侯保科 董麗蘊(yùn) 陳永學(xué)

應(yīng)激反應(yīng)是指人在遇到傷害性刺激后發(fā)生的以交感神經(jīng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動增強(qiáng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)[1,2],是外科手術(shù)中難以回避的重要的影響手術(shù)效果的一類反應(yīng)。目前，手術(shù)會引起應(yīng)激反應(yīng)以及免疫功能抑制是公認(rèn)的[3,4]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是術(shù)后時間內(nèi)患者出現(xiàn)意識、言語、覺醒等現(xiàn)象異常改變[5]，其嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)、住院時間及預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6]。尤其是心腦血管疾病高發(fā)的高齡患者，各機(jī)體臟腑功能、免疫功能及血流動力學(xué)調(diào)節(jié)能力下降，術(shù)中麻醉后極易發(fā)生較大的應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙，盡管與其手術(shù)方式、血流動力學(xué)改變、臟腑基礎(chǔ)功能等有一定關(guān)系，但合理選擇麻醉藥物是減輕應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙的重要方式[7]。本研究從麻醉藥的角度探討對高齡患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，降低應(yīng)激反應(yīng)對手術(shù)效果的干擾。匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2015 年7月至2019 年7月本院收治的高齡(65～80歲)患者1 200例為原始數(shù)據(jù)。剔除不需麻醉或者麻醉藥物非舒芬太尼和依托咪酯的患者，分析2組患者的其他資料，主要為年齡、體重指數(shù)、血糖、MMSE評分、血漿皮質(zhì)醇水平、去甲腎上腺素和腎上腺素水平，排除資料不全的患者，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2組患者術(shù)前年齡、體重指數(shù)，血糖，血壓、MMSE評分水平、皮質(zhì)醇水平、去甲腎上腺素、腎上腺素的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法 1 200例患者剔除不需麻醉或者麻醉藥物非舒芬太尼和依托咪酯的患者剩余497例，舒芬太尼組和依托咪酯組分別為203例和294例，排除資料不全的患者后剩余舒芬太尼組59例和依托咪酯組91例，隨機(jī)抽樣去掉依托咪酯組內(nèi)30例，余61例。

表1 2組患者術(shù)前一般資料及MMSE評分、皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素及腎上腺素水平比較

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前年齡、體重指數(shù)，血糖；手術(shù)前、后MMSE評分水平；手術(shù)前、后(0 h、24 h、48 h)皮質(zhì)醇水平；手術(shù)前、后(0 h、12 h)去甲腎上腺素、腎上腺素水平。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后MMSE評分水平 2組間患者在術(shù)后6 h、2 d和5 d的時間上MMSE評分均較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后依托咪酯組患者M(jìn)MSE評分較舒芬太尼高，6 h和2 d時間節(jié)點(diǎn)上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，5 d后2組患者的MMSE評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后6 h、2 d和5 d的MMSE評分比較

2.2 手術(shù)前、后(0 h、24 h、48 h)皮質(zhì)醇水平 2組間患者在術(shù)后0 h、24 h、48 h皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后同一時間節(jié)點(diǎn)上依托咪酯組患者皮質(zhì)醇水平較舒芬太尼高，且切0 h和24 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，48 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后0 h、24 h、48 h的皮質(zhì)醇水平比較

2.3 手術(shù)前、術(shù)后0 h、24 h、48 h去甲腎上腺素 2組在術(shù)后0 h、24 h、48 h去甲腎上腺素水平均較術(shù)前有所降低(P<0.05)；術(shù)后同一時間依托咪酯組患者去甲腎上腺素水平較舒芬太尼高(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后0 h、24 h、48 h的去甲腎上腺素水平比較

2.4 手術(shù)前、術(shù)后0 h、24 h、48 h腎上腺素水平 2組間患者在術(shù)后0 h、24 h、48 h腎上腺素水平均較術(shù)前有所降低(P<0.05)；術(shù)后同一時間依托咪酯組患者腎上腺素水平較舒芬太尼高(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術(shù)前及術(shù)后0 h、24 h、48 h的腎上腺素水平比較

2.6 術(shù)后3個月隨訪 電話隨訪患者出院后恢復(fù)情況均良好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境中的傷害性刺激時所表現(xiàn)出的一種具有防御性和保護(hù)性作用的非特異性全身性反應(yīng)，但過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)同時對個體又具有較大的損傷[8,9]，是手術(shù)及麻醉等操作過程中的雙刃劍。通常手術(shù)中創(chuàng)傷程度越嚴(yán)重，患者發(fā)生不良的應(yīng)激反應(yīng)越大，越影響術(shù)后相關(guān)機(jī)體康復(fù)，因此，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)有利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是一種術(shù)后并發(fā)癥，一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)性可逆性智力障礙改變，表現(xiàn)為術(shù)后意識、言語、覺醒等現(xiàn)象異常變化，術(shù)后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響預(yù)后及術(shù)后患者生活質(zhì)量，甚至降低患者社交能力及人格變化，危害身體健康[10]。因此，應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是影響手術(shù)效果的重要原因。白冰等[11]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中對患者的刺激以及IL-1和IL-6的的增加會促進(jìn)皮質(zhì)類固醇水平的持續(xù)上升。張飛等[12]發(fā)現(xiàn)手術(shù)的創(chuàng)傷會導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)以及免疫功能的抑制。而且程宗義[13]的研究也表明大手術(shù)患者較小手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及免疫功能抑制更為明顯。張玉龍等[14]發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過程中引起的應(yīng)激反應(yīng)可能是通過兒茶酚胺及多種細(xì)胞因子。所以，應(yīng)激是機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，本為正常生理現(xiàn)象。但長時間或者過于強(qiáng)烈的的刺激可以引起機(jī)體激素分泌異常，免疫功能降低甚至伴隨器官功能及代謝的異常，轉(zhuǎn)化為病理現(xiàn)象。尤其是高齡患者，機(jī)體各系統(tǒng)臟腑功能面臨日益衰退和免疫功能降低，手術(shù)中血流動力學(xué)易發(fā)生較大波動，而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知障礙。在其年齡、圍手術(shù)期狀態(tài)、麻醉等諸多因素中，麻醉藥物選擇能有效地降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，維持機(jī)體免疫功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[15]。

