劉玲麗 何靖

近幾年隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，人民群眾的生活節(jié)奏也在加快，伴隨著飲食水平的改變，腸道疾病頻發(fā)。因此，腸鏡檢查對(duì)于胃腸道疾病診斷和治療來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要的手段，消化內(nèi)科醫(yī)生能夠在內(nèi)鏡下直接觀察腸道黏膜的顏色、是否有病變、病變的部位以及性質(zhì)同時(shí)還能進(jìn)行活檢行病理檢查和微創(chuàng)手術(shù)治療[1]。但是腸鏡檢查屬于侵入性操作，與普通胃鏡檢查比較，腸鏡檢查對(duì)腸道的刺激更大，更易引起腸痙攣、腹痛腹脹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，因此，患者檢查前往往存在各種焦慮、不安以及恐懼心理。隨著無(wú)痛技術(shù)在消化內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用和發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇在“無(wú)痛”麻醉下行消化內(nèi)鏡檢查，并在此過(guò)程中收獲了益處，同時(shí)消化內(nèi)鏡檢查的醫(yī)生也提高了診斷的準(zhǔn)確率，因此也開(kāi)展了很多新技術(shù)和新項(xiàng)目，受到患者的歡迎。目前關(guān)于門(mén)診腸鏡檢查的麻醉藥物，不同的麻醉醫(yī)生或者醫(yī)院使用的種類都有所不同，主要以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為主，因此本文就近幾年無(wú)痛腸鏡的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腸鏡檢查的概述

無(wú)麻醉狀態(tài)下的腸鏡檢查，患者處于完全清醒狀態(tài)，在檢查過(guò)程中會(huì)存在焦慮緊張的情緒，再加上醫(yī)生在操作過(guò)程中會(huì)牽拉腸道，引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)心跳驟停?；颊叽嬖诟雇吹耐瑫r(shí)還會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的現(xiàn)象，特別是對(duì)于檢查前已經(jīng)存在心血管疾病的患者很不利，部分患者也會(huì)因此終止檢查，患者和醫(yī)生的滿意度都不高。而無(wú)痛腸鏡檢查是指麻醉醫(yī)生通過(guò)使用起效快、半衰期短的麻醉藥物來(lái)抑制患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高患者的痛閾、降低應(yīng)激反應(yīng)，使患者安靜、遺忘，消除不適感，同時(shí)也有利于內(nèi)鏡檢查與治療操作的順利進(jìn)行，主要特點(diǎn)是并發(fā)癥少、蘇醒迅速、順行性遺忘強(qiáng)[2]。無(wú)痛腸鏡的主要缺點(diǎn)是麻醉費(fèi)用較高，同時(shí)某些麻醉藥物在靜脈推注過(guò)程中會(huì)抑制患者的呼吸和心血管系統(tǒng)，引起低血壓和低氧血癥等并發(fā)癥，在麻醉過(guò)程中需要麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。此外，檢查前如果患者存在上呼吸道感染，對(duì)麻醉藥過(guò)敏，有嚴(yán)重的心、肺、腦、肝、腎病病史以及急性消化道出血和精神異常，都不適合做無(wú)痛檢查。

