何勝東，梁宇佳，嚴(yán)茂文 ，張雪梅 ，張 慧 *

（1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000）

慢性咳嗽是最常見的呼吸道癥狀之一，咳嗽原因眾多，臨床診治難度較大，造成誤診、誤治嚴(yán)重，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在臨床帶教中，需要加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，避免思維局限，全面系統(tǒng)地認(rèn)識咳嗽，規(guī)范慢性咳嗽診治程序，對于不同類型的咳嗽給予不同診療方案。但是臨床中咳嗽病因復(fù)雜，教學(xué)查房中存在病例缺乏現(xiàn)象。我們在慢性咳嗽教學(xué)查房中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）聯(lián)合PBL教學(xué)模式，豐富臨床案例，調(diào)動住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性，提高住培醫(yī)師綜合能力。與傳統(tǒng)教學(xué)查房相比，有效提高了教學(xué)質(zhì)量，具有實(shí)用性和可行性，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

以西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住培醫(yī)師為研究對象，選取2015級住培醫(yī)師和2016級住培醫(yī)師各30人，將2015級住培醫(yī)師設(shè)為對照組，2016級住培醫(yī)師設(shè)為實(shí)驗組。實(shí)驗組和對照組住培醫(yī)師男女比例均為1∶1，平均年齡分別為（23.9±1.8）歲和（24.2±1.2）歲，入科時慢性咳嗽相關(guān)知識考核成績分別為（54.3±9.7）分和（52.0±9.9）分。兩組住培醫(yī)師年齡和入科時慢性咳嗽相關(guān)知識考核成績無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 教學(xué)查房

每周1次，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，帶教教師按教學(xué)安排分組講授。實(shí)驗組采用SP+PBL教學(xué)查房模式，住培期間教師以教學(xué)內(nèi)容為導(dǎo)向，提出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題，推薦住培醫(yī)師查找參考文獻(xiàn)和書籍，然后根據(jù)慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)病案對SP進(jìn)行診療操作。SP根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)病案表現(xiàn)出諸多臨床癥狀及體征。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，教師讓住培醫(yī)師主動參與慢性咳嗽復(fù)雜病因討論、咳嗽鑒別診斷，然后提出診療意見等。討論結(jié)束后，教師找出其中的問題進(jìn)行補(bǔ)充和糾正。

2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)病案

按照慢性咳嗽病因分類，借助醫(yī)院電子病案系統(tǒng)，選取6份原始臨床病歷作為原型，通過對病歷進(jìn)行補(bǔ)充完善，建立6份慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)病案，包括：（1）咳嗽變異型哮喘；（2）上氣道咳嗽綜合征；（3）胃食道反流性咳嗽；（4）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；（5）變應(yīng)性咳嗽；（6）慢性支氣管炎。

2.3 SP選用及培訓(xùn)

借鑒國外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合我科臨床教學(xué)特點(diǎn)，培養(yǎng)了一批住培醫(yī)師SP用于臨床教學(xué)查房。招募在我科順利完成住培的醫(yī)師為SP培訓(xùn)對象。主要由呼吸內(nèi)科及相關(guān)教師對他們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化及系統(tǒng)化培訓(xùn)，包括熟悉病史采集、熟悉慢性咳嗽診斷和治療流程以及臨床操作技術(shù)；具有良好的口頭表達(dá)能力和溝通技巧，能夠熟練模擬病人病程中的主要特點(diǎn)，描述典型的臨床病史。通過反復(fù)的理論學(xué)習(xí)、病情模擬、綜合演示讓SP對慢性咳嗽癥狀熟練掌握。

3 教學(xué)效果評價

3.1 出科考核

考核總分100分，其中筆試試卷題型為選擇題和填空題，占40%；病例分析，由住培醫(yī)師現(xiàn)場隨機(jī)抽取臨床真實(shí)病例，對現(xiàn)場SP進(jìn)行病史采集、體格檢查、輔助檢查、臨床診斷、鑒別診斷、提出診療方案，占60%。

3.2 綜合能力自我評價和教學(xué)模式滿意度評價

出科之前，分別對住培醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括兩部分，即綜合能力自我評價和教學(xué)模式滿意度評價。綜合能力自我評價包括自主學(xué)習(xí)興趣、知識理解能力、臨床診療思維能力、臨床溝通技巧和查閱文獻(xiàn)能力5個項目，每項均有4個選項，十分明顯記4分，明顯記3分，一般記2分，不明顯記1分。教學(xué)模式滿意度評價，選項分為4個等級，分別為非常滿意、滿意、一般和不滿意。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗對計量數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有顯著性；用Mann-Whitney U檢驗對計數(shù)資料進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有顯著性；用Fisher精確檢驗進(jìn)行率的比較，以P＜0.05為差異有顯著性。

