陳何偉 楊艷超 潘曉偉 潘祖林 馬云霞

我院為河北省重癥肌無(wú)力醫(yī)院，開(kāi)展不同入路胸腺切除手術(shù)多年，積累了大量的病歷資料。本課題主要是回顧性研究分析CO2氣胸對(duì)劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者血?dú)狻獾缐?、肺?nèi)分流率及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的影響。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年3月經(jīng)劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術(shù)MG患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，男16例，女24例；年齡19～65歲，平均(42±23)歲；體重(65.5±15.3)kg；體重指數(shù)(BMI)18.51～23.9 kg/m2；身高(163.7±15.3)cm；病程20 d～17年。臨床分型(Osserman)：Ⅰ型1例，ⅡA型5例，ⅡB型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例。Ⅱa 型以上的患者服用抗膽堿酯酶藥物或激素癥狀得到有效控制后實(shí)施手術(shù)，避免出現(xiàn)膽堿能危象[1]?；加行姆渭膊』颊呔懦谕?。MG伴有胸腺瘤>5 cm的除外。所有患者術(shù)中均行單腔氣管導(dǎo)管通氣和CO2氣胸，術(shù)中維持胸腔壓力10 mm Hg。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)與插管:患者入室后建立靜脈通道，行體溫(T)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6～0.9 mg/kg。采用可視喉鏡插管，導(dǎo)管型號(hào)常規(guī)7.5號(hào)。術(shù)中患者用平臥分腿位。

1.2.2 呼吸參數(shù)設(shè)定:所有患者全麻氣管插管后，采用間歇正壓(IPPV)通氣，設(shè)定吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度(FiO2)100%，氧流量為2 L/min?；颊咝g(shù)中采用潮氣量(VT)8 ml/kg,不加PEEP，術(shù)中根據(jù)PETCO2和血?dú)庵笜?biāo)來(lái)調(diào)整呼吸頻率。

1.2.3 麻醉維持:所有患者均行右鎖骨下靜脈穿刺置管，用于輸液和CVP監(jiān)測(cè)。常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺置管，用于術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和血?dú)夥治?。術(shù)中麻醉維持采用全憑靜脈全麻，丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷量，10 min后0.5 μg·kg-1·h-1維持量，恒速泵注。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)丙泊酚，瑞芬太尼用量，維持麻醉深度。胸腔鏡退出前，充分膨肺(手法肺復(fù)張)。術(shù)畢，患者帶氣管導(dǎo)管手控呼吸回病房，上呼吸機(jī)維持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢復(fù)后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、T、ECG、RR、SpO2、PETCO2。分別于CO2氣胸前(T1)，CO2氣胸30 min(T2)，CO2氣胸60 min(T3)，關(guān)胸結(jié)束即刻(T4)，四個(gè)時(shí)點(diǎn)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)公式計(jì)算肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)，同時(shí)監(jiān)測(cè)記錄氣道峰壓(Pmax)、氣道平均壓(Pmean)，并根據(jù)公式Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)計(jì)算出肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，不加PEEP時(shí)，按PEEP=0計(jì)算。肺內(nèi)分流率： Qs/Qt=0.0031P(A-a)O2/[5+0.0031P(A-a)O2]。注：P(A-a)O2為肺泡-動(dòng)脈氧分壓差，當(dāng)設(shè)定FiO2為100% 時(shí)，血?dú)夥治鰞x自動(dòng)計(jì)算出數(shù)值； 0.0031為氧的溶解系數(shù)；5為動(dòng)靜脈血氧含量差[2]。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵档淖兓?CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較PaCO2明顯升高(P<0.05)，PaO2、BE(B)明顯降低(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CO2氣胸期間HCO3-(血漿碳酸氫鹽)、酸堿度pH值、雖然都在正常范圍內(nèi)，但是HCO3-有升高趨勢(shì)，酸堿度pH值有下降趨勢(shì)。T1與T4比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)的變化

注：與T1比較,*P<0.05

2.2 各時(shí)點(diǎn)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2、Qs/Qt的變化 CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2、肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)均明顯升高(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各時(shí)點(diǎn)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2、Qs/Qt的變化

注：與T1比較,*P<0.05

2.3 各時(shí)點(diǎn)Pmax、Cdyn的變化 CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，Pmax均明顯升高(P<0.05)，Cdyn均明顯降低(P<0.05)，T1與T4比較，各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各時(shí)點(diǎn)Pmax、Cdyn的變化