2 無(wú)痛腸鏡麻醉的選擇

2.1 丙泊酚 丙泊酚被廣泛的應(yīng)用到門(mén)診的無(wú)痛胃腸鏡檢查以及人流等日間手術(shù)中，在藥理學(xué)上由于其具有較高的脂溶性，血漿蛋白結(jié)合率高，靜脈給藥后能快速分布于全身，半衰期在1.8～8.3 min，因此其具有起效迅速、維持時(shí)間短以及蘇醒快的特點(diǎn)[3]。但是單獨(dú)采用小劑量丙泊酚行門(mén)診麻醉時(shí)很難獲得滿意的麻醉效果，采用較大劑量時(shí)反而會(huì)加重患者呼吸和循環(huán)功能的抑制，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)可能會(huì)引起嚴(yán)重的心腦血管事件。而丙泊酚靜脈給藥造成的注射痛也是其較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。有學(xué)者通過(guò)多次在大鼠腹腔內(nèi)注射丙泊酚，發(fā)現(xiàn)大鼠的空間學(xué)習(xí)與記憶能力明顯下降，考慮可能與其抑制大鼠海馬腦片CAI區(qū)LTP的形成有關(guān)[4]。丙泊酚對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在一定程度的抑制作用，對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能存在影響。蔡健等[5]研究發(fā)現(xiàn)在腸鏡檢查中單獨(dú)使用劑量1.7 mg/kg的丙泊酚會(huì)使患者的記憶力和計(jì)算能力在術(shù)后顯著降低。因此，臨床工作中越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生在做無(wú)痛腸鏡檢查麻醉時(shí)選擇使用2種以上的麻醉藥物來(lái)減輕患者的痛苦。

2.3 丙泊酚復(fù)合芬太尼 很多學(xué)者將咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼作為腸鏡鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)，但是丙泊酚復(fù)合芬太尼也被越來(lái)越多的應(yīng)用到無(wú)痛腸鏡的檢查中。Levitzky等[8]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，與咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼相比，丙泊酚復(fù)合芬太尼能給患者提供一個(gè)更加溫和的鎮(zhèn)靜，并且患者術(shù)后清醒更加快速。丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用較弱，而腸鏡檢查的患者主要以疼痛為主，因此可以復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，芬太尼是目前臨床上最常用的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有靜脈注射后起效快，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小的特點(diǎn)，二者復(fù)合使用后鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，同時(shí)丙泊酚的用量明顯減少[9]。

在腸鏡檢查的過(guò)程中，腸鏡會(huì)對(duì)患者的胃腸道平滑肌產(chǎn)生刺激作用，引起腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，也會(huì)產(chǎn)生迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致患者的心率減慢、血壓下降、面色蒼白、嘔吐，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生心跳驟停，因此對(duì)患者生命體征的影響較大。阿托品屬于M型膽堿能受體阻斷劑，能通過(guò)胃腸道黏膜的吸收，迅速分布于全身的組織，主要作用表現(xiàn)在能解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加快、興奮呼吸中樞，解除呼吸抑制，因此在腸鏡檢查中聯(lián)合丙泊酚和芬太尼使用，能對(duì)相關(guān)的不良反應(yīng)起到很好的抑制作用。林承雄等[10]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，小劑量長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg與阿托品相比，發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者循環(huán)的影響較低，能夠提高檢查效果，分析原因可能與長(zhǎng)托寧是新型的抗膽堿能藥物，其與阿托品無(wú)選擇性的作用與M受體不同，其有著很強(qiáng)的選擇性，對(duì)腸道內(nèi)的M3受體很敏感，但是對(duì)于心臟的M2受體作用較弱，因此能有效的抑制腸道的蠕動(dòng)和痙攣，同時(shí)對(duì)患者的心肺功能無(wú)明顯影響[11]。由于長(zhǎng)托寧對(duì)患者的心率及呼吸的影響較小，因此其也被麻醉醫(yī)生經(jīng)常應(yīng)用于麻醉前給藥中[12]。

2.4 丙泊酚、依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼、舒芬太尼 瑞芬太尼作為短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效迅速，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，代謝快的特點(diǎn)，因此被麻醉醫(yī)生廣泛的應(yīng)用到門(mén)診無(wú)痛胃腸鏡檢查以及人流等麻醉中。無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查使用瑞芬太尼時(shí)給藥的順序先給予1 μg/kg的負(fù)荷量，然后以0.1 μg·kg-1·min-1作為維持量。殷勇等[13]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉下的無(wú)痛胃腸鏡檢查與芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，具有更好的安全性和有效性，并且還能顯著減少丙泊酚的用量，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)有利于穩(wěn)定患者的循環(huán)和呼吸功能，臨床上值得推薦。同樣，王尚等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少。

