黃俊軒，張曉霞，彭欣，謝易嫻，鮑欣雨，劉焱，程夢嬌，李宇斯，郭卓源，馬金香

糖尿病是全球性的公共衛(wèi)生問題，近年來2型糖尿病發(fā)病率和患病率迅速上升，預(yù)計到2030年將會影響全球范圍內(nèi)4.39億成年人的健康［1］。糖尿病的防治工作刻不容緩，尋求有效的方法預(yù)測糖尿病患病風險，有針對性地盡早干預(yù)，能很大程度降低2型糖尿病患病率。肥胖是糖尿病的重要危險因素，對社區(qū)人群肥胖情況進行評估有助于糖尿病高危人群的篩查，對糖尿病的防控具有重要意義。目前最常用于評估肥胖的指標為體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR），其可反映人體肥胖或超重程度和腹部肥胖程度，但不能區(qū)分皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪［2］。近年來脂質(zhì)蓄積指數(shù)（LAP）越來越受到人們的關(guān)注，其由腰圍（WC）和三酰甘油（TG）計算所得，可用于反映人體內(nèi)臟脂肪情況［3］，國外學者KAHN［4］認為與傳統(tǒng)肥胖指標相比，LAP是預(yù)測糖尿病患病風險更好的指標。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，LAP對我國北方地區(qū)人群糖尿病患病風險的預(yù)測價值較高［5-6］，但由于國內(nèi)南北方氣候環(huán)境、生活飲食存在較大差異，LAP在國內(nèi)南方地區(qū)的適用性仍有待研究，因此本研究旨在探討LAP在南方珠三角地區(qū)的適用性，同時分析新舊肥胖指標與2型糖尿病的關(guān)系及其對2型糖尿病患病風險的預(yù)測價值，以尋找預(yù)測社區(qū)人群糖尿病患病風險的最佳肥胖指標。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2017年7—9月，采用多階段分層隨機抽樣方法抽取常住于珠三角地區(qū)不同社區(qū)的居民為調(diào)查對象。本研究以戶為單位展開調(diào)查，調(diào)查對象為個人。首先根據(jù)珠三角地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況進行分層，隨機抽取城市和行政村，按照城市和行政村的人口比例（1.2∶1）隨機抽取社區(qū)或行政村（社區(qū)2個和行政村11個）。在抽中的社區(qū)或行政村中，采用系統(tǒng)抽樣方法，以戶為單位，以10為抽樣間距，隨機抽取778戶家庭進行調(diào)查。

在獲得調(diào)查對象知情同意的情況下進行問卷調(diào)查、體格檢查、實驗室檢查。納入標準：常住于該社區(qū)（≥6個月）；年齡≥15周歲；無精神障礙疾病；自愿配合本調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 本研究問卷內(nèi)容參考《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查方案及調(diào)查指導(dǎo)手冊》問卷［7］，問卷信息包括：（1）人口學特征：性別、年齡、婚姻狀況、教育水平；（2）健康相關(guān)行為：吸煙（指一生中至少吸100根煙）、飲酒（指在過去1年中每周至少攝入30 g酒精）、體育鍛煉（指每周至少鍛煉1次，連續(xù)半年以上）；（3）糖尿病家族史。

1.2.2 體格檢查 調(diào)查對象于空腹狀態(tài)下，去鞋帽后，穿薄衣物，取立正姿勢，挺胸收腹，使用身高體質(zhì)量測量儀，連續(xù)測量3次，取平均值，身高精確至0.1 cm，體質(zhì)量精確至0.1 kg［8］。穿輕薄的衣褲，取出褲袋內(nèi)物品，身體直立，WC測量采用統(tǒng)一規(guī)格的軟皮尺測量腰部肋下緣與髖部上緣中點處，臀圍是指臀部最突出的周徑，WC、臀圍測量時皮尺貼近皮膚，但避免緊壓使皮尺陷入皮膚內(nèi)，連續(xù)測量兩次，記錄讀數(shù)，取平均值，精確至 0.1 cm［8］。

