鄧熊毛，王 濤，楊 聰，周 寒，黃 珍，周 靜

（長沙醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410219）

受經(jīng)濟(jì)、人口、環(huán)境、社會行為等因素的影響，疾病譜也逐漸發(fā)生改變，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）已成為危害人類健康的第一主因[1]。隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人口老齡化日益嚴(yán)重，老年慢性病患者不斷增加[2]。老年人慢性病發(fā)病率、致殘率、死亡率不斷升高，已成為世界各國關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[3]。述情障礙（Alexithymia）是一種由于個體情緒認(rèn)知、加工和調(diào)節(jié)過程受損而引起的情感認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為情緒識別困難、情緒表達(dá)困難和外向性思維3個方面[4]。述情障礙普遍存在于老年慢性病患者中，會造成嚴(yán)重影響，主要表現(xiàn)為癥狀加重、并發(fā)癥增多、誘發(fā)心理或精神疾病、人際交往受限和社會適應(yīng)不良[3]。疾病感知是一個心理學(xué)概念，又被稱為疾病認(rèn)知，是指個體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅的情況下，通過個體的認(rèn)知評價及對疾病的情緒表述，喚起自身心理應(yīng)對反應(yīng)，進(jìn)而對疾病認(rèn)知進(jìn)行修正和調(diào)節(jié)[5]。研究表明，慢性病患者的疾病感知水平與其情緒體驗(yàn)、生存質(zhì)量、行為方式等密切相關(guān)，是身心健康的重要預(yù)測因子[6]。本研究旨在探討社區(qū)老年慢性病患者述情障礙與疾病感知現(xiàn)狀及其相關(guān)性，旨在減少老年慢性病患者疾病負(fù)性感知，加深患者對自身疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)對自身情緒的控制，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年7—8月便利選取湖南省雙峰縣、永順縣、汨羅市（縣級市）、寧鄉(xiāng)市（縣級市）的472名社區(qū)老年慢性病患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上并被確診為心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、內(nèi)分泌及代謝疾?。ㄈ缣悄虿?、高脂血癥、痛風(fēng)等）、運(yùn)動系統(tǒng)疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎病等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏詺夤苎?、肺氣腫、慢性肺源性心臟病等）、聽力障礙、眼部疾病、惡性腫瘤等其他慢性病的社區(qū)老年人；知情同意參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因疾病或其他原因而無法交流者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料問卷。自行設(shè)計問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、共同居住情況、所患慢性疾病數(shù)量、病程、家族史、吸煙史、飲酒史、鍛煉情況、飲食情況、服藥情況、個人月收入、醫(yī)療支付方式等。

（2）多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale，TAS）。該量表由Taylor等[7]編制、袁勇貴等[8]翻譯修訂，共20個條目，包括識別情感障礙、描述情感障礙和外向型思維3個維度。采用Likert 5級評分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計1～5分，總分20～100分，得分越高表示述情障礙越嚴(yán)重?？偡帧?1分為無述情障礙或低水平述情障礙；52～60分為有中等程度的述情障礙；≥61分為有較重程度的述情障礙。該量表Cronbach′α系數(shù)為0.721。

（3）簡易版疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BriefIPQ）。該問卷是2006年Broadbent在疾病感知問卷[9-10]和修訂版疾病感知問卷[11]的基礎(chǔ)上簡化形成的，包括9個維度（9個條目），即疾病影響、病程、個體控制、治療控制、癥狀識別、疾病關(guān)注、疾病了解、情緒描繪、病因共9個維度。前8個維度的8個條目采用10級評分法（其中3、4、7條目為反向計分），使用數(shù)字游標(biāo)卡尺評分，最低分為 0分，表示患者對疾病的負(fù)性感知最輕；最高分為10分，表示患者對疾病的負(fù)性感知非常嚴(yán)重。各條目分相加為問卷總分（0～80分），分?jǐn)?shù)越高表示患者疾病負(fù)性感知越嚴(yán)重。第9個維度采用一個開放性問題，讓患者舉例其認(rèn)為最重要的3個疾病病因。Lin等[12]研究顯示，該量表的重測信度為0.538～0.757，本研究發(fā)現(xiàn)，該量表的Cronbach′α系數(shù)為0.869。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法。調(diào)查前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象介紹調(diào)查目的及意義，征得患者同意后發(fā)放調(diào)查問卷。當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，調(diào)查者檢查問卷有無漏填，有漏填者當(dāng)場補(bǔ)填。對有閱讀困難或不能自行填寫者，由調(diào)查人員或家屬根據(jù)調(diào)查對象的口述進(jìn)行填寫。本研究共發(fā)放問卷500份，回收有效問卷472份，有效回收率為94.4%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件錄入和分析數(shù)據(jù)。計量資料使用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。疾病感知與述情障礙的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