舒芬太尼作為芬太尼家族的中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)且作用時(shí)間持久的藥物，其主要作用于μ阿片受體，其具有高親脂性，因此更容易透過(guò)血腦屏障。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于其自身及其代謝產(chǎn)物與阿片受體的具有較高親和力，因此具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間也明顯延長(zhǎng)[15]。莫利群等[16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)依托咪酯聯(lián)合舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼相比，前者能夠給患者提供一個(gè)更穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)，更適合高血壓患者的無(wú)痛腸鏡檢查。但是他們的研究并沒(méi)有比較舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯和丙泊酚對(duì)無(wú)痛腸鏡的影響，因此有學(xué)者比較了舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚、舒芬太尼聯(lián)合依托咪酯、舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚與依托咪酯在無(wú)痛胃鏡中的麻醉作用，他們發(fā)現(xiàn)舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚與依托咪酯組中丙泊酚和依托咪酯的用量減少為單獨(dú)使用的一半，患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相比之下也更加穩(wěn)定，術(shù)中的肌顫和不自主的體動(dòng)以及術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥顯著減少[17]。

2.5 丙泊酚復(fù)合依托咪酯 依托咪酯是一種催眠性靜脈全麻用藥，與丙泊酚同屬非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥，是咪唑的羥化鹽，靜脈注射后快速起效，機(jī)體代謝和清除較快。與丙泊酚相比，其突出的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)靜脈注射后循環(huán)抑制輕微，呼吸影響較小，降低腦內(nèi)壓的同時(shí)，還能使冠狀動(dòng)脈輕度擴(kuò)張，維持心肌的血供[18]。丙泊酚靜脈注射痛的注射發(fā)生率為30%～70%，產(chǎn)生的原因可能與丙泊酚在體內(nèi)間接產(chǎn)生前列腺素和緩激肽有關(guān)[19]。而依托咪酯乳劑注射痛的發(fā)生率較低，考慮可能與水劑中的丙二醇被中長(zhǎng)鏈三酰甘油取代，減少了對(duì)血管內(nèi)膜的刺激有關(guān)，但是肌陣攣是靜脈注射依托咪的并發(fā)癥，其也容易引起術(shù)后惡心嘔吐。因此，有研究發(fā)現(xiàn)將1.0%丙泊酚10 ml與0.2%依托咪酯5 ml聯(lián)合使用能夠安全有效的應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查中，能夠使得患者的呼吸和血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并且并發(fā)癥的發(fā)生率降低明顯[20]。Saricaoglu等[21]通過(guò)藥理學(xué)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，將這兩種麻醉藥?kù)o脈相互混合后，兩者的理化性質(zhì)并未發(fā)生變化，并且達(dá)到一定麻醉深度所需的時(shí)間更短，用藥更少。

2.6 丙泊酚聯(lián)合曲馬多、噴他佐辛 曲馬多作為中樞性鎮(zhèn)痛藥，其主要作用于μ受體，其鎮(zhèn)痛較弱，但對(duì)患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響較小。有研究將1 mg/kg的曲馬多復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡的檢查過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)與單純使用丙泊酚相比，曲馬多復(fù)合丙泊酚組的患者蘇醒時(shí)間更短，同時(shí)丙泊酚的用量以及相關(guān)的不良反應(yīng)更少[22]。噴他佐辛作為一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,其主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體存在部分激動(dòng)和較弱的拮抗作用，鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng),對(duì)呼吸的影響較小[23]。劉煥儀等[24]將噴他佐辛按照0.5 mg/kg與丙泊酚復(fù)合用于無(wú)痛腸鏡的檢查中，他們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥較單純使用丙泊酚相比，麻醉的效果更佳,同時(shí)丙泊酚術(shù)中用量更少、患者恢復(fù)迅速、術(shù)后發(fā)生腹脹的概率也較低。

2.7 右美托咪定 右美托咪定是一種新型的高度選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，與可樂(lè)定相比，其具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用[25]。右美托咪定之所以能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用考慮可能與其能激活突觸前的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，抑制交感神經(jīng)的活性有關(guān)。因此，當(dāng)其與阿片類藥物合用時(shí)，由于鎮(zhèn)痛機(jī)制各不相同，因此能夠產(chǎn)生協(xié)同作用，阿片類藥物用量也可以相應(yīng)減少[26]。

