董文麗

唐山婦幼保健院兒童康復(fù)科收治的需要進(jìn)行兒童康復(fù)治療的疾病包括腦癱、顱腦損傷后遺癥、腦功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺(jué)空間障礙、感覺(jué)功能不良、營(yíng)養(yǎng)不良等，腦癱的患兒相對(duì)較多，是患兒腦損傷和發(fā)育缺陷導(dǎo)致的中樞性功能障礙，會(huì)伴有姿勢(shì)異常、視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)缺陷，也會(huì)有感覺(jué)功能障礙等，這些患兒康復(fù)治療過(guò)程中，容易發(fā)生意外傷害，其中，跌落風(fēng)險(xiǎn)最為普遍[1]。跌落會(huì)造成進(jìn)一步的腦損傷、軟組織損傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位等，嚴(yán)重的會(huì)威脅患兒生命[2]，因此，兒童康復(fù)治療中，預(yù)防跌落是對(duì)保護(hù)患兒生理功能，評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容，國(guó)家也把預(yù)防患兒跌落作為衡量護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)[3]，研究預(yù)防跌落的護(hù)理干預(yù)措施，是兒童康復(fù)的系統(tǒng)工程，對(duì)保證患兒安全，保障患兒康復(fù)治療達(dá)到預(yù)期效果，有著極為重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以唐山婦幼保健院兒童康復(fù)科在2012年7月至2018年12月收治的1 088例住院患兒作為研究對(duì)象，其中男580例，女508例；年齡2～14歲。

1.2 研究方法

1.2.1 兒童疾病引起跌落概率的統(tǒng)計(jì)：對(duì)康復(fù)治療的兒童疾病分為七類，即腦功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺(jué)空間障礙、感覺(jué)功能不良、營(yíng)養(yǎng)不良，采用問(wèn)卷調(diào)查和住院期間列表統(tǒng)計(jì)的方法，將調(diào)查結(jié)論的相關(guān)性散點(diǎn)圖計(jì)算出關(guān)聯(lián)系數(shù)值，對(duì)兒童疾病發(fā)生跌落風(fēng)險(xiǎn)的幾率進(jìn)行相關(guān)因素Pearson分析。

1.2.2 住院環(huán)境潛在風(fēng)險(xiǎn)因素引起跌落概率的統(tǒng)計(jì)：對(duì)住院環(huán)境可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素如：地面防滑措施不佳、防滑警告標(biāo)識(shí)缺乏、床頭未設(shè)置跌落警示標(biāo)記、晚間夜燈未開(kāi)啟、坐嬰兒車未系安全帶、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)床欄未拉起、座椅及窗臺(tái)無(wú)安全防范、監(jiān)護(hù)不到位等八種因素給以問(wèn)卷調(diào)查，將調(diào)查結(jié)論的相關(guān)性散點(diǎn)圖計(jì)算出關(guān)聯(lián)系數(shù)值，對(duì)環(huán)境因素引起跌落風(fēng)險(xiǎn)的幾率進(jìn)行相關(guān)因素Pearson分析。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施效果的評(píng)價(jià)：護(hù)理干預(yù)多因素作用采取Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行評(píng)估，包括提高護(hù)理人員的評(píng)估及識(shí)別跌落風(fēng)險(xiǎn)的能力、加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、加強(qiáng)兒童康復(fù)病房的地面防滑措、在患兒床頭設(shè)置跌落警示標(biāo)記、指導(dǎo)患兒及家屬病床床欄的正確使用方式、晚間將夜燈開(kāi)啟、患兒坐輪椅及嬰兒車時(shí)系安全帶、患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將床欄拉起、禁止患兒在安全性低的地方玩耍共九種干預(yù)措施的效果，住院期間隨訪，并在出院后也隨訪至少1年，根據(jù)干預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(Version 19.0; SPSS Inc.,Chicago,IL)，跌落風(fēng)險(xiǎn)與疾病或環(huán)境關(guān)系進(jìn)行單因素分析Pearson法檢驗(yàn)組間差異，護(hù)理干預(yù)多因素分析應(yīng)用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行評(píng)估，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童疾病與跌落風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 兒童康復(fù)科的患兒所患疾病都與跌落風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兒童疾病與跌落風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

2.2 環(huán)境因素與跌落風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 兒童康復(fù)科潛在的危險(xiǎn)環(huán)境因素與跌落風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 環(huán)境因素與跌落風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系

2.3 護(hù)理干預(yù)降低跌落風(fēng)險(xiǎn)的力度 通過(guò)合適的護(hù)理干預(yù)措施，均可作為獨(dú)立的降低跌落風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素應(yīng)用(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理干預(yù)的Cox跌落風(fēng)險(xiǎn)回歸表

