蘭雪玲 徐蘭 張寧

子宮內膜癌(EC)是一組常見的上皮性惡性腫瘤疾病，起源于子宮內膜的變異，臨床以子宮內膜腺體腺瘤多見[1]。在發(fā)達國家中，子宮內膜癌是最常見的婦科癌癥，每年預計新增60 050例新診斷出的子宮內膜癌病例[2]。手術是子宮內膜癌的首選治療方式，而手術方式主要取決于對疾病的早期臨床病理分析[3]。CA724(胃癌抗原)是檢測胃癌和各種消化道癌癥的化驗標志[4]，有報道顯示CA724在卵巢黏液性癌和子宮內膜樣癌表達較高[5]。人附睪分泌蛋白4(HE4)，也稱為WFDC2，是一種新型腫瘤生物標志物，它主要表達在生殖系統(tǒng)的上皮細胞，也在正常的腺體其他組織的上皮表達[6]。有研究表明，檢測人附睪分泌蛋白E4(HE4)在EC組織中均具有重要診斷和鑒別作用[7]。目前關于腫瘤標志物CA724和HE4在卵巢癌中的聯(lián)合檢測應用較多[8,9]，多項研究顯示，血清 HE4、CA724水平與子宮內膜癌患者的部分臨床病理特征有一定的相關性[10-12]。有研究者還發(fā)現(xiàn)HE4、CA724等腫瘤標志物聯(lián)合檢測對于子宮內膜癌淋巴轉移的陽性率明顯高于單獨檢測[13]，提示血清HE4，CA724聯(lián)合檢測可以提高對子宮內膜癌淋巴轉移的診斷準確性，但目前關于兩者的共同研究項目數(shù)量很少，尚待完善。本研究的目的是研究子宮內膜癌患者術前血清HE4和CA724濃度與臨床病理因素的關系同時術前血清HE4和CA724水平在子宮內膜癌淋巴結轉移患者中的預測價值以期為臨床診斷和選擇合適的治療方式提供新型的腫瘤標志物參考指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取了2016年6至2018年6在我院接受手術治療，并且術前測量血清HE4和CA125水平的子宮內膜癌患者96例為CA組，另選健康體檢者86例為CT組，其中CT組年齡32～57歲，平均(53.15±3.67)歲；BMI 20.7～26.7 kg/m2,平均(24.35±25.65)kg/m2；子宮內膜癌組患者年齡34～55歲，平均(54.89±5.34)歲；BMI 19.9～25.8 kg/m2，平均(22.76±24.45)kg/m2；病理類型：子宮內膜樣腺癌45例，子宮內膜漿液性乳頭狀腺癌51例；病理分期:根據(jù)國際婦產科聯(lián)合會(FIGO)2009將腫瘤分類為Ⅰ，Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期：Ⅰ期85例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例。 納入標準：(1)術中收集子宮內膜組織并經石蠟切片確診的；(2)均經病理診斷結果確診；(3)研究經本院醫(yī)學倫理委員會審批；(4)患者同意簽署知情同意書。排除標準：(1)3個月中接受激素或藥物治療的患者；(2)有其他內分泌或腫瘤疾病史的患者；(3)具有精神疾病史，與研究人員溝通障礙者。本研究得到了本院倫理委員會的認可和支持；所有參與本研究的患者資料得到了患者或患者家屬的知情同意。

1.2 研究方法 子宮內膜癌組和健康對照組患者均于治療前清晨空腹抽取肘靜脈血樣本5 ml于抗凝管中，常規(guī)37℃放置1 h，4℃靜置過夜后，使用離心機3 000 r/min離心5 min以分離血清，在-80℃冰箱中凍存標本至使用。檢測前將血樣標本置于常溫環(huán)境下復溫30 min，并使用醫(yī)用蒸餾水稀釋20倍，搖晃至均勻后使用。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測血清本HE4(Peninsula Laboratories,San Carlos,CA)和CA724 (Peninsula Laboratories,San Carlos,ADL)表達水平；血清HE4和CA724的臨界參考濃度分別為150 pmol/L[14]和6 U/ml[15]。本研究中，中值用作截止。在血清CA724和HE4水平的組合分析中，樣品如果任一標記的水平高于此值，則視為陽性。

1.3 觀察指標 (1)于治療前清晨采集2組患者靜脈血，并檢測其血清HE4、和CA724水平；(2)比較2組血清HE4、CA724單獨檢測及聯(lián)合檢測陽性檢出率；(3)對比子宮內膜癌患者不同病理類型、FIGO分期、腫塊大小、肌層浸潤深度、晚期淋巴是否轉移血清HE4和CA724濃度的差異。

表1 多元線性回歸變量賦值

2 結果

2.1 研究對象一般資料和特征分布情況 CA組的血清HE4和CA724水平較CT組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012；P=0.003)。見表2。

2.2 不同特征子宮內膜癌患者血清HE4和CA724表達水平 在子宮內膜癌患者中，大病灶患者(≥2 cm)，肌層浸潤深(≥50%)以及晚期疾病分期或淋巴結轉移的患者血清HE4和CA724濃度均顯著升高(均P<0.05)。見表3、4。