右美托咪定能夠產(chǎn)生類似于人類的自然睡眠的狀態(tài)，術(shù)中患者可以被喚醒，同時(shí)不存在呼吸抑制等副作用。Bekker等[27]首次在開(kāi)顱腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，術(shù)者可在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行喚醒和語(yǔ)言區(qū)定位，并成功完成腫瘤的切除。此后又有學(xué)者將其應(yīng)用于聲門(mén)下狹窄的激光消融術(shù)以及人造氣管更換術(shù)中，均取得了很好的麻醉效果[28]。右美托咪定靜脈給藥的主要不良反應(yīng)為心率減慢和血壓下降。

右美托咪定和瑞芬太尼是麻醉醫(yī)生在臨床工作中常常使用的藥物，明顯抑制心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的竇房結(jié)和房室結(jié)功能是它們的不良反應(yīng)，主要與患者的自主神經(jīng)平衡狀態(tài)的改變有關(guān)[29]。有研究發(fā)現(xiàn)2 ng/ml的瑞芬太尼聯(lián)合負(fù)荷量為1 μg/kg的右美托咪定會(huì)能顯著降低患者的交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)張力，而將瑞芬太尼的濃度增加到4 ng/ml，患者的迷走神經(jīng)張力不再增加，而交感神經(jīng)張力代償性增加[30]。

胡志強(qiáng)等[31]通過(guò)在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查過(guò)程中使用瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚做比較，他們發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼聯(lián)合小劑量右美托咪定組的呼吸抑制發(fā)生率更低，血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。

有研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用右美托咪定能使丙泊酚對(duì)動(dòng)物海馬神經(jīng)元突起和突觸發(fā)育的影響降低，并且存在濃度依賴性[32]。因此將右美托咪定用于小兒的麻醉存在一定的優(yōu)勢(shì)。葉玉萍等[33]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在門(mén)診學(xué)齡前兒童的腸鏡檢查過(guò)程中使用右美托咪定1.0 μg/kg復(fù)合靶控丙泊酚靜脈麻醉，患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，蘇醒期安靜合作，無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)采用靶控輸注0.5 μg·kg-1·min-1右美托咪定，同時(shí)給予小劑量的舒芬太尼0.1 μg/kg，能夠使得老年患者在無(wú)痛腸鏡黏膜下剝離術(shù)的麻醉中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)的情況較少，術(shù)后發(fā)生譫妄明顯減少[34]。同樣，國(guó)外學(xué)者Ozaki等[35]報(bào)道了靶控持續(xù)輸注0.2～0.7 μg·kg-1·min-1的右美托咪定能夠安全的用于老年患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜。

以往有學(xué)者研究在無(wú)痛腸鏡檢查中使用不同劑量的右美托咪復(fù)合依托咪酯，他們發(fā)現(xiàn)右美托咪定按照0.6 μg/kg的劑量使用時(shí)，患者的麻醉效果更加顯著，同時(shí)患者肌肉痙攣以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率更低[36]。安振平等[37]將右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用到成人胃腸鏡檢查中，他們發(fā)現(xiàn)雖然右美托咪定復(fù)合小劑量芬太尼組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，但是其對(duì)患者的循環(huán)和呼吸影響更小，不良反應(yīng)更少。

夏勇軍等[38]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)將右美托咪定與地佐辛聯(lián)合使用能改善老年高血壓患者的蘇醒質(zhì)量，使其在麻醉蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，VAS評(píng)分降低，并且躁動(dòng)以及高血壓的發(fā)生率降低。有研究將不同劑量的右美托咪定與0.05 mg/kg地佐辛聯(lián)合應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)負(fù)荷量右美托咪定1.0 μg/kg加0.9%氯化鈉溶液配置成20 ml，術(shù)前靜脈勻速泵注10 min，術(shù)中持續(xù)泵注20 min，患者術(shù)后恢復(fù)快，符合加速康復(fù)外科的要求，在臨床應(yīng)用中值得推廣[39]。