4 結(jié)果

4.1 出科考核

實(shí)驗組筆試成績、病例分析成績及總成績均顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考核成績比較（±s，分）

組別 筆試35.8±2.8 27.3±4.1 9.442 0.000實(shí)驗組對照組t值P值病例分析55.0±3.9 40.4±6.9 10.058 0.000總分90.8±4.2 67.7±9.5 12.174 0.000

4.2 綜合能力自我評價

實(shí)驗組自主學(xué)習(xí)興趣、知識理解能力和臨床診療思維能力均優(yōu)于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）；臨床溝通技巧和查閱文獻(xiàn)能力兩組比較無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組綜合能力自我評價比較[M（P25～P75）]

4.3 教學(xué)模式滿意度評價

與對照組相比，實(shí)驗組對SP+PBL教學(xué)模式的滿意度較高，兩組滿意度比較有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組對教學(xué)模式的滿意度評價[n（%）]

5 討論

5.1 教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，教學(xué)模式需要創(chuàng)新

教學(xué)查房是臨床教學(xué)過程中不可缺少的教學(xué)活動，是醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐聯(lián)系的一座橋梁，能夠提高學(xué)生臨床思維與實(shí)踐能力，對提升新一代臨床醫(yī)生診療水平至關(guān)重要。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息化的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷更新，循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科交叉的理念逐步滲入醫(yī)學(xué)教育中。以教師臨床經(jīng)驗結(jié)合相關(guān)教材講授知識，學(xué)生被動學(xué)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)查房模式在很大程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展[1]。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式是新形勢下醫(yī)學(xué)教育模式的探索和創(chuàng)新。

5.2 SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式可創(chuàng)造高效、可重復(fù)的臨床技能培訓(xùn)環(huán)境

PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育方法，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)[2]。我國于1986年一些醫(yī)學(xué)院校引進(jìn)了PBL教學(xué)法，該方法在醫(yī)學(xué)教育改革中取得良好效果[3-4]，調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、積極性，提高了教師帶教能力。然而，PBL教學(xué)法也存在諸多不足，利用多媒體教學(xué)時，由于臨床病例采集不夠，或病例不能完全反映疾病的臨床特征，使學(xué)生無法真實(shí)、全面地認(rèn)識疾病，同時學(xué)生又與病人缺乏交流溝通，導(dǎo)致與臨床教學(xué)要求相差甚遠(yuǎn)。怎樣讓學(xué)生通過參與臨床教學(xué)查房全面認(rèn)識疾病，掌握醫(yī)患溝通技巧，為此，我們通過探索引入了SP。SP是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀、體征及模擬臨床真實(shí)情景等的健康人或病人，并可以在模擬中對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況做出一定反饋[5]。呼吸科教學(xué)查房SP來自順利完成本科室住培的醫(yī)師，有較強(qiáng)的呼吸內(nèi)科專業(yè)醫(yī)學(xué)知識，經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，能夠準(zhǔn)確模擬慢性咳嗽各種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。引入SP彌補(bǔ)了臨床病例的不足，豐富了臨床教學(xué)資源。隨著病人自我保護(hù)意識逐漸增強(qiáng)，不愿意配合教學(xué)查房，而SP在一定程度上解決了臨床病人不配合等問題。教學(xué)查房中，住培醫(yī)師對SP問診、查體等實(shí)際操作，與SP進(jìn)行充分交流溝通，提高了臨床診療思維能力和醫(yī)患溝通技巧，達(dá)到臨床教學(xué)查房目的。

5.3 SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房，提升了住培醫(yī)師慢性咳嗽診治能力

SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房強(qiáng)化了住培醫(yī)師對慢性咳嗽的診治能力。在出科考核中，實(shí)驗組筆試、病例分析考試成績明顯高于對照組，差異有顯著性；綜合能力自我評價結(jié)果得分均明顯優(yōu)于對照組。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式在慢性咳嗽教學(xué)查房中的應(yīng)用進(jìn)一步提高了住培醫(yī)師綜合素質(zhì)。此外，住培醫(yī)師對SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式滿意度較高。SP聯(lián)合PBL教學(xué)模式在慢性咳嗽教學(xué)查房中的應(yīng)用仍有不足，主要是培訓(xùn)一批合格的SP，耗時較長，成本高，并且其流動性較大。此外，SP不是真正的病人，難以體會疾病給病人帶來的痛苦，很難模擬病人真實(shí)的臨床體征。但從整體教學(xué)效果來看，SP聯(lián)合PBL教學(xué)查房模式提高了住培醫(yī)師臨床思維能力，鍛煉了醫(yī)患溝通能力，值得在臨床教學(xué)查房中推廣應(yīng)用。