王麗 張露 陳琪 游麗 李艷麗

重癥胰腺炎是由于內(nèi)外因素所致的胰酶異常激活并消化患者自身胰腺組織，累及周圍臟器并產(chǎn)生水腫、出血和壞死等炎性反應[1]。其發(fā)病無明顯的年齡趨勢，且病死率較高[2]。其中繼發(fā)感染、休克、多器官功能障礙是導致重癥胰腺炎患者死亡的主要原因[3]。傳統(tǒng)護理多是在不良事件發(fā)生后或在發(fā)生前較短時間內(nèi)進行的，此時的護理目的是減少不良事件對患者的繼續(xù)損傷[4]。而重癥胰腺炎的任何一種不良事件發(fā)生均可能威脅到患者的生命安全，因此預防性護理是較為理想的選擇。預防性護理是指在不良事件發(fā)生前即對其誘因加以護理控制，從而減少其發(fā)生風險[5]。本院自2017年6月引進預防性護理方案，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年5月我院接收治療且采用常規(guī)護理方案的重癥胰腺炎患者40例為A組，2017年6月至2018年6月我院接收采用預防性護理方案的重癥胰腺炎患者40例為B組，進行回顧性研究。納入標準：(1)患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、生化檢查以及影像學檢查確診。(2)患者均具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變并具有下列之一者：局部并發(fā)癥、Ranson評分≥3分、APACHEⅡ評分≥8分、CT分級為D和E級。排除標準：(1)入院時已休克者；(2)入院時已發(fā)生多器官功能衰竭且無法逆轉(zhuǎn)；(3)輕度和中度胰腺炎患者；(4)對治療藥物過敏者；(5)合并其他系統(tǒng)重大疾病者?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?，試驗通過醫(yī)院的倫理學審查。2組患者年齡、性別比、BMI、ASA分級、分類以及APACHE Ⅱ評分方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=40

1.2 護理方法

1.2.1 A組患者采用常規(guī)護理方法：①疾病評估：在患者入院時，要迅速了解患者相關(guān)信息，對其健康史、身體狀況和社會-心理狀況進行準確評估。并進行輸液、抗炎、止血和對癥治療。②體位與休息護理：按著消化系統(tǒng)疾病的常規(guī)護理方案進行，采取臥床休息，詳細記錄出入量，腹痛時協(xié)助患者進行彎腰、前傾坐位或者屈膝側(cè)臥位。③飲食護理：對患者進行禁食和胃腸減壓，提供營養(yǎng)支持，對于疼痛明顯者，禁食禁水1～3 d，采用胃腸減壓，禁食期間補充營養(yǎng)液，糾正水電解質(zhì)平衡。嘔吐腹痛癥狀消失后可以進行低脂、低蛋白、低糖進行流食攝入，并逐步恢復飲食，避免油膩和飲酒。④用藥護理：遵醫(yī)囑給以患者抗菌、止痛以及維持水電解質(zhì)平衡藥物，要注意觀察有無心動過速或加重麻痹性腸梗阻以及尿潴留等不良反應發(fā)生。⑤其他護理：多關(guān)心和安慰患者，多與患者及其家屬溝通，介紹相關(guān)疾病知識，及時解答患者問題。

1.2.2 B組患者在常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上進行預防性護理：①預防疼痛加重：保證患者絕對臥床休息，并禁水禁食1～3 d，明顯腹痛者可進行胃腸減壓?？筛鶕?jù)醫(yī)囑給以止痛藥，注意藥物成癮和禁用嗎啡。②預防不良心理產(chǎn)生：大部分重癥急性胰腺炎患者由于劇烈的疼痛會表現(xiàn)出焦慮、煩躁、抑郁等不良心理，甚至不配合治療。因此，醫(yī)護人員要耐心與患者溝通，為其講解疾病治療和護理的重要性，盡量提高患者的依從性。必要者可采取家人參與的方式進行家人參與的健康教育。每次疼痛劇烈時可播放輕音樂，以減輕患者不良情緒的產(chǎn)生。對住院環(huán)境有一定要求，避免陽光直射，溫度和氣候適宜，定期協(xié)助或幫助患者家屬對患者的衣物以及生活用品進行整理，通過改善住院環(huán)境也能改善患者的不良心理。③預防感染和膿毒血癥：患者入院后立即采用廣譜抗菌藥進行抗感染治療，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，要加強對住院環(huán)境清潔監(jiān)測。對已發(fā)生感染的患者要分開治療，同一個病房內(nèi)患者數(shù)要少于3人，每天3次對患者的生活用品進行消毒。減少家屬探視頻次和人數(shù)。家屬進入探視前，要進行基本消毒，并進行健康詢問。督促家屬和相關(guān)護理人員做好患者個人衛(wèi)生工作。監(jiān)督患者進行符合衛(wèi)生要求的個人護理工作。避免造成院內(nèi)感染和交叉感染。已感染的患者要積極采取抗菌治療，避免出現(xiàn)膿毒血癥。④預防堵管：要確保營養(yǎng)泵穩(wěn)定、勻速泵入營養(yǎng)液，逐漸增加泵注量，維持泵注速度在>50 ml/L，盡量使用液體狀藥物，連續(xù)飼食時，每隔4 h采用30 ml溫水沖洗管子1次?？刹捎妹浊让钙?20 mg充分研磨并溶于10 ml水沖洗管子，也可定期更換管子。⑤預防腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)要遵循由低到高、由少到多、由慢到快的原則，配置營養(yǎng)餐過程要注意無菌操作，使用纖維素腸內(nèi)營養(yǎng)劑并配以腸道益生菌以降低腹瀉發(fā)生率，注意營養(yǎng)液溫度接近生理溫度。⑥預防誤吸：精神意識異常者，鼻飼前翻身，吸除呼吸道分泌物，在條件允許的情況下適當提高抬高床頭30°，優(yōu)先選用螺旋形鼻飼管。⑦預防低血容量性休克：及時準備好搶救用品，注意保暖，常規(guī)給氧，根據(jù)醫(yī)囑補充血容量，出現(xiàn)血壓異常要及時報告醫(yī)生，并按醫(yī)囑給以相關(guān)藥物。

