孫峰，燕存子，夏宇，王在義

本研究價值：

本研究選取不伴紅細胞增多的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者為研究對象，在血常規(guī)、凝血功能指標中探索肺栓塞（PE）的危險因素，結果顯示，紅細胞分布寬度（RDW）升高是不伴紅細胞增多（血紅蛋白＜140 g/L）的COPD患者并發(fā)PE的危險因素，且RDW與中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）呈正相關，進一步證實炎性反應在COPD并發(fā)PE中扮演重要角色。

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者較常人更容易發(fā)生肺栓塞（PE），由于PE與COPD臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷困難，容易造成漏診［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)PE是導致COPD急性加重的主要原因之一，早期發(fā)現(xiàn)可減少COPD患者住院時間，降低死亡率［2］。然而COPD并發(fā)PE的機制尚不明確。既往認為COPD并發(fā)低氧血癥可以引起繼發(fā)性紅細胞增多，血紅蛋白（Hb）升高容易引起PE［3］。可是近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，有些COPD患者并不合并紅細胞增多，甚至可能合并貧血，這些患者發(fā)生PE的危險因素及發(fā)生機制尚不明確。本研究通過比較不伴紅細胞增多的單純COPD患者與COPD并發(fā)PE患者血常規(guī)與凝血功能指標，探討不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的影響因素，進而尋找COPD并發(fā)PE的特異性診斷指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性病例對照研究。檢索新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，連續(xù)性篩選出2017年1—12月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與呼吸危重癥中心住院治療且出院診斷包含“慢性阻塞性肺疾病”的患者，調(diào)取其病歷資料。納入標準：（1）COPD符合慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）2018年修訂版［4］中的COPD診斷標準：第1秒用力呼氣末容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（2）患者均行多層螺旋CT肺血管成像（CTPA）檢查；（3）Hb≤140 g/L。排除標準：（1）未行肺CTPA檢查及肺功能檢查者；（2）合并慢性腎功能不全〔血肌酐（Scr）＞177 μmol/L〕、惡性腫瘤、慢性肝炎、肝硬化、血液病及近3個月有手術史者；（3）有獲得性自身免疫缺陷綜合征或服用免疫抑制劑者；（4）D-二聚體、血常規(guī)檢測不全者。本研究通過新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（批號：20160317-11-201610A）。

1.2 研究方法 按照肺CTPA檢查結果［5］將患者分為并發(fā)PE組和單純COPD組。記錄患者的性別、年齡、合并癥、服用抗血小板或抗凝藥物史。采用傾向性評分匹配（PSM）方法，以是否并發(fā)PE為因變量，以性別、年齡、合并癥、服用抗血小板或抗凝藥物史為自變量，通過二元Logistic回歸分析估計傾向性評分值，采用1∶1最鄰近原則匹配，卡鉗值為0.05，篩選出基線相同的兩組病例。記錄篩選后并發(fā)PE組和單純COPD組患者D-二聚體、血常規(guī)檢查結果。并根據(jù)公式計算中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR），血小板/淋巴細胞比值（PLR）。D-二聚體及血常規(guī)檢查均在入院后48 h內(nèi)并在接受抗生素、抗凝治療前采血。

1.3 檢測方法

1.3.1 D-二聚體 取5 ml靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝管中，混勻后3 000 r/min離心15 min（離心半徑為8 cm），取血清于Eppendorf管中，采用免疫比濁法在BECKMAN COULTER生化分析儀上進行檢測，使用BECKMAN原裝試劑盒，按照說明書操作。

1.3.2 血常規(guī) 取2 ml靜脈血于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，用希斯美康（Sysmex）XE2100血細胞分析儀（日本西斯美康公司產(chǎn)品）測定白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（N）、淋巴細胞計數(shù)（L）、Hb、紅細胞分布寬度（RDW）、血小板計數(shù)（PLT）、血小板分布寬度（PDW）。

