周艷玲 楊正廣 王強 李彩英

肝體積作為評價肝臟大小和儲備功能的量化指標，具有重要的臨床應(yīng)用價值[1]，肝臟體積的準確測量已成為疾病診斷、治療方法的選擇以及預后評估的一項重要指標[2,3]。此外，肝臟體積也是評價預后的一項重要指標。在慢性肝臟疾病中，肝實質(zhì)長期受損導致肝臟體積明顯變化，較小的肝臟體積被證明是肝硬化患者預后不良的危險因素之一[4,5]。本文采用西門子雙源CT測量大樣本肝臟體積，統(tǒng)計正常值范圍，分析各參數(shù)之間相關(guān)性，進一步探討其重要臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2018年1月到2019年1月因其他原因行上腹部掃描正常志愿者200例，男115例，女85例；年齡20～80歲，平均(53.23±14.49)歲；按年齡分為3組，A組20～40歲34例(25.74%)，B組41～60歲108例(45.54%)，C組61～80歲58例(20.30%)；測量其身高、體重。

1.2 入組與排除標準 入組條件：無胸部及腹部慢性疾病。排除條件：(1)住院查體時物理觸診提示肝、脾大；(2)肝功能異常(ALB<35 g/L,ALT、AST>80 U/L，NR>1.12；(3)血小板減低(<100×109/L);(4)HBsAg和或HCV-Ab陽性；(5)腹部影像學檢查提示肝實質(zhì)密度欠均(CT)、回聲不均勻或增強(B超)、脂肪肝、>2 cm肝囊腫及肝血管瘤；(6)惡性腫瘤、全身慢性感染、發(fā)熱待查病史。

1.3 實驗資料 選擇5只新鮮豬肝，去除相鄰組織，冷藏。模擬人體肝臟位置固定，進行肝臟體積掃描，采用工作站體積測量軟件，用鼠標沿肝臟輪廓勾畫肝臟范圍，重建肝臟三維模型后計算肝體積，利用水代法[6]測量實際肝體積。

1.4 儀器與方法

1.4.1 掃描設(shè)備及掃描參數(shù):采用美國GE Lightspeed Pro 16層螺旋CT掃描，對200例患者行上腹部CT增強掃描，120 kV，300 mA，螺距1.375∶1，采用1.25 mm重建。采用單筒高壓注射器以3.0 ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注入100 ml(300 mgI/ml)非離子對比劑碘海醇注射液，注藥結(jié)束后平均延時25 s進行動脈期掃描，延時55 s行門脈期掃描。掃描前禁食水6 h，檢查前30 min患者靜坐訓練胸式呼吸，同時口服陰性對比劑(溫開水)800 ml。

1.4.2 圖像后處理:掃描數(shù)據(jù)傳入AW4.2工作站，進行肝臟體積測量。在肝實質(zhì)強化最明顯的門脈期圖像測量肝體積，自肝頂?shù)礁蜗戮壍脑驾S位圖像進行處理，用點圈法勾勒該層面肝臟輪廓，圈定時注意避開膽囊、下腔靜脈、門靜脈肝內(nèi)主要分支、肝裂以及肝圓韌帶。設(shè)定域值范圍100 Hu，然后利用工作站體積計算功能軟件得出待測肝臟體積。由兩位工作經(jīng)驗豐富CT放射科醫(yī)師獨立進行測量，每位測量者對受試者均測量兩次，2次間隔>3 d。測量前標準一致(包括測量窗寬WW=300 Hu，窗位WL=75 Hu)，2次測量取其平均值。

1.5 生理參數(shù) 體表面積男性(BSA)=0.0057×身高(cm)+0.0121×體重(kg)+0.082，體表面積女性(BSA)=0.0073×身高(cm)+0.0127×體重(kg)-0.210；體重指數(shù)(BMI)=10 000×體重(kg)/身高2(cm2)。

2 結(jié)果

2.1 5只豬肝標本MSCT測量肝臟體積與水測法對照 5例豬肝CT測量體積為(1 431.35±255.72)m3，利用水側(cè)法測量體積為(1 328.88±289.78)m3，二者具有較高相關(guān)性(r=0.994,P=0.001)。建立回歸方程得到校正后全肝體積(LV)=1.127×CT測量肝臟體積-283.87。見表1。

表1 5只豬肝標本MSCT測量肝臟體積與水測法對照 cm3

2.2 200例正常對照組男女不同性別LV、右半肝體積(R-LV)、左半肝體積(L-LV)比較 正常成年人不同性別組間LV、R-LV及L-LV比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。正常成年男性肝臟體積為(1 295.91±303.35)cm3，L-LV和R-LV及其占LV百分比分別為(385.96±116.13)cm3、(909.95±243.88)cm3、(30.01±7.53)%、(70.00±7.53)%；正常成年女性肝臟體積為(1 146.29±291.59)]cm3，L-LV和R-LV及其占LV百分比分別為(353.82±107.00)cm3、(792.46±215.47)cm3、(30.91±5.60)%、(69.09±5.60)%。正常成年男性、女性LV及L-LV和R-LV的95%可信區(qū)間分別為(1 239.88～1 351.95)cm3、(364.51～407.42)cm3、(864.90～955.01)cm3、(1 083.40～1 209.18)cm3、(330.74～376.90)cm3、(745.98～838.94)cm3。見表2。