1.3 觀察指標 (1)觀察2組患者在干預期間感染率、膿毒血癥發(fā)生率、手術(shù)率、堵管率、腹瀉率、誤吸率和病死率的發(fā)生情況。(2)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(Sigma，美國)觀察護理前(入院時)和護理后(出院時)白介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應蛋白(CRP)和內(nèi)毒素在血清中的含量。(3)采用多器官功能障礙評分表[6]評價預防性護理對器官功能的改善情況，分別從呼吸系統(tǒng)(PaO2/FiO2)、肝臟(血膽紅素)、腎臟(血Cr)、心血管(PAR=HR×CVP/MAP)、血液(血小板計數(shù))和神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow Coma計分)6個方面進行評價，由輕到重分別計0～4分，滿分24分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護理結(jié)局比較 A組患者感染率、膿毒血癥發(fā)生率、手術(shù)率、腹瀉率和誤吸率均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理結(jié)局比較 n=40,例(%)

注：“—”表示Fisher 確切概率法

2.2 2組護理干預前后血清炎性因子水平比較 2組患者治療后IL-1、IL-8、TNF-α和內(nèi)毒素水平均顯著改善，但B組患者治療后各指標均顯著低于治A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后相關(guān)因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.3 2組患者護理前后多器官功能障礙評分比較 2組患者護理前呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)和總評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；護理后呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)和總評分均顯著改善，且B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理前后多器官功能障礙評分比較 n=40,分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

3 討論

現(xiàn)在護理學觀念要求將預防性護理融合于傳統(tǒng)護理方案中，以改善護理效果[7]。傳統(tǒng)護理多是在相關(guān)狀況發(fā)生后采取相應的護理措施以減少其對疾病預后的影響。而預防性護理是指根據(jù)護理經(jīng)驗和臨床經(jīng)驗對可能在治療過程中發(fā)生的相關(guān)不良事件進行羅列，并針對性采取措施而降低其發(fā)生率[8]。預防性護理相關(guān)的研究已逐漸應用于多個疾病領(lǐng)域，但在重癥胰腺炎患者護理中應用的前瞻性研究較少[10]，而本次采用回顧性研究的方法，觀察了預防性護理對護理結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，采用預防性護理的重癥胰腺炎患者感染率、膿毒血癥發(fā)生率、手術(shù)率、腹瀉率和誤吸率均較低。這是由于本研究在預防性護理措施中，細化了防感染、防堵管、防誤吸、防腹瀉以及防休克的護理措施，并且作為護理重點。重癥胰腺炎死亡率較高的主要原因是感染、膿毒血癥以及繼發(fā)的休克或全身多器官功能障礙。而本研究加強了對感染的防控，一方面減少院內(nèi)感染，另一方面減少探視人員造成的交叉感染。而感染后經(jīng)抗生素治療無效可進一步誘發(fā)膿毒血癥，典型表現(xiàn)為血液內(nèi)炎性因子和內(nèi)毒素濃度升高[10]。內(nèi)毒素是革蘭陰性菌細胞壁中的一種主要成分，又稱為脂多糖，當細菌死亡溶解或認為破壞時釋放入血[11]。CRP是炎性反應的前體物質(zhì)，在接收抗原信號后，招募免疫細胞釋放炎癥因子如IL-1、IL-6、TNF-α等，增加機體炎性反應并進一步促進內(nèi)毒素釋放[12]。而本研究中，通過嚴格控制住院環(huán)境和個人衛(wèi)生，最大化降低感染風險。而個人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生的達標，需要患者與醫(yī)護人員共同協(xié)作完成。本次研究，對患者的不良心理進行了預防性護理，在一定程度上提高了患者的依從性，強化了感染防控效果。

有10%以上的重癥胰腺炎患者會發(fā)生多器官功能障礙，這是由于患者的胰腺組織產(chǎn)生大量的壞死性炎性反應，且部分患者由于膿毒血癥，導致低血容量性休克，繼發(fā)多器官功能障礙，是導致患者死亡的主要原因[13]。因此本研究針對多器官功能障礙進行了預防性護理，重點放在了抗感染、防止低血容量性休克上。結(jié)果顯示，護理后呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管、血液、神經(jīng)系統(tǒng)和總評分均顯著改善，且B組優(yōu)于A組。與常規(guī)護理措施不同，患者在入院后立即進行抗感染治療，并強化了住院環(huán)境和個人衛(wèi)生達標操作，通過對患者腹內(nèi)壓和生命體征的實時監(jiān)測對感染和低血容量形成預警意識，降低了多器官衰竭的幾率。

綜上所述，預防性護理在重癥胰腺炎患者中能夠改善不良結(jié)局的發(fā)生率，降低患者炎性反應，改善器官功能障礙情況，值得推廣。