1.3.3 CTPA檢查 采用美國GE Discovery CT 750 HD CT機進行掃描，層厚及層間距均為5 mm。由肘正中靜脈或貴要靜脈用高壓注射器（德國Ulrich Tennessee XD2003）以3.5 ml/s流速注入濃度為300 mg/ml的碘普羅胺注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）80 ml。將肺動脈主干設為感興趣區(qū)，閾值為80 Hu，達到閾值后延遲12～20 s自動觸發(fā)掃描。掃描完成后用ADW4.4工作站對圖像進行后處理、重建，綜合分析。以肺動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損為CTPA檢查診斷PTE的標準［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Shapiro-Wilk法進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組比較采用秩和檢驗。影響因素分析采用二元Logistic回歸分析。非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 共納入病例339例，其中單純COPD組289例，并發(fā)PE組50例。入選患者年齡41～88歲；男251例，女88例。兩組患者PSM篩選前性別、年齡、合并糖尿病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者PSM篩選前合并高血壓率、冠心病率及抗血小板或抗凝藥物用藥史比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。兩組患者PSM篩選后性別、年齡、合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病）發(fā)生率、抗血小板或抗凝藥物用藥史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。因此采用PSM方法篩選兩組患者，最終得到單純COPD組、并發(fā)PE組各50例進行后續(xù)研究。

2.2 兩組患者D-二聚體、血常規(guī)指標比較 并發(fā)PE組患者D-二聚體、N、RDW、NLR高于單純COPD組，L低于單純COPD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者WBC、Hb、PLT、PDW、PLR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表1 兩組PSM篩選前一般資料比較Table 1 General information of COPD patients with PE and those without PE before PSM screening

表2 兩組PSM篩選后一般資料比較Table 2 General information of COPD patients with PE and those without PE after PSM screening

表3 兩組患者D-二聚體、血常規(guī)指標比較〔M（P25，P75）〕Table 3 D-dimer and routine blood test parameters between COPD patients with PE and those without PE

2.3 不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的影響因素的二元Logistic回歸分析 以不伴紅細胞增多的COPD患者是否并發(fā)PE為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的D-二聚體（賦值：連續(xù)變量）、RDW（賦值：連續(xù)變量）、NLR（賦值：連續(xù)變量）為自變量進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，RDW是不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的影響因素（P＜0.05，見表4）。

表4 不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的影響因素的二元Logistic回歸分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of factors associated with PE in COPD patients without erythrocythemia

2.4 RDW與NLR的相關性分析 取篩選后的100例患者的RDW〔13.85（13.2，14.98）%〕、NLR〔3.54（2.20，14.96）%〕進行Spearman秩相關分析，結果顯示，不伴紅細胞增多的COPD患者RDW與NLR呈正相關（rs=0.225，P＜0.05）。

3 討論

COPD患者PE發(fā)生率為18%［1］，明顯高于正常人。在誘因不明的COPD急性加重患者中，并發(fā)PE者占5%［2］。因此研究COPD并發(fā)PE的發(fā)病機制，早期干預預防，或許可以降低COPD患者急性加重的風險，提高其生活質量，降低死亡率，延長生存期。目前對于COPD并發(fā)PE的危險因素研究結果發(fā)現(xiàn)，臥床≥3 d〔OR=25.36，95%CI（7.42，86.69）〕、下肢水腫〔OR=7.34，95%CI（3.43，15.71）〕、血D-二聚體≥2 000 μg/L〔OR=10.10，95%CI（2.25，45.42）〕是COPD急性加重患者并發(fā)PE的危險因素［6］。然而這些危險因素并非是COPD并發(fā)PE的特異性因素，不能闡明COPD并發(fā)PE的分子水平發(fā)病機制。 COPD患者由于吸煙、缺氧、炎性刺激，可引起促紅細胞生成素升高，導致繼發(fā)性紅細胞增多，這可能是COPD容易并發(fā)PE的原因之一。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者常出現(xiàn)貧血［7］，但對于不伴紅細胞增多的患者并發(fā)PE的危險因素尚無相關報道。國外學者提出炎性反應可能是COPD患者并發(fā)PE的始發(fā)因素［8］，炎性因子的釋放導致血管內(nèi)皮損傷，組織因子激活，血小板活化，在肺循環(huán)內(nèi)形成微血栓。因此COPD患者并發(fā)PE的比例高于并發(fā)下肢深靜脈血栓的比例［9］。本研究選擇不伴紅細胞增多的COPD患者的D-二聚體及血常規(guī)指標進行研究，希望發(fā)現(xiàn)在COPD并發(fā)PE過程中炎性因子與凝血功能異常之間的關系。