2.3 子宮內膜癌患者淋巴結轉移的影響因素分析 對96例子宮內膜癌患者年齡、糖尿病、高血壓、絕境狀態(tài)、組織病理學分級、肌層浸潤深度、腫瘤直徑、FIGO分期、淋巴轉移等因素進行多元線性回歸分析，結果顯示絕境狀態(tài)、組織病理學分級、肌層浸潤深度、腫瘤直徑、FIGO分期、淋巴轉移是子宮內膜癌患者血清HE4和CA724水平的獨立危險因素。見表5、6。

2.4 血清HE4、CA724單獨和聯(lián)合檢測對子宮內膜癌淋巴結轉移陽性率比較 血清HE4和CA724單獨和聯(lián)合檢測對于子宮內膜癌淋巴結轉移的預測性Kappa一致性檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，單獨檢測時，HE4對于子宮內膜癌淋巴轉移具有較高敏感性、特異性以及更高的陽性和陰性預測值，同時約登指數(shù)較高。同時聯(lián)合使用兩個指標對于子宮內膜癌的敏感性和陰性預測值更高，約登指數(shù)也更高。血清HE4和CA724單獨和聯(lián)合診斷子宮內膜癌淋巴轉移的受試者工作曲線見圖一，CA724、HE4以及兩者聯(lián)合曲線下面積分別為0.543、0.725、0.913。見表7，圖1。

表2 CA組和CT的一般資料

表3 CA組中不同特征患者的血清HE4水平

表4 CA組中，不同特征患者的血清CA724表達水平

3 討論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，血清HE4和CA724水平在子宮內膜患者中相較健康對照水平明顯升高。這一結果提示HE4和CA724可能參與了子宮內膜癌的發(fā)生發(fā)展過程，可以作為癌癥篩選的候選指標。一項前瞻性研究顯示，血清HE4可以作為子宮內膜的早期診斷指標[16]。同時在子宮內膜癌患者中，HE4濃度在年齡超過60歲的患者、腫瘤直徑較大的患者(≥2 cm)，子宮肌層浸潤深，腫瘤分級較高，疾病晚期或淋巴結轉移顯著增加，提示 HE4 可能參與了子宮內膜癌的發(fā)生和惡性進展過程，可作為子宮內膜癌的診斷指標之一。而CA724在臨床上常用于消化系統(tǒng)的診斷和治療，同時有報道通過檢測婦科疾病患者的血清和組織標本中CA724的表達水平升高[5]，可能可以作為子宮內膜癌的候選腫瘤標志物之一。血清CA724濃度隨著病變的直徑增大，肌層浸潤深度，F(xiàn)IGO分期升高和淋巴轉移，其水平也顯著升高，可能是由于子宮內膜癌患者的病情惡化或者遠處轉移[17]，導致CA724分泌增加，進入體循環(huán)的 CA724 增多，這一結果提示可以通過檢測子宮內膜癌血清 CA724水平監(jiān)測患者的病情進展，為子宮內膜癌患者的臨床診斷和治療提供理論參考。

表5 血清HE4影響因素的多元線性回歸分析

表6 血清CA724影響因素的多元線性回歸分析

表7 血清HE4和CA724單獨和聯(lián)合檢測對子宮內膜癌淋巴結轉移陽性率比較

圖1 HE4和CA724單獨和聯(lián)合檢測對于子宮內膜癌淋巴結轉移的ROC曲線

淋巴結轉移是預后不良的重要指標[18-20]。在子宮內膜癌患者中：不僅直接影響FIGO分期，但由于復發(fā)和轉移到其他身體部位也會造成嚴重后果[21]，從而減少長期生存。目前發(fā)現(xiàn)血清HE4水平在子宮內膜癌和淋巴結轉移患者中顯著高于無淋巴結轉移的患者也與以往的研究結果一致[22]，而單獨CA724對于是子宮內膜癌淋巴轉移的預測性也有文獻證據(jù)[23]。在本研究中，單獨使用HE4和CA724的敏感性對于子宮內膜淋巴結轉移的診斷率，HE4的敏感性高于CA724，表明HE4可能比CA724更可能識別淋巴結轉移的潛在風險。當術前檢測血清HE4和CA724水平，結合的敏感性陰性預測值高于相應的單獨使用任一標記的值。這與Bian等[13]的結果是一致的。靈敏度分析表明其中94.5%的女性基于術后病理在合并HE4和CA724的術前評估中可以得到淋巴結轉移的診斷。此外，陰性預測值為98.7%，表明大多數(shù)女性在合并的術前評估結果為陰性結果將證實缺乏淋巴結轉移結合術后病理學。

我們目前的結果提示，高水平的血清HE4和某些臨床病理特征和子宮內膜癌患者預后不良關系密切。且血清HE4相較傳統(tǒng)的血清標記對于術前評估更有優(yōu)勢[24-26]，同時，聯(lián)合應用兩種腫瘤標志物可以更好的預測疾病的淋巴轉移情況，可以為手術前是否提前告知患者淋巴結清掃并預先告知不良后果提供參考。