由于平時(shí)需要行內(nèi)鏡檢查的患者人數(shù)較多，內(nèi)鏡醫(yī)生檢查速度較快，患者需要周轉(zhuǎn)迅速。因此無(wú)痛檢查需要簡(jiǎn)單、起效快和蘇醒快。經(jīng)鼻腔給藥與靜脈給藥相比更加簡(jiǎn)單有效，藥物的生物利用度高。董慧領(lǐng)等[40]通過(guò)將100例行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者隨機(jī)分為4組(小劑量0.5 μg/kg、中劑量0.75 μg/kg、高劑量1.5 μg/kg右美托咪定組和生理鹽水對(duì)照組)。麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)過(guò)鼻腔黏膜給予右美托咪定滴鼻，10～15 min再行丙泊酚靜脈麻醉，發(fā)現(xiàn)中劑量中劑量0.75 μg/kg右美托咪定組能很好的抑制胃腸鏡檢查的不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)較少，臨床上值得推薦使用。與單純給予生理鹽水組相比具有更好的穩(wěn)定患者呼吸和循環(huán)的功能，降低丙泊酚用量的同時(shí)，并發(fā)癥較小，患者的滿意度高。對(duì)于術(shù)前各個(gè)臟器儲(chǔ)備功能和代償功能低下的老年患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑存在較大的優(yōu)勢(shì)。

針刺麻醉在我國(guó)傳統(tǒng)麻醉中占有著重要的作用，通過(guò)選擇特定的穴位進(jìn)行針刺，達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛作用。因此，有學(xué)者將電針引用到無(wú)痛腸鏡的麻醉中去，在麻醉誘導(dǎo)前30 min將患者右側(cè)的足三里、右側(cè)合谷、左側(cè)陰陵泉等作為穿刺的穴位，得氣后接電針儀的正極，然后選取左側(cè)三陰交、左側(cè)合谷和右側(cè)上巨虛等穴位針刺后接電針儀的負(fù)極，以患者能耐受的電流強(qiáng)度進(jìn)行持續(xù)刺激，直至腸鏡檢查結(jié)束。該研究發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合丙泊酚麻醉的患者在內(nèi)鏡過(guò)脾曲的過(guò)程中與應(yīng)用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的患者相比取得了同樣的鎮(zhèn)痛效果，提示電針刺激上述穴位能夠?yàn)闊o(wú)痛腸鏡檢查提供良好的鎮(zhèn)痛效果，并且丙泊酚追加的次數(shù)明顯降低。主要原因是參照中醫(yī)中相關(guān)的近部遠(yuǎn)部取穴，采用不同頻率的電針進(jìn)行刺激，引起不同劑量的腦啡肽和內(nèi)啡肽等多種阿片肽的釋放，從而獲得了理想的鎮(zhèn)痛效果。在沒(méi)有針灸專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，電針儀的使用較為簡(jiǎn)單易行，臨床上同樣值得推薦[41]。

氯胺酮作為N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，以往在兒科患者的鎮(zhèn)痛方面有著重要作用，是麻醉科常用的藥物。但是成人在單獨(dú)使用氯胺酮過(guò)程中會(huì)發(fā)生精神癥狀同時(shí)對(duì)眼內(nèi)壓也有影響。而將右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合使用能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，減輕氯胺酮副作用的同時(shí)還能夠預(yù)防右美托咪定減慢心率的作用[41]。黃惠彬等[42]將右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡的檢查過(guò)程中，他們發(fā)現(xiàn)0.05 mg/kg氯胺酮復(fù)合右美托咪定在麻醉過(guò)程中能長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定患者的生命體征，兩者相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生率降低，是一種較為安全的麻醉方式。