注：與T1比較,*P<0.05

3 討論

目前在MG患者多學(xué)科治療中，胸腺擴(kuò)大切除術(shù)是最有效治療方法[3]?，F(xiàn)在我院已開(kāi)始推廣經(jīng)劍突下入路胸腔鏡全胸腺切除術(shù)。該術(shù)式不需要插雙腔氣管導(dǎo)管，無(wú)需單肺通氣。同時(shí)具有創(chuàng)傷小、不需經(jīng)肋間進(jìn)胸等優(yōu)點(diǎn)，是治療部分重癥肌無(wú)力患者的滿(mǎn)意手術(shù)方式[4]。傷口在上腹，術(shù)后疼痛會(huì)比較輕；腹壁無(wú)骨性結(jié)構(gòu)，傷口彈性較好，可充分?jǐn)U張后經(jīng)小切口取出較大腫物，因此更加微創(chuàng)。胸腺增生、胸腺囊腫、直徑<5 cm 的胸腺瘤比較適合該術(shù)式[5]。但是該術(shù)式需要建立CO2人工氣胸,即采用CO2持續(xù)吹入維持一定的胸內(nèi)壓。有研究認(rèn)為胸內(nèi)壓在8～10 mm Hg范圍內(nèi)是安全、有效的[6,7]。當(dāng)胸內(nèi)壓>10 mm Hg時(shí)，對(duì)循環(huán)和呼吸產(chǎn)生不良影響[8]。本研究維持胸腔壓力10 mm Hg，術(shù)中呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)CO2人工氣胸對(duì)患者血?dú)庥幸欢ㄓ绊?。PaCO2較CO2人工氣胸前明顯升高，pH值有輕微降低，原因可能與胸膜吸收大量CO2有關(guān)[9]。pH值一般隨著PaCO2上升而相應(yīng)的降低，PaCO2每增加10 mm Hg，則pH值下降約0.08[10]。CO2人工氣胸期間HCO3-雖然在正常范圍內(nèi)，但是HCO3-有升高趨勢(shì)，由公式△HCO3-=△PCO2×0.07±1.5可以看出PCO2升高，伴隨HCO3-升高[11]。因?yàn)镃O2的蓄積而使PCO2急速升高，CO2通過(guò)紅細(xì)胞膜進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)的正常過(guò)程加強(qiáng)，CO2與H2O在紅細(xì)胞碳酸酐酶的催化下生成H2CO3，H2CO3解離為H+與HCO3-。 BE(B) 是指動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余，代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少。CO2人工氣胸期間BE下降趨勢(shì)明顯，BE指標(biāo)變化與呼吸因素明顯相關(guān)[12],BE指標(biāo)的降低與體內(nèi)酸性物質(zhì)增多有關(guān)[13],血液酸化消耗堿儲(chǔ)備，使BE(B)數(shù)值變小。

CO2氣胸期間(T2～T3)與T1比較，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2、肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)、Pmax明顯升高，Cdyn明顯降低。因?yàn)槿楸旧頃?huì)引起肺不張，使肺內(nèi)分流增加，影響氧合[14]。CO2人工氣胸加重了全麻胸腔鏡手術(shù)患者肺不張的程度，使肺內(nèi)分流增加，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2升高，動(dòng)脈氧合下降[15]。隨著肺內(nèi)分流的增加，動(dòng)脈氧分壓(PaO2)隨之出現(xiàn)進(jìn)行性降低。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn,L)反映了氣道阻力[16]，Cdyn的變化主要取決于氣道阻力[17]。由于胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致氣道壓升高[18]，即Pmax升高，同時(shí)胸廓活動(dòng)和肺膨脹受限，所以造成肺順應(yīng)性明顯下降。

總之，胸腔鏡手術(shù)胸腔基本密閉，CO2人工氣胸會(huì)壓縮肺容積，造成部分肺段不張[19]，影響肺通氣功能，使肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加[20]，進(jìn)而影響患者血?dú)庵档淖兓Ｋ员狙芯空J(rèn)為，CO2人工氣胸對(duì)劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術(shù)患者的血?dú)狻⒎蝺?nèi)分流率、氣道峰壓、氣道平均壓及肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，有明顯影響。因此實(shí)施CO2人工氣胸期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓訌?qiáng)呼吸管理，改善通氣，提高通氣質(zhì)量，減小對(duì)患者的不利影響，保證患者的安全。