藥對疾病具有靶向作用,能夠將藥物直接引導到患處增強藥物的治療作用,有極大臨床價值的,至今在臨床上廣泛應用[22]。張氏對藥物理論的創(chuàng)新與發(fā)展為后世中醫(yī)藥學理論體系的傳承和發(fā)展做出了重大貢獻,為藥物理論發(fā)展奠定了深厚的基礎。
綜上,可以看出張元素的學術思想是在精研《內經》,博采諸家所長基礎上而形成的[17],其《醫(yī)學啟源》傳承了《內經》天地人一體的整體觀思想,創(chuàng)新發(fā)展了六氣方證理論等重要觀點,完善了藥物性味及歸經、引經報使理論,且結合其自身臨床實踐經驗形成的獨具特色的學術思想體系,對后世中醫(yī)經典理論的研究及臨床運用具有重要意義。