舒芬太尼是阿片受體激動劑，高選擇性作用于阿片受體，親脂性高優(yōu)勢使得其鎮(zhèn)痛作用更易通過血腦屏障，具有起效快，充分發(fā)揮先發(fā)性鎮(zhèn)痛作用，尤其適用于術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛，通過減少腎上腺素皮質(zhì)醇分泌，降低應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)[16]。依托咪酯為咪唑類衍生的麻醉藥物，藥效迅速，血流動力學(xué)相對舒芬太尼更加穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜作用好，與舒芬太尼組相比較，依托咪酯組患者應(yīng)激反應(yīng)較為可控，誘導(dǎo)期平穩(wěn)，認(rèn)知障礙程度較輕，無遺忘、興奮掙扎現(xiàn)象，用于老年人患者的麻醉效果較為穩(wěn)定，尤其是心腦血管代償功能較差者的麻醉誘導(dǎo)藥物，并且對呼吸系統(tǒng)影響小，藥效迅速，中樞鎮(zhèn)靜催眠、遺忘優(yōu)勢顯著，無不良反應(yīng)[17]。鑒于此特點(diǎn)，目前依托咪酯廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)和短時間麻醉鎮(zhèn)靜維持，研究報道其對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用短暫可逆，降低皮質(zhì)醇水平，達(dá)到降低應(yīng)激反應(yīng)程度，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可安全應(yīng)用于老年高齡患者麻醉維持[18]。

皮質(zhì)醇和腎上腺素參與機(jī)體正常生理代謝和臟腑功能調(diào)節(jié)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，其水平高低變化是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，且與應(yīng)激刺激強(qiáng)度呈正相比。高齡患者機(jī)體各系統(tǒng)呈退行性改變，臟腑功能下降，腎上腺皮質(zhì)功能抑制。本研究中觀察舒芬太尼和依托咪酯兩種藥物對皮質(zhì)醇與腎上腺素水平的影響，反應(yīng)兩種麻醉藥物對高齡患者應(yīng)激反應(yīng)差異。通過回顧性分析兩組患者皮質(zhì)醇水平作為衡量應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者皮質(zhì)醇水平均較術(shù)前有所降低，且依托咪酯組患者皮質(zhì)醇水平較舒芬太尼低，表明二者對于降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有一定的作用，依托咪酯組效果更明顯。依托咪酯具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能，促使皮質(zhì)醇水平下降功效，在一定程度上抑制高齡患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用。去甲腎上腺素及腎上腺素水平的變化也進(jìn)一步說明依托咪酯的抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用與腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，促使血漿皮質(zhì)醇水平下降，其主要機(jī)制是依托咪酯通過抑制羥化酶向脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化，達(dá)到降低皮質(zhì)醇水平。尤其是高齡患者更容易發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，而依托咪酯可以顯著降低此類患者皮質(zhì)醇水平，較少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[19]。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后患者才出現(xiàn)的精神異常，甚至至術(shù)后數(shù)天或數(shù)周仍發(fā)生的記憶力下降或精神易分散的情況。它不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，甚至?xí)档突颊叱鲈汉蟮纳钯|(zhì)量，或?qū)е滤劳鯷20]。老年期本身免疫功能降低，發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的幾率較成人高。術(shù)中的血流動力學(xué)的改變，術(shù)后中樞功能的損傷會嚴(yán)重影響老年人的生命質(zhì)量。我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化的時代，隨著老年人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能障礙均會影響老年人的幸福指數(shù)，加重社會和家庭負(fù)擔(dān)。MMSE評分作為衡量高齡患者認(rèn)知功能障礙的重要指標(biāo)之一，具有高度依從性和準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)，排除情緒、神志異常等客觀因素產(chǎn)生影響，能夠如實(shí)反映出認(rèn)知功能水平。通過回顧性分析我院2組患者M(jìn)MSE評分，評價兩種麻醉藥物對術(shù)后患者認(rèn)知功能影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2組患者M(jìn)MSE評分均較術(shù)前有所降低，提示術(shù)后患者認(rèn)知能力均有所下降，但依托咪酯組患者M(jìn)MSE評分較舒芬太尼高，表明托咪酯組對于降低認(rèn)知功能障礙效果更明顯，對認(rèn)知功能損傷更小。但患者術(shù)后5 d時2組MMSE評分均升高且組間差異不顯著，說明麻醉藥物抑制作用短暫及可逆性，術(shù)后藥物麻醉、鎮(zhèn)痛作用消失，機(jī)體代謝能力恢復(fù)正常，2組認(rèn)知功能差異消失，也就是說兩組患者M(jìn)MSE評分變化反映出麻醉效果及麻醉時間長短情況。

綜上所述，本研究中麻醉藥物依托咪酯較舒芬太尼更能夠降低高齡患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕對高齡患者認(rèn)知功能的影響，從而應(yīng)對手術(shù)效果的干擾具有一定的積極作用，可適當(dāng)推廣。當(dāng)然受患者數(shù)量、性別以及地區(qū)等其他客觀因素，可能存在一定的誤差，尚需要進(jìn)一步擴(kuò)大分析樣本以豐富結(jié)論。