2.3 不同年齡組間LV、R-LV及L-LV比較 正常成年人不同年齡組間LV、R-LV及L-LV≤40歲與>60歲，LV及L-LV和R-LV比較無明顯差異(P>0.05)，但41～60歲肝臟體積最大，與>60歲肝臟體積、左右葉體積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表2 200例正常對照組男女不同性別LV、R-LV、L-LV比較

2.4 肝臟體積與年齡、體重、身高、體表面積及體塊指數(shù)之間的關(guān)系。

2.4.1 對納入研究組200例患者進行多層螺旋CT掃描，采用容積軟件對肝臟體積進行定量測量，并與臨床資料進行相關(guān)性分析。見表5。

表3 不同年齡組間LV、R-LV、L-LV比較

表4 3個年齡組間兩兩比較

表5 200例患者CT掃描肝臟體積與臨床資料分析

圖1 設(shè)定校正后全肝體積Y為變量，分別以年齡、身高、體重、體表面積及體塊指數(shù)為X變量，進行簡單直線回歸分析；a:男性，b:女性

3 討論

肝臟是人體中最重要的腺體和消化器官，肝臟主要分泌產(chǎn)生各種酶和膽汁，幫助人體消化，是人體新陳代謝的樞紐，同時也是人體的解毒器官，其體積大小對人體重要性不言而喻。肝臟體積是診斷疾病，選擇具體手術(shù)方案及評估預后的重要指標，具有重要應(yīng)用價值。如今螺旋CT已被廣泛應(yīng)用于臨床，國內(nèi)外文獻報道多排螺旋CT測量肝臟體積精確、可重復性強，它是肝臟體積的最常用方法，本課題實施前采用豬肝體積校正結(jié)果，與其他研究使用肝移植后結(jié)果相比準確性更高，這樣采用統(tǒng)一校正后肝臟體積統(tǒng)計分析，減少了結(jié)果中的系統(tǒng)誤差。近年來，也有一些學者側(cè)重MSCT測量肝臟體積準確性的研究。一些學者認為CT測定肝臟體積存在一定誤差，比實際肝臟體積要高出5%～25%[7]。國內(nèi)李富貴等[4,8,9]用三維重建技術(shù)測量的全肝體積與實測體積之間也具有較好的相關(guān)性：r=0.969，P<0.01。本組采用MSCT定量測量肝體積并與水測法進行對照，結(jié)果顯示測量豬肝體積平均高于實際肝臟體積約15%～20%，與文獻報道[7-9]相符。

本研究采用16層螺旋CT對大樣本正常人肝臟體積定量，正常成年人LV及R-LV、L-LV正常參考值范圍分別為：男性1 239.88～1 351.95 cm3、364.51～407.42 cm3、864.90～955.01 cm3，女性1 083.40～1 209.18 cm3、745.98～838.94 cm3、330.74～376.90 cm3。本研究結(jié)果顯示與國內(nèi)研究，各葉比例與以往研究結(jié)果[4,8,10,11]相似。

本研究對不同性別肝臟體積資料統(tǒng)計學處理，結(jié)果顯示男性組與女性組LV、R-LV及L-LV存在明顯差異，且男性組各體積均高于女性組，原因可能由于：男女不同性別差異是因為女性身材嬌小，身體諸臟器體積相應(yīng)縮小，另外女性脂肪成分相對增多，所以一個較小體積的肝臟就可以滿足其代謝的需要。

不同年齡<40歲及>60歲的年齡之間LV、R-LV及L-LV無明顯差異，而41～60歲年齡組與61～80歲年齡組之間有差異，存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，考慮到成人肝臟到一定年齡體積大小變化不大，而>60歲，各臟器功能減退，肝臟出現(xiàn)萎縮。在診斷肝硬化和肝臟移植中應(yīng)考慮年齡因素，肝體積與年齡相關(guān)的生理性改變。

如果刨除性別因素，只考慮體表面積(身高體重)多數(shù)研究表明，身高和肝臟體積有一定相關(guān)性，少數(shù)人也將身高因素引入方程中[12,13]，本研究將兩者進行回歸方程分析，結(jié)果顯示身高和肝臟體積之間有直線關(guān)系，但相關(guān)性不大(P男=0.045；P女=0.044)。

本研究把體表面積做為肝臟體積評估的重要相關(guān)因素，體表面積的計算公式應(yīng)用廣泛，與肝臟體積在回歸分析中得出具有相關(guān)性。對于體型比較均勻的正常人，體表面積可以通過體重計算，因此只需通過體重即可準確評估肝臟體積，所以說體重是評估公式中重要參數(shù)。

肝臟體積在臨床中應(yīng)用較為廣泛，近幾年來，肝臟移植技術(shù)日益成熟，其肝臟供體體積測量對臨床的重要性得到廣泛重視。盡管如此，CT測量肝臟體積仍有一定誤差存在，即使使用增強掃描亦如此，原因包括：(1)臟器與周圍組織有一定界限，但影像學上難以截然劃分；(2)與檢測者經(jīng)驗和技術(shù)水平有關(guān)；(3)CT本身與軟件處理有關(guān)；(4)呼吸運動也對測量結(jié)果存在一定影響。盡管存在上述不足，目前CT仍不失為最佳測量肝臟體積的方法之一。

綜上所述，多層螺旋CT肝臟體積測量作為一種臨床上廣泛應(yīng)用和認可的影像學手段，其重復性好和結(jié)果的穩(wěn)定可靠具有重要臨床應(yīng)用價值。