1.2.3 血壓測量 血壓測量參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［9］的測量要求，采用電子血壓計（OMRON，hem-7125），在安靜環(huán)境中連續(xù)測量3次血壓，取平均值，保留1位小數(shù)。

1.2.4 實驗室檢查 于清晨采集調(diào)查對象禁食8～12 h的空腹靜脈血10 ml，裝入一次性真空管，在血樣采集后1 h內(nèi)進行空腹血糖（FBG）、總膽固醇、TG檢測。

1.2.5 糖尿病診斷標準 根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［10］，糖尿病診斷標準為FBG≥7.0 mmol/L和/或調(diào)查對象自報有糖尿病病史，和/或2周內(nèi)使用胰島素或口服降糖藥。

1.2.6 主要研究指標 LAP（男）=〔WC-65〕×TG；LAP（女）=〔WC-58〕×TG；BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（cm2）；WHR= WC /臀圍。根據(jù)LAP四分位數(shù)將調(diào)查對象分為Q1組（LAP＜11.22），Q2組（LAP：11.22～22.05），Q3 組（LAP：22.06～44.50），Q4 組（LAP＞44.50）。

1.3 質(zhì)量控制 為保證調(diào)查問卷的質(zhì)量，調(diào)查員均為廣州醫(yī)科大學醫(yī)學生，調(diào)查員均經(jīng)過嚴格培訓(xùn)，調(diào)查員雙人成組現(xiàn)場發(fā)放問卷并開展問卷調(diào)查，組內(nèi)相互核查問卷質(zhì)量，同時設(shè)立質(zhì)量控制小組審查問卷邏輯，對缺失問卷或缺失內(nèi)容進行二次回訪。血液采集工作由臨床醫(yī)護人員和護士負責，血液采集按照標準流程進行。調(diào)查資料采用EpiData 3.0統(tǒng)計軟件進行雙人雙錄入。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；LAP與空腹血糖的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，LAP與2型糖尿病粗患病率的關(guān)系采用趨勢χ2檢驗；采用Logistic回歸分析控制混雜因素后分析LAP與2型糖尿病的相關(guān)性。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各肥胖指標對2型糖尿病患病風險的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有無2型糖尿病調(diào)查對象臨床特征比較 本研究共選取828例調(diào)查對象，排除研究資料不完整18例，最終納入810例調(diào)查對象，Q1組203例，Q2組202例，Q3組202例，Q4組203例。810例調(diào)查對象中男422例，女388例；平均年齡38.0（30.8，49.0）歲；非糖尿病769例，2型糖尿病41例（其中新診斷2型糖尿病26例），中位病程為2.00（1.75，7.00）年。有無2型糖尿病性別、婚姻狀況、吸煙狀況、飲酒狀況、糖尿病家族史、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有無2型糖尿病年齡、教育水平、體育鍛煉情況、BMI、WHR、FBG、總膽固醇、TG、收縮壓、LAP比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 LAP與FBG、2型糖尿病粗患病率的關(guān)系 Q1組、Q2組、Q3組、Q4組 FBG分別為4.43（4.11，4.76）、4.50（4.20，4.90）、4.70（4.32，5.10）、4.85（4.50，5.50）mmol/L，LAP與FBG呈正相關(guān)（rs=0.285，P＜0.001）；Q1組、Q2組、Q3組、Q4組2型糖尿病粗患病率分別為0.99%（2/203）、1.98%（4/202）、6.44%（13/202）、10.84%（22/203），2型糖尿病粗患病率隨LAP升高而升高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2趨勢=24.389，P＜0.001）。

表1 有無2型糖尿病調(diào)查對象臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between diabetic group and non-diabetic group