3 無(wú)痛腸鏡的并發(fā)癥

腸鏡檢查前患者一般需要做腸道準(zhǔn)備工作，同時(shí)患者會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間禁食和禁飲，患者術(shù)前的精神狀態(tài)是緊張、焦慮和恐懼，部分患者會(huì)因檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)在檢查完之后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、大汗、胸悶、手足顫抖、面色蒼白等，尤其對(duì)于檢查前存在糖耐量異?；蛘咛悄虿〔∈泛腕w質(zhì)較弱的患者來(lái)說(shuō)，會(huì)導(dǎo)致致命危險(xiǎn)。

近幾年隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，其提出的通過(guò)多模式的圍術(shù)期恢復(fù)方案來(lái)減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的，得到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。在腸鏡檢查前4～6 h給患者補(bǔ)充12.5%碳水化合物等清流質(zhì)飲食能顯著改善患者檢查前的口渴和饑餓狀態(tài)，明顯降低患者術(shù)后發(fā)生的胰島素抵抗，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等等。部分老年患者術(shù)前檢查可能就已經(jīng)存在冠心病、高血壓、糖尿病等多種疾病，他們?cè)谀c道準(zhǔn)備的過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲而發(fā)生饑餓綜合征、脫水及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。因此適當(dāng)?shù)男g(shù)前清流質(zhì)飲食可增加腸道的血流供應(yīng)，保護(hù)腸道黏膜屏障、抑制腸道菌群移位，還可以避免因禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的低血糖及電解質(zhì)紊亂，縮短住院時(shí)間。果糖作為葡萄糖的同分異構(gòu)體，目前主要用于滿足患者平時(shí)對(duì)于碳水化合物的需求。果糖注射液腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)主要包括：代謝速度較葡萄糖快，且不依賴胰島素，因此不會(huì)引起血糖的劇烈波動(dòng)，從而能夠保持機(jī)體血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定。此外，果糖的能量較高、安全性好，能避免代謝性酸中毒。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用5%的果糖注射液能有效預(yù)防無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查患者術(shù)后的低血糖反應(yīng)[43]。

雖然無(wú)痛腸鏡的出現(xiàn)大大提高了患者檢查過(guò)程中舒適程度，但是無(wú)痛腸鏡檢查與普通腸鏡檢查一樣都具有侵入性的特點(diǎn)，每次檢查操作醫(yī)生都需要將腸鏡經(jīng)過(guò)患者肛門(mén)處逐漸達(dá)到回盲部，特別在腸鏡經(jīng)過(guò)肝曲和脾曲的時(shí)候，轉(zhuǎn)彎的角度較大，因此對(duì)患者的疼痛刺激較大，同時(shí)在此過(guò)程中不可避免地會(huì)對(duì)患者腸道造成一定程度損傷，嚴(yán)重的會(huì)引起腸穿孔，穿孔的發(fā)生部位以直腸和乙狀結(jié)腸多見(jiàn)，以年老體弱的患者為主。尹源等[44]通過(guò)擲硬幣的方式將116例腸鏡檢查的患者分為無(wú)痛組和普通組，他們發(fā)現(xiàn)在同樣的內(nèi)鏡器械條件下雖然無(wú)痛腸鏡檢查患者的生命體征如收縮壓、舒張壓和心率均較普通腸鏡檢查低，但是無(wú)痛組腸穿孔的發(fā)生率為12.07%明顯高于普通腸鏡檢查組的3.44%。分析原因考慮與無(wú)痛腸鏡檢查時(shí)患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)于腹痛和腹脹無(wú)法感知，當(dāng)腸道過(guò)度注氣時(shí)，腸道的黏膜壓力過(guò)大，如果腸鏡檢查的醫(yī)務(wù)在檢查過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)不足或者動(dòng)作粗暴，未見(jiàn)到腸腔的情況下盲目插鏡和滑鏡，或者鏡身本已經(jīng)在腸道內(nèi)結(jié)襻，檢查醫(yī)生為了獲取較好的視野盲目地旋轉(zhuǎn)鏡頭，導(dǎo)致鏡頭端頂住了患者的腸壁，最終導(dǎo)致腸道撕裂，形成穿孔。