3 討論

兒童康復(fù)治療是對(duì)殘疾兒童實(shí)施的康復(fù)治療，經(jīng)過(guò)三十余年兒童康復(fù)工作者的不懈努力，已經(jīng)從腦癱康復(fù)擴(kuò)展到多個(gè)疾病[4]，目前開(kāi)展的先天性畸形、發(fā)育障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、學(xué)習(xí)障礙、癲癇、遺傳代謝性疾病、中樞或周圍神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷、罕見(jiàn)病等，涵蓋了兒童疾病的康復(fù)腦功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺(jué)空間障礙、感覺(jué)功能不良、營(yíng)養(yǎng)不良等方面的內(nèi)容。我國(guó)兒童康復(fù)工作的護(hù)理干預(yù)正逐步推進(jìn)和完善，開(kāi)始僅開(kāi)展以腦癱為主的兒童神經(jīng)康復(fù)與研究，現(xiàn)在已經(jīng)通過(guò)相關(guān)領(lǐng)域共同參與、多學(xué)科參與，精細(xì)、綜合研究并與職業(yè)康復(fù)及社區(qū)、家庭康復(fù)相互結(jié)合，從形式內(nèi)容上不斷擴(kuò)展，康復(fù)護(hù)理與管理配合物理療法、言語(yǔ)療法、心理療法、娛樂(lè)療法、社會(huì)服務(wù)等技術(shù)的應(yīng)用，打造了我國(guó)特色的兒童康復(fù)護(hù)理理念[5]。為滿足不同特殊需求兒童的康復(fù)需求，護(hù)理模式需要積極完善，不僅健康監(jiān)護(hù)，而且必須從提高兒童健康意識(shí)，使兒童康復(fù)護(hù)理得到改進(jìn)。兒童康復(fù)過(guò)程中，跌落可以造成康復(fù)治療的失敗，所以關(guān)注跌落風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)跌落風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，一直是兒童康復(fù)治療的重點(diǎn)[6]。

在康復(fù)治療過(guò)程中發(fā)生跌落事件，就其原因可以歸納為：(1)患兒所患疾病容易發(fā)生跌落，康復(fù)訓(xùn)練的患兒都是功能障礙導(dǎo)致活動(dòng)受限，即腦功能障礙、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、肌肉張力異常、骨關(guān)節(jié)不靈活、視覺(jué)空間障礙、感覺(jué)功能不良、營(yíng)養(yǎng)不良等，這些疾病跌倒風(fēng)險(xiǎn)很大，當(dāng)患兒合并多種疾病，則患兒因?yàn)轶w弱無(wú)力、骨關(guān)節(jié)不靈活，行動(dòng)反應(yīng)遲緩，疾病伴有的視覺(jué)空間障礙等均可使患兒的行走步高、活動(dòng)步幅、反應(yīng)速度、反應(yīng)的連續(xù)性及行走的平穩(wěn)性等出現(xiàn)異常，發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)、身體傾斜失去平衡，如果需要進(jìn)行軀干姿勢(shì)變換、轉(zhuǎn)身則會(huì)增加步態(tài)的變化，更容易引起跌倒損傷[7]。(2)患兒所患疾病有感覺(jué)功能障礙，在其行走、活動(dòng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致本身缺乏實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，護(hù)理人員也對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠，本人失去判斷臺(tái)階高度的能力或者床椅之間的距離等簡(jiǎn)單的常識(shí)，護(hù)理干預(yù)未能及時(shí)糾正，就會(huì)發(fā)生跌落事件。(3)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的安全措施非常重要，患兒在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，個(gè)人沒(méi)有跌落意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員警惕性不到位，常常因?yàn)槎虝旱氖韬?，瞬間發(fā)生跌倒、墜床釀成大錯(cuò)；而家長(zhǎng)在陪患兒訓(xùn)練時(shí)，也會(huì)對(duì)跌落危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)太淡薄，釀成跌落意外的發(fā)生[8]。(4)康復(fù)治療的環(huán)境需要反復(fù)評(píng)估，如病床、病房設(shè)施及布局、燈光等患兒密切相關(guān)的東西，都要時(shí)刻想到可能造成患兒跌落發(fā)生的因素。(5)與家長(zhǎng)溝通要耐心、反復(fù)、多次、經(jīng)常進(jìn)行，保持醫(yī)護(hù)人員對(duì)意外事件發(fā)生預(yù)見(jiàn)性讓家長(zhǎng)也有充分的認(rèn)識(shí)，患兒及家屬康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)治療所有步驟、措施都要達(dá)到知情。