2.3 LAP與2型糖尿病患病風險相關(guān)性的Logistic回歸分析 以2型糖尿病粗患病為因變量，以肥胖指標LAP、BMI、WHR為自變量，分別建立二分類Logistic回歸分析模型，變量賦值見表 2。結(jié)果顯示，Q4組糖尿病患病風險是Q1組的12.22倍〔OR=12.22，95%CI（2.83，52.67），P＜0.001，見表3〕。當控制年齡、性別、婚姻狀況、教育水平時，Q4組糖尿病患病風險是Q1組 的 6.65倍〔OR=6.65，95%CI（1.49，29.77），P＜0.05，見表4〕。當控制年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、體育鍛煉、收縮壓、舒張壓時，Q4組糖尿病患病風險是Q1組的5.04倍〔OR=5.04，95%CI（1.07，23.64），P＜0.05，見表 5〕。

表2 LAP與2型糖尿病患病風險相關(guān)性的Logistic回歸分析賦值表Table 2 Evaluation of the correlation between LAP and the risk of type 2 diabetes mellitus by Logistic regression analysis

表3 LAP與2型糖尿病患病風險相關(guān)性的Logistic回歸分析（模型一）Table 3 Logistic regression analysis of LAP and risk of type 2 diabetes mellitus（model 1）

表4 LAP與2型糖尿病患病風險相關(guān)性的Logistic回歸分析（模型二）Table 4 Logistic regression analysis of LAP and type 2 diabetes mellitus（model 2）

2.4 LAP對2型糖尿病患病風險的預(yù)測價值 LAP預(yù)測2型糖尿病患病風險的ROC曲線下面積大于BMI，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.210，P=0.027），與WHR比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.263，P=0.793）。LAP預(yù)測糖尿病患病風險的靈敏度為85.37%，最佳臨界值為25.485（見表6、圖1）。

3 討論

糖尿病的病因及發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，目前公認其是一種慢性高血糖狀態(tài)所致的內(nèi)分泌代謝疾?。?1］，而肥胖是心血管及代謝疾病的重要危險因素，肥胖對糖尿病的影響已得到證實。傳統(tǒng)肥胖指標包括BMI、WC、WHR，其中WC和WHR均反映腹型肥胖狀況［12］，本研究選取WHR作為腹型肥胖的觀測指標。由于傳統(tǒng)肥胖指標的操作簡便性，BMI、WHR被廣泛用于肥胖測量。傳統(tǒng)肥胖指標與糖尿病有強關(guān)聯(lián)性已得到證明。傳統(tǒng)肥胖指標仍存在一定的局限性，如BMI沒有結(jié)合代謝狀態(tài)來判斷健康狀況，WC、WHR無法區(qū)分皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪［2］。國外研究表明，由反映腹部脂肪的WC與反映血脂情況的TG結(jié)合而成的新型肥胖評價指標LAP可用于區(qū)分內(nèi)臟脂肪［1，3］，能更加全面地評估體內(nèi)脂質(zhì)蓄積情況。美國學者KAHN［3］首次提出LAP在識別心血管風險、糖尿病方面優(yōu)于BMI后，國內(nèi)外學者對LAP的關(guān)注日益增加。申元媛等［5］對北京地區(qū)成年人進行研究，發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)成年人LAP與糖尿病患病密切相關(guān)。蘇健等［6］以江蘇省人群為調(diào)查對象，同樣發(fā)現(xiàn)LAP與血糖密切相關(guān)，糖尿病患病風險隨著LAP的增加而升高。國內(nèi)學者認為在北方地區(qū)LAP與血糖密切相關(guān)，但由于我國南方地區(qū)與北方地區(qū)氣候、地理環(huán)境、飲食習慣、生活方式差異較大，人群體型差異也較大，北方地區(qū)的超重率和肥胖率明顯高于南方地區(qū)［13］，而南北方人群糖尿病患病風險也大有不同，因此LAP指標在中國南方地區(qū)的適用性仍需研究。

表5 LAP與2型糖尿病患病風險相關(guān)性的Logistic回歸分析（模型三）Table 5 Logistic regression analysis of LAP and risk of type 2 diabetes mellitus（model 3）

圖1 BMI、WHR、LAP預(yù)測2型糖尿病患病風險的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BMI，WHR，and LAP in predicting type 2 diabetes risk