其實(shí)，無(wú)痛腸鏡檢查并沒(méi)有完全做到無(wú)痛，并沒(méi)有考慮到患者術(shù)后的感受。由于在腸鏡檢查的過(guò)程中檢查醫(yī)生為了能讓腸鏡的視野清晰，會(huì)不停的向患者腸腔內(nèi)注入空氣，空氣在腸腔中會(huì)滯留數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，由于其能持續(xù)作用于腸道內(nèi)的壓力感受器，會(huì)讓患者在腸鏡檢查后出現(xiàn)腹脹、腹痛甚至是惡心嘔吐。而麻醉醫(yī)生靜脈使用的阿片類藥物如芬太尼、瑞芬太尼等麻醉藥物，會(huì)抑制腸道蠕動(dòng)，降低腸道排出氣體的排除率，再加上患者麻醉后本身就存在眩暈等癥狀，無(wú)法立即行走，不能有效的排除氣體，腹脹更加明顯。目前關(guān)于腸鏡檢查術(shù)后不適的治療的報(bào)道較少，主要以按摩腹部、盡快下地行走等方法為主，治療效果個(gè)體差異較大。而如果選擇CO2來(lái)替代空氣擴(kuò)張腸道，CO2會(huì)通過(guò)腸道很快入血，引起高CO2血癥和呼吸性酸中毒，最終導(dǎo)致患者窒息死亡。因此，臨床需要找到一種更為簡(jiǎn)單、安全和有效方便的方法來(lái)緩解無(wú)痛腸鏡的術(shù)后不適，讓無(wú)痛腸鏡真正成為一個(gè)沒(méi)有痛苦的檢查。中醫(yī)普遍認(rèn)為腹脹腹痛，主要為中焦氣機(jī)壅滯，腑氣不通，不通則痛，治療應(yīng)以行氣止痛為主。神闕穴位于臍中央，腹部中間位置，與大腸和小腸位置毗鄰，與十二經(jīng)脈相聯(lián)，同時(shí)也與五臟六腑和全身相通，有理氣和腸，建運(yùn)脾胃的特點(diǎn)。目前中醫(yī)已經(jīng)將神闕穴廣泛地應(yīng)用于消化不良、便秘、急性胃腸炎等消化系統(tǒng)疾病的治療。部分醫(yī)院通過(guò)使用中藥貼如消脹止痛貼等，貼敷神闕穴，然后通過(guò)臍下神經(jīng)、血管及經(jīng)絡(luò)的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，將治療藥物傳進(jìn)體內(nèi)組織，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，達(dá)到松弛腸道平滑肌，促進(jìn)腸道排氣，緩解腹脹腹痛的目的。

對(duì)于絕大多數(shù)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，無(wú)痛腸鏡的檢查最主要的麻醉方式還是以丙泊酚靜脈麻醉為主。很多麻醉醫(yī)生都已經(jīng)意識(shí)到單純使用丙泊酚靜脈麻醉對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，還存在注射痛等相關(guān)的不良反應(yīng)。我們?cè)谂R床麻醉工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中內(nèi)鏡檢查者在遇到進(jìn)腸鏡困難時(shí)需要患者變換體位，然而使用丙泊酚或者是依托咪酯靜脈麻醉的患者處于完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根本無(wú)法配合醫(yī)生翻身變換體位，需要醫(yī)生和護(hù)士共同幫忙，影響操作進(jìn)度的同時(shí)對(duì)患者來(lái)說(shuō)也會(huì)增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何讓患者在檢查過(guò)程中保持清醒同時(shí)又不疼痛是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。而右美托咪定的出現(xiàn)讓“清醒麻醉”成為可能。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用，再加上瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用，使兩者在無(wú)痛腸鏡的麻醉中占據(jù)很大的優(yōu)勢(shì)。雖然目前關(guān)于右美托咪定臨床麻醉的研究較多，但其在無(wú)痛腸鏡檢查過(guò)程中給藥的方法以及劑量的選擇還有待于進(jìn)一步的研究。