472 名患者中，男 248名（52.5%），女 224名（47.5%）；年齡：60～69歲 172名（36.4%），70～79歲225名（47.7%），80歲及以上75名（15.9%）；文化程度：小學(xué)及以下288名（61.0%），中學(xué)152名（32.2%），大專及以上32名（6.8%）；共同居住情況：獨(dú)居91名（19.3%），與1人同住197名（41.7%），與2人同住42名（8.9%），與3人及以上同住142名（30.1%）；所患疾病數(shù)：1種166名（35.2%），2種170名（36.0%），3種 99名（21.0%），4種及以上37名（7.8%）；病程：2年及以下56名（11.9%），3～4年 95名（20.1%），5～6年 73名（15.5%），6年以上 248名（52.5%）；個人月收入：＜1 000元 160名（33.9%），1 000～1 999元128名（27.1%），2 000～2 999元104名（22.0%），≥3 000元80名（16.9%）；醫(yī)療支付方式：公費(fèi)7名（1.5%），職工醫(yī)保 57名（12.1%），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保174名（36.9%），新農(nóng)合222名（47.0%），自費(fèi)12名（2.5%）。

2.2 社區(qū)老年慢性病患者TAS得分情況（見表1）

表1 社區(qū)老年慢性病患者TAS得分情況（n=472）

2.3 社區(qū)老年慢性病患者Brif IPQ得分情況

患者疾病感知前8個維度得分情況見表2。第9個維度排在前3位的答案是勞累積累、飲食和生活習(xí)慣。

表2 社區(qū)慢性病患者Brif IPQ得分情況（n=472）

2.4 社區(qū)老年慢性病患者疾病感知與述情障礙的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙與疾病感知呈正相關(guān)（r=0.446，P＜0.01），見表 3。

3 討論

3.1 社區(qū)老年慢性病患者述情障礙較嚴(yán)重

表3 社區(qū)老年慢性病患者疾病感知與述情障礙的相關(guān)性（r）

表2結(jié)果顯示，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙總分為（66.96±5.85）分，高于喻雅真等[13]的調(diào)查結(jié)果，可能與調(diào)查對象不同有關(guān)，喻雅真等調(diào)查的是長沙市較成熟三大社區(qū)的老年慢性病患者，而本研究的調(diào)查對象是湖南省4個縣級社區(qū)的老年慢性病患者。縣級社區(qū)的發(fā)展水平低于省會城市，文化活動較少，文化氛圍不濃厚，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)不完善，這些因素都導(dǎo)致患者缺乏文化和情感交流機(jī)會，不利于社區(qū)老年人壓力的釋放和情緒的發(fā)泄。徐鳳麟等[3]的研究表明，長期的情緒壓抑和累積導(dǎo)致老年人述情障礙問題高發(fā)。此外，還可能與縣級社區(qū)居民比省會城市社區(qū)居民體力勞動量大有關(guān)。Santorelli等[14]研究表明，體力勞動是述情障礙的易感因素，由于地區(qū)差異，縣級社區(qū)居民大多選擇自己種田、種菜，體力消耗較大，故述情障礙程度較省會城市社區(qū)老年慢性病患者嚴(yán)重。因此，加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)，完善社區(qū)服務(wù)體系，為社區(qū)居民提供多元化的文化活動和健康的娛樂活動有利于改善患者述情障礙狀況。同時，還應(yīng)指導(dǎo)社區(qū)老年人合理安排作息時間，避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合，避免述情障礙的發(fā)生或者加重。

