李占東

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生在肺部的感染，或在以往肺部感染的基礎(chǔ)上，機(jī)械通氣后又出現(xiàn)新的肺部感染，或機(jī)械通氣停止后48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，是呼吸機(jī)使用過程最常見的并發(fā)癥之一[1]。有研究發(fā)現(xiàn)在使用呼吸機(jī)的患者中，VAP的發(fā)病率可達(dá)9%～70%[2]，且并發(fā)VAP的患者極易出現(xiàn)脫機(jī)困難、住院費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長，甚至造成死亡，嚴(yán)重威脅了患者的生命健康安全[3]。因此，分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染的病原菌分布情況及其發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提前加以干預(yù)，有針對(duì)性的給予治療，可有效降低呼吸機(jī)使用患者VAP的發(fā)生率，提高治療效果，降低病死率[4]，具有重要的臨床意義。以往有報(bào)道指出年齡、原發(fā)病、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、意識(shí)障礙等與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[5]，但目前尚缺乏權(quán)威性、大樣本的研究，為此，本研究檢測了呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染患者病原菌分布情況，深入分析了VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防并治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2018年11月于我院ICU行機(jī)械通氣的216例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)果分為VAP組(77例)和非VAP組139例。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)機(jī)械通氣48 h后或機(jī)械通氣停止后48 h內(nèi)發(fā)病。(2)X線片提示進(jìn)行性增大或新出現(xiàn)的肺部片狀或斑片狀浸潤陰影，可伴有胸腔積液。(3)體征：肺部實(shí)變，聽診可聞及濕性啰音。(4)滿足下列條件之一：體溫>37.5℃，呼吸道有大量膿性分泌物；WBC>10×109/L或<4×109/L，可伴有核轉(zhuǎn)移；發(fā)病后可由支氣管分泌物內(nèi)分離出新病原菌。所有入組者知情同意本研究，自愿簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h；同意X線、抽血等檢查；臨床資料完整；無認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺不張、肺水腫等疾病者；入院前已診斷為肺炎者；合并惡性腫瘤者；合并心肝腎等臟器功能損傷者；合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者。

1.3 病原菌檢測 在無菌條件下應(yīng)用纖維支氣管鏡采集77例VAP患者的呼吸道分泌物，置于一次性無菌集痰器內(nèi)，2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。分泌物接種至蛋白胨培養(yǎng)基前先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，標(biāo)本合格的判定標(biāo)準(zhǔn)為：低倍鏡下WBC計(jì)數(shù)≥25個(gè)且鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<10個(gè)，將標(biāo)本放于37℃溫箱中，培養(yǎng)6～8 h，而后取出蛋白胨表面培養(yǎng)物，將其放于瓊脂平板內(nèi)，繼續(xù)于37℃溫箱中培育24 h，鏡下挑選出優(yōu)勢致病菌，同一患者連續(xù)2次培養(yǎng)出相同的優(yōu)勢菌株可認(rèn)定為致病菌，培育完成后應(yīng)用ATB expression 自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(由法國生物梅里埃公司提供)進(jìn)行細(xì)菌菌群鑒定。

1.4 觀察指標(biāo) 收集2組患者性別、年齡、吸煙史、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、留置胃管、是否手術(shù)、糖皮質(zhì)激素使用、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、抑酸劑使用等基本資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 組患者病原菌檢測結(jié)果 77例VAP患者中檢出132株病原菌，其中30株為革蘭陽性菌，81株為革蘭陰性菌，21株為真菌，分別占22.73%、61.36%、15.91%，前三類病原菌依次為銅綠假單胞菌屬、金黃色葡萄球菌及克雷伯桿菌屬。見表1。

表1 VAP 組患者病原菌檢測結(jié)果

2.2 一般資料單因素分析 2組患者在年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、抑酸劑使用方面有明顯差異(P<0.05)。見表2。

2.3 影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將年齡(0=≤60歲，1=>60歲)、原發(fā)病(0=無，1=有)、APACHEⅡ評(píng)分(0=<15，1=≥15)、低蛋白血癥(0=無，1=有)、意識(shí)障礙(0=無，1=有)、住院時(shí)間(0=≤4 d，1=>4 d)、機(jī)械通氣時(shí)間(0=<5 d，1=≥5 d)、糖皮質(zhì)激素使用(0=無，1=有)、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(0=無，1=有)、抑酸劑使用(0=無，1=有)十個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染是否發(fā)生為因變量，0=未發(fā)生，1=發(fā)生，結(jié)果顯示年齡、APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)障礙、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用為呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 一般資料單因素分析 例