本研究共入組339例不伴紅細胞增多的COPD患者，其中經(jīng)肺CTPA檢查診斷PE者50例，COPD并發(fā)PE的發(fā)病率約為14.7%，較常人有更高的PE發(fā)病率。進一步研究COPD并發(fā)PE的機制對預防PE有重要的臨床意義。本研究結果顯示：并發(fā)PE組患者N、NLR高于單純COPD組，說明炎性反應加重可能與并發(fā)PE有關。中性粒細胞浸潤是COPD急性加重的病理特征之一，研究表明，NLR是反映COPD炎性反應的可靠且方便的指標，NLR的升高可用于COPD急性加重的早期篩查，同時也能預測COPD進展與預后［10-11］。當COPD患者并發(fā)其他并發(fā)癥（如肺癌、代謝紊亂綜合征）時，NLR均明顯增高。對于PE患者，NLR也是其重要的預后評估指標［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD并發(fā)PE的患者NLR明顯升高，提示炎性反應可能是凝血功能紊亂、血栓形成的始發(fā)因素之一。同時血栓形成進一步加重炎性反應，炎性因子與凝血因子相互作用，導致疾病進展。

COPD患者貧血發(fā)生率為7.5%～33.0%，多數(shù)認為其是由COPD導致的系統(tǒng)性炎性反應引起的慢性疾病相關性貧血，可嚴重影響患者生活質量，增加死亡率［13］。門診中穩(wěn)定期的合并貧血的COPD患者炎性因子更高，也進一步證實貧血與炎性反應的相關性［14］。貧血作為COPD的合并癥，越來越受到大家重視。本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)PE組患者Hb較單純COPD組低，可能與更高的炎性反應程度有關。RDW是反映紅細胞體積變異性的指標，該指標升高提示紅細胞體積變異性增大，主要用于貧血的鑒別。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RDW升高與心血管疾病及血栓性疾病相關，可用于臨床診斷與患者預后評估［15］。研究證實，RDW的升高與PE相關，在早期診斷和預測預后方面有一定臨床價值［16］，但PE患者RDW升高的機制尚不明確。本研究結果顯示，并發(fā)PE組RDW高于單純COPD組；RDW是不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的危險因素（OR=1.561，P＜0.05）。分析原因，可能與以下機制有關：（1）貧血可引起RDW升高，可能與造血物質（鐵、葉酸、維生素B12）缺乏引起無效造血而導致紅細胞體積不一有關。本研究對象為Hb＜140 g/L的患者，貧血患者居多，故RDW升高；但并發(fā)PE組RDW更高，一定程度上說明RDW升高增加了發(fā)生PE的風險。（2）炎性反應引起RDW升高。Spearman秩相關分析結果顯示，不伴紅細胞增多的COPD患者RDW與NLR呈弱相關，提示炎性反應可能影響紅細胞生成。COPD與PE均可引起局部肺組織缺氧、炎性因子釋放，導致紅細胞破壞增加，同時影響促紅細胞生成素生成，影響骨髓造血和紅細胞成熟，使紅細胞生成減少，導致RDW升高。（3）RDW升高可導致血流動力學不穩(wěn)定，影響紅細胞變形能力，促進紅細胞凝集，增加血液黏度，影響肺組織微循環(huán)。加之炎性反應對血管內(nèi)皮細胞損害，促進紅細胞與內(nèi)皮細胞黏附，增加血管阻力，因而紅細胞更容易在肺組織局部聚集，形成血栓。

綜上所述，RDW是不伴紅細胞增多的COPD患者并發(fā)PE的影響因素，且NLR與RDW相關。推測炎性反應可能影響COPD患者紅細胞的生成與功能，從而導致凝血功能異常，引發(fā)PE。抗炎治療是否能降低PE發(fā)生率，尚需前瞻性大樣本臨床研究證實。COPD并發(fā)PE的機制不止一種，對于每個亞型的具體分析可以幫助臨床更清晰地認識其發(fā)病機制，為精準治療提供理論依據(jù)。

作者貢獻:孫峰進行研究的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果分析與解釋、撰寫論文、論文修訂；燕存子、夏宇負責數(shù)據(jù)收集整理；夏宇負責統(tǒng)計學處理、撰寫論文；王在義負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。