述情障礙3個維度中外向型思維條目均分最高，為（3.44±0.41）分，表明社區(qū)老年慢性病患者外向型思維障礙情況嚴(yán)重，可能與老年人認(rèn)知功能衰退，而大腦的認(rèn)知功能障礙影響患者思維方式和思維運(yùn)轉(zhuǎn)有關(guān)[15-16]；也可能與患者能親密交流的人較少有關(guān)。有研究表明，老年人表達(dá)情感的對象與機(jī)會減少，他們往往傾向于通過軀體不適來表達(dá)情感上的不滿，進(jìn)而導(dǎo)致外向型思維障礙[17]，而本研究中共同居住情況為兩人及以上者僅占39.0%。有研究表明，受教育程度低者情緒詞匯積累缺乏，不善于用恰當(dāng)?shù)脑~語表達(dá)自己的情感，情緒分析能力不強(qiáng)[3]，而本研究中，小學(xué)及以下文化程度的患者占61.0%。程海昉等[18]的研究表明，有氧運(yùn)動可以延緩老年人認(rèn)知衰退，因此，要鼓勵老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動，如打太極、做體操、散步等；鼓勵老年人多和身邊的人交流，建立良好的關(guān)系，表達(dá)自己的內(nèi)心感受；鼓勵老年人學(xué)習(xí)新知識，了解新事物，活到老學(xué)到老。研究中，描述情感障礙維度條目均分最低，為（3.28±0.36）分，可能與慢性病病程長有關(guān)，長期對慢性病的適應(yīng)使患者的情感描述障礙嚴(yán)重程度相對較低。有研究表明，良好的閱讀習(xí)慣可以幫助個體在閱讀中體會他人的情感，學(xué)習(xí)他人的表達(dá)方法，是促進(jìn)自我描述發(fā)展的一種行之有效的方法；同時，藝術(shù)學(xué)習(xí)或創(chuàng)作過程中，人們也可以體會不同創(chuàng)作者的情感，有助于正確認(rèn)識和表達(dá)自己的情感[19]。因此，社區(qū)可以建立閱讀室，開展繪畫、舞蹈、音樂等的學(xué)習(xí)活動，激發(fā)和促進(jìn)社區(qū)老年人表達(dá)情感，減輕其描述情感障礙，而提高自身情感描述能力對降低述情障礙有積極的影響。

3.2 社區(qū)老年慢性病患者疾病感知處于中上水平

表2結(jié)果顯示，社區(qū)老年慢性病患者疾病感知總分為（58.11±6.30）分，得分指標(biāo)為72.6%，處于中上水平，高于陳依琳等[20]的研究結(jié)果，可能是因?yàn)楸狙芯恐欣夏曷圆』颊吣挲g（60～94歲）較大。有研究表明，認(rèn)知功能與腦容量呈正相關(guān)，50歲以后隨年齡的增長而下降[15-16]，年齡較大的患者由于認(rèn)知功能下降，不能正確認(rèn)識疾病和控制情緒，疾病負(fù)性感知也逐漸增強(qiáng)。本研究中老年慢性病患者文化程度較低，而丁莎等[21]研究表明慢性病患者文化程度越低，對疾病的認(rèn)識越不深刻，疾病控制感越弱，疾病引發(fā)的情緒感受也越不明顯，故本研究中患者疾病負(fù)性感知更嚴(yán)重。社區(qū)老年慢性病患者所處環(huán)境不同，例如，結(jié)直腸癌患者就醫(yī)頻率高，接受醫(yī)生、護(hù)士健康指導(dǎo)和健康教育機(jī)會較多，而社區(qū)老年慢性病患者缺乏所患疾病的相關(guān)知識，對自身健康狀況不了解，更容易產(chǎn)生消極情緒。有研究表明，老年人進(jìn)行高認(rèn)知負(fù)荷活動、有氧運(yùn)動和學(xué)習(xí)課程等認(rèn)知訓(xùn)練后，大腦白質(zhì)變化常發(fā)生在重要的腦網(wǎng)絡(luò)（如默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)）或胼胝體，提高了網(wǎng)絡(luò)間或大腦半球間的信息傳遞效率，進(jìn)而提高自身認(rèn)知能力[22]。因此，社區(qū)應(yīng)多為老年人提供認(rèn)知功能訓(xùn)練的場所和機(jī)會，例如，利用棋牌活動室、益智玩具室、策略類游戲室等進(jìn)行認(rèn)知負(fù)荷活動訓(xùn)練，利用舞蹈室、球類運(yùn)動室、游泳池等進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練，利用剪紙、茶藝、縫紉等課程進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，提高老年人認(rèn)知功能，降低其疾病負(fù)性感知水平。同時，社區(qū)還應(yīng)開設(shè)慢性病知識講座，加強(qiáng)患者及其家屬健康教育，加深老年患者及其家屬對疾病的了解，改變慢性病患者對疾病的認(rèn)識，聯(lián)合家庭成員幫助患者樹立長期與疾病斗爭的信心，鼓勵患者采取積極應(yīng)對方式，降低患者負(fù)性感知水平，促進(jìn)患者軀體和心理健康?；颊哒J(rèn)為勞累積累、飲食和生活習(xí)慣是導(dǎo)致自己患病的主要原因，因此，日常生活中注意勞逸結(jié)合、健康飲食，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣就顯得尤為重要。