兒童跌落與環(huán)境因素密切相關(guān)：(1)兒童康復(fù)病房的地面防滑措施沒(méi)有做到位。(2)防滑警告標(biāo)識(shí)缺乏與患兒跌落有一定關(guān)聯(lián)，包括患兒床頭沒(méi)有設(shè)置跌落警示標(biāo)記，未能及時(shí)正確教會(huì)患兒及其家屬使用護(hù)理及緊急呼叫鈴等。(3)病床床欄的使用方式不正確與跌落也具有相關(guān)性，常常因?yàn)榧覍倩蛘咦o(hù)理人員未能及時(shí)拉起床欄導(dǎo)致患兒跌落。(4)對(duì)不安全的環(huán)境缺少預(yù)防措施會(huì)增加跌落幾率， 包括患兒在座椅及窗臺(tái)等安全性低的地方玩耍[9]，在坐輪椅及嬰兒車上沒(méi)有將安全帶系好， 疏忽了患兒在安全性低的地方玩耍時(shí)的監(jiān)督。(5)晚間忘記開(kāi)啟夜燈，又沒(méi)有人陪護(hù)或陪護(hù)不及時(shí)，常常釀成跌落大錯(cuò)。(6)病房環(huán)境中正在安置設(shè)備，或工作需要把床欄調(diào)低時(shí)，疏忽了監(jiān)視也會(huì)釀成跌落錯(cuò)誤。(7)轉(zhuǎn)運(yùn)患兒未將床欄拉起增加了跌落幾率， 如果沒(méi)有人監(jiān)護(hù)，則更加危險(xiǎn)。(8)監(jiān)護(hù)過(guò)程中的短暫空白，往往造成跌落事件。

護(hù)理干預(yù)措施可以降低跌落幾率，根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)的跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理，以下護(hù)理干預(yù)管理措施有顯著可信度：(1)提高護(hù)理人員的評(píng)估及識(shí)別跌落風(fēng)險(xiǎn)的能力[10]：從理論上保證護(hù)理人員的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)確把握跌落風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、識(shí)別，是降低患兒跌落幾率的基礎(chǔ)條件，通過(guò)積極組織開(kāi)展護(hù)理人員對(duì)跌落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，會(huì)對(duì)患兒康復(fù)治療有一個(gè)基本的保障。(2)時(shí)刻加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)[11]，不能疏忽任何細(xì)節(jié)，積極發(fā)現(xiàn)患兒存在的跌落因素；嚴(yán)格遵守相關(guān)的管理制度，按規(guī)范護(hù)理操作，對(duì)跌落后果進(jìn)行教育，認(rèn)識(shí)到工作性質(zhì)及重要性，從思想上保障患兒護(hù)理安全。(3)加強(qiáng)兒童康復(fù)病房的地面防滑措施[12]：護(hù)理人員要及時(shí)向醫(yī)院反映康復(fù)病房容易發(fā)生滑倒事件的場(chǎng)所，建議醫(yī)院積極改進(jìn)，對(duì)容易發(fā)生滑倒的地方加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)，對(duì)容易發(fā)生滑倒的環(huán)境設(shè)立防滑警示標(biāo)識(shí)，患兒在容易發(fā)生滑倒的場(chǎng)所玩耍時(shí)穿上防滑鞋。(4)在患兒床頭設(shè)置跌落警示標(biāo)記[13]：護(hù)理人員教育孩子認(rèn)識(shí)跌落警示標(biāo)記，培養(yǎng)患兒對(duì)跌落警示標(biāo)記的理解，與監(jiān)管互相配合，讓患兒能積極主動(dòng)識(shí)別跌落風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)降低跌落幾率更加可靠。(5)指導(dǎo)患兒及家屬病床床欄的正確使用方式[14]：對(duì)陪護(hù)家屬和兒童給予康復(fù)環(huán)境中相關(guān)設(shè)備的正確使用，可以大大降低跌落風(fēng)險(xiǎn)的幾率，如指導(dǎo)患兒及家屬病床床欄的正確使用方式，無(wú)論患兒休息還是其他活動(dòng)，能從思想上認(rèn)識(shí)如何避免跌落。(6)晚間將夜燈開(kāi)啟是護(hù)理細(xì)節(jié)的重要內(nèi)容[15]，應(yīng)該在交接班時(shí)強(qiáng)調(diào)，并在接班時(shí)查對(duì)，任何疏忽都會(huì)引發(fā)不良跌落后果。(7)患兒坐輪椅及嬰兒車時(shí)系安全帶必須成為常規(guī)[16]，在護(hù)理干預(yù)中，把這些細(xì)節(jié)常態(tài)化、規(guī)范化，對(duì)兒童康復(fù)不僅是預(yù)防跌落的需要，也是兒童康復(fù)心理上的主動(dòng)性體現(xiàn)。(8)患兒在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)將床欄拉起也一樣是重要的細(xì)節(jié)[17]，護(hù)理人員需要保持高度的警惕，避免不必要的疏忽，對(duì)患兒康復(fù)非常有用。(9)禁止患兒在安全性低的地方玩耍是監(jiān)管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]，護(hù)理人員在監(jiān)管中，不可以因?yàn)榭词謾C(jī)或者走思等，發(fā)生監(jiān)護(hù)的短暫空白，釀成不良后果。

總之，影響兒童康復(fù)的因素很多，但跌落事件有可能使兒童康復(fù)治療失敗[19]，所以，護(hù)理干預(yù)在兒童康復(fù)中占有重要地位，規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)措施作為能降低跌落風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因子，科學(xué)地降低了跌落引起的嚴(yán)重后果，根據(jù)患兒的病情、康復(fù)治療的環(huán)境因素等，采取相關(guān)的降低跌落風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立護(hù)理干預(yù)措施，是兒童康復(fù)護(hù)理的常態(tài)化要求。