表6 BMI、WHR、LAP預(yù)測2型糖尿病患病風險的ROC曲線分析結(jié)果Table 6 ROC curve analysis of BMI，WHR and LAP in predicting risk type 2 diabetes mellitus

本研究結(jié)果顯示，隨著LAP的增加，F(xiàn)BG、糖尿病粗患病率呈逐漸升高的趨勢，提示在珠三角地區(qū)LAP與2型糖尿病患病風險之間存在密切的關(guān)系。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，控制年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、體育鍛煉、收縮壓、舒張壓變量后，Q4組糖尿病患病風險是Q1組的5.04倍，與國內(nèi)外研究結(jié)果相似［3，5-6］，高水平的LAP是珠三角地區(qū)2型糖尿病發(fā)病的重要危險因素。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，LAP預(yù)測珠三角地區(qū)人群2型糖尿病患病風險的最佳臨界值為25.485（靈敏度為85.37%），LAP預(yù)測2型糖尿病患病風險的ROC曲線下面積大于BMI，與相關(guān)研究結(jié)果相似［4，14-15］，LAP主要反映的是人體內(nèi)臟脂肪情況，而BMI主要反映全身肥胖，提示內(nèi)臟肥胖對人體的危害遠大于全身肥胖［16］。雖ROC曲線下面積LAP略大于WHR，但兩者之間差異無統(tǒng)計學意義，與BOZORGMANESH等［17］研究結(jié)果相似，提示LAP對糖尿病患病風險的預(yù)測效果優(yōu)于BMI，但與WHR預(yù)測效果相似。同時ROC曲線分析結(jié)果顯示，LAP有著較高的靈敏度、陰性預(yù)測值，以及較低的陰性似然比，提示LAP能判斷出2型糖尿病低風險人群，有利于降低2型糖尿病高風險人群的漏診率，可為人群2型糖尿病風險的防控提供較大幫助。當珠三角地區(qū)人群LAP低于最佳臨界值時，提示人群2型糖尿病的患病風險較低，當人群LAP值高于臨界值時，提示人群為2型糖尿病高危人群，應(yīng)及時就診，監(jiān)控自身血糖情況，加強體育鍛煉，注意個人飲食習慣。由ROC曲線各評價指標可知，LAP具有有效識別人群糖2型尿病早期風險的能力，而本研究中珠三角地區(qū)預(yù)測2型糖尿病風險的臨界值卻跟國內(nèi)其他地區(qū)存在一定的差異。在大連和臺灣地區(qū)，LAP診斷糖尿病的最佳臨界值分別為34.84［18］、28.40［19］，而北京地區(qū)的研究中，LAP診斷糖尿病的最佳臨界值在男性與女性中分別為32.8和27.8［5］，可見LAP目前尚未有統(tǒng)一的診斷臨界值，本研究中珠三角地區(qū)的LAP最佳臨界值較小，為25.485，可能原因是南方地區(qū)人群WC均值小于北方地區(qū)人群［20］，以及南方地區(qū)TG略低于北方地區(qū)［6，21-22］，因此相比于其他地區(qū)，珠三角地區(qū)LAP的臨界值相對較低，珠三角地區(qū)LAP預(yù)測2型糖尿病患病風險的最佳臨界值具有地方性，可為中國南方珠三角地區(qū)人群的糖尿病防控提供新的指標和新的思考方向。

總之，LAP能有效識別中國南方珠三角地區(qū)人群2型糖尿病的早期患病風險。LAP預(yù)測珠三角地區(qū)人群2型糖尿病患病風險的效果優(yōu)于BMI，但與WHR預(yù)測效果相似。

作者貢獻:黃俊軒、馬金香進行研究的構(gòu)思與設(shè)計，研究的可行性分析，結(jié)果分析與解釋、論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；彭欣、謝易嫻、鮑欣雨、劉焱、程夢嬌進行數(shù)據(jù)收集；李宇斯、郭卓源進行數(shù)據(jù)整理；黃俊軒、張曉霞進行統(tǒng)計學處理；黃俊軒撰寫論文。

本文無利益沖突。