本研究中，老年慢性病患者疾病感知的情緒描繪維度得分最高，為（8.40±0.64）分，表明老年慢性病患者情緒受疾病影響較大，可能與慢性病病程長、多病共存和難以短療程徹底治愈有關(guān)。本研究中，病程6年以上的患者占52.5%，有兩種及以上慢性病者占64.8%，較長的病程易使患者失去治療的信心，加重了患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、沮喪，甚至抑郁等消極情緒，而幫助患者有效控制負(fù)面情緒有利于減少負(fù)性感知?；颊咴谥委熆刂凭S度得分最低，為（6.07±1.79）分，與李思嘉等[23]對慢性阻塞性肺疾病患者的調(diào)查結(jié)果相符，可能與近年來醫(yī)療設(shè)施不斷完善，醫(yī)療技術(shù)不斷提升有關(guān)。醫(yī)療水平的提高增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高自身綜合能力，增強(qiáng)患者的信任，減輕患者負(fù)性感知嚴(yán)重程度。

3.3 社區(qū)老年慢性病患者述情障礙與疾病感知呈正相關(guān)

由表3可知，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙與疾病感知程度呈正相關(guān)（P＜0.01），表明述情障礙程度越嚴(yán)重，疾病感知越嚴(yán)重，即負(fù)性感知越多。降低老年慢性病患者疾病負(fù)性感知水平，能使患者正確認(rèn)識自身健康狀況和情緒狀況，轉(zhuǎn)變思維，將對外界現(xiàn)實(shí)細(xì)節(jié)的關(guān)注度轉(zhuǎn)移到自我認(rèn)識上，進(jìn)而改善軀體和心理狀態(tài)。因此，可以從社區(qū)管理者、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和家屬3方面降低社區(qū)老年慢性病患者的負(fù)性感知水平。社區(qū)管理者應(yīng)多為老年人提供一些認(rèn)知功能訓(xùn)練的場所和機(jī)會，提高老年人認(rèn)知能力，開展慢性病知識講座，加深患者對疾病的了解，從而降低老年患者的疾病負(fù)性感知水平；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)自身綜合能力，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，減少患者控制治療維度的負(fù)性感知，加強(qiáng)健康教育，增加患者癥狀識別和疾病了解維度的正向感知；患者家屬及其親友要為患者提供物質(zhì)和精神支持，消除其消極情緒。同時，可通過加強(qiáng)社區(qū)管理和完善社區(qū)服務(wù)來降低患者述情障礙水平，減少患者負(fù)性感知。如加強(qiáng)社區(qū)健康知識宣教，提高患者對身心健康的重視程度；開展社區(qū)文化活動和娛樂活動，增強(qiáng)老年人之間的交流與情感表達(dá)；鼓勵老年人養(yǎng)成良好的閱讀習(xí)慣，學(xué)習(xí)作者描寫情感、思想的經(jīng)驗(yàn)，表達(dá)內(nèi)心感受；鼓勵老年人進(jìn)行有氧運(yùn)動，延緩認(rèn)知功能衰退；鼓勵老年人學(xué)習(xí)新知識、了解新事物，減輕老年人述情障礙程度。

綜上所述，社區(qū)老年慢性病患者述情障礙較嚴(yán)重，疾病感知處于中上水平，即負(fù)性感知較多，而降低患者述情障礙程度有利于減少其疾病負(fù)性感知。因此，可通過加強(qiáng)社區(qū)建設(shè)、完善社區(qū)服務(wù)改善患者述情障礙狀況，減少患者疾病負(fù)性感知。同時社區(qū)管理人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬應(yīng)采取有效措施提高患者正向感知水平，加深患者對自身疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)對自身情緒的控制，促進(jìn)老年慢性病患者身心健康，提高其生活質(zhì)量。本研究對象所處社區(qū)的等級可能是疾病感知與述情障礙的重要影響因素，今后還應(yīng)比較和分析更多不同社區(qū)老年慢性病患者述情障礙與疾病感知狀況，為制訂有效且有針對性的措施提供參考依據(jù)。