3 討論

使用呼吸機(jī)是搶救危重患者的一種重要的生命支持手段，然而其是一種有創(chuàng)性操作，可直接破壞呼吸道正常的防御屏障，導(dǎo)致細(xì)菌入侵下呼吸道，極易造成VAP的發(fā)生[7]。近年來，隨著呼吸機(jī)的廣泛使用，VAP的發(fā)病率逐年增高，盡管目前抗菌藥物及治療手段的均有明顯的提高，但由于病原菌耐藥性的增加，VAP引發(fā)的病死率并未顯著下降[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道VAP的病死率可達(dá)50%以上，已成為使用呼吸機(jī)患者死亡的重要原因之一[9]，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期預(yù)防VAP的發(fā)生對(duì)患者尤為重要[10]。Sachdeva等[11]文獻(xiàn)報(bào)道研究影響ICU使用呼吸機(jī)患者VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提前及干預(yù)，可顯著降低VAP的發(fā)生率，明顯提高患者的預(yù)后。然而目前對(duì)于影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，為此，本研究檢測了呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染患者病原菌分布情況，深入分析了相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防并治療該病提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，77例VAP患者中檢出132株病原菌，其中革蘭陽性菌30株，革蘭陰性菌81株，真菌21株，致病菌以革蘭陰性菌為主，前三類病原菌依次為銅綠假單胞菌屬、金黃色葡萄球菌及克雷伯桿菌屬。Liu等[12]研究指出革蘭陰性菌是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一，本研究與之一致。革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌屬最為常見，它是常見的條件致病菌，在正常人體的胃腸道、呼吸道、皮膚及醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)、濕化瓶和醫(yī)務(wù)人員的手上廣泛存在，ICU使用呼吸機(jī)的患者免疫力低下，極易造成銅綠假單胞菌的感染，加之患者臥床，胃或十二指腸內(nèi)該菌可逆行、移位，引起肺部感染，導(dǎo)致VAP的發(fā)生[13]。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌最為常見，其亦是院內(nèi)環(huán)境中最常見的致病菌之一，不僅可導(dǎo)致內(nèi)源性感染的發(fā)生，更重要的是可引發(fā)外源性感染，引起VAP。此外，真菌感染占總病原菌的15.91%，其原因可能與患者免疫力低下、抗生素使用不合理及免疫抑制劑的使用等引起的菌群失調(diào)有關(guān)[14,15]。

表3 影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的多因素分析

本研究因素分析結(jié)果顯示2組患者在年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評(píng)分、低蛋白血癥、意識(shí)障礙、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素使用、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、抑酸劑使用方面有明顯差異(P<0.05)，可能是呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的影響因素，多因素Logistic回歸分析顯示年齡、APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)障礙，住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用為呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述7個(gè)指標(biāo)OR值均>1，提示隨著年齡的增加，APACHEⅡ評(píng)分的增高，意識(shí)障礙的發(fā)生，住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間的延長，糖皮質(zhì)激素及抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。Park等[16]文獻(xiàn)指出年齡、APACHEⅡ評(píng)分、糖皮質(zhì)激素使用是呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著患者年齡的增加，機(jī)體正常生理功能逐漸降低，呼吸器官逐漸老化，纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，增加了呼吸道受感染的機(jī)率，極易造成肺部感染[17,18]，同時(shí)年齡較大的患者常合并冠心病、慢阻肺等疾病，進(jìn)一步降低了肺部防御功能，導(dǎo)致VAP的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素雖可顯著減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解氣管痙攣，但長期大量使用可明顯抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，降低患者免疫力，促進(jìn)VAP的發(fā)生。APACHEⅡ評(píng)分能夠較客觀地反映重癥患者疾病的嚴(yán)重程度，其評(píng)分越高，提示患者病情越嚴(yán)重，機(jī)體抵抗力越差，增加了罹患VAP的風(fēng)險(xiǎn)。張娟等[19]報(bào)道使用呼吸機(jī)的意識(shí)障礙患者VAP患病率明顯增加，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。意識(shí)障礙患者吞咽功能、保護(hù)性反射、排痰能力均明顯下降，極易導(dǎo)致胃內(nèi)反流物及呼吸道分泌物積聚而無法排出，造成大量細(xì)菌繁殖[20]，引發(fā)VAP。同時(shí)，Deconinck等[21]報(bào)道指出隨著機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間的延長，VAP的發(fā)生幾率明顯增加，且機(jī)械通氣時(shí)間每增加1 d，VAP的發(fā)生率就增高1%～3%?？紤]隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，呼吸道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)降低，肺部防御功能下降，同時(shí)呼吸道分泌物積聚增多，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22]。隨著住院時(shí)間的延長，機(jī)體免疫功能降低，條件致病菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用也是呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用雖可殺死敏感菌群，但其可導(dǎo)致機(jī)體致病菌變遷，多重耐藥菌產(chǎn)生，引起VAP。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染病原菌以革蘭陰性菌為主，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、意識(shí)障礙、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用為呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過監(jiān)測上述7個(gè)指標(biāo)，可為呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生提供預(yù)測價(jià)值。