劉厚利 ，呼興華 ，何 莉 ，劉 雙 ，許建秦

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽 712046)；2.陜西省中醫(yī)藥研究院( 西安 710003)；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院許建秦名中醫(yī)專家傳承工作室( 西安 710003)

新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，是繼2003年“非典”后的又一次大規(guī)模疫情[1]。2020年2月6日國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2020]22號)。2020年2月19日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中臨床治療期推薦使用“清肺排毒湯”[2]。截止3月13日，全國共10個省1261例新型冠狀病毒肺炎患者服用清肺排毒湯[3]，總有效率達(dá)到了97.78%[4]。本文通過以方測證，對清肺排毒湯制方的方義、病機(jī)、劑量以及煎煮方法等分析如下。

1 經(jīng)方合用與組方原理

經(jīng)方是指漢代及以前經(jīng)典醫(yī)著中所載方劑，尤其以張仲景《傷寒雜病論》記載醫(yī)方為著。經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷摸索，經(jīng)方使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)是方證合拍。鑒于國內(nèi)醫(yī)家對于本次新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識，多趨向于“寒(濕)疫”范疇[5-7]。因此，清肺排毒湯制方初衷是用于治療由寒邪引起的外感病。按照以方測證的原理，對清肺排毒湯中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等四個經(jīng)方的具體方證分析如下。

1.1 麻杏石甘湯 麻杏石甘湯適合表寒未解，肺氣郁閉，肺熱壅盛者，“汗出而喘，無大熱者”(《傷寒論》第63、162條)，即所謂“客寒包火”。治依“熱者寒之”，泄熱平喘，兼以解表，藥物辛寒(涼)并用，乃是雙解之法。清代葉天士《幼科醫(yī)案》記載：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多?！蜉p為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺?！贝藢嵚樾痈适瘻C適用指征。清代吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》第四十八條曰：“喘、咳、息促、吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏甘石湯主之?！币虼?，溫病學(xué)派將麻杏石甘湯視作溫病第一方。

1.2 五苓散 五苓散方原為“太陽膀胱蓄水證”和寒濕霍亂偏表而設(shè)，系外解表熱，內(nèi)化水濕之方。原方主治“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者”(《傷寒論》第71條)；“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者”(《傷寒論》第74條)；“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者”(《傷寒論》第385條)。唐代孫思邈《備急千金要方·卷九·傷寒方(上)》曾用五苓散治時行熱病，但狂言煩躁不安者。宋代陳無擇《三因極-病證方論·卷六·四季疫證治》記載：“己未年，京師大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此無它，濕疫也?！蓖砬尻憸Y雷《傷寒論今釋》中引《博聞類纂》記載：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地氣蒸郁，令人驟病，頭疼壯熱嘔逆，有舉家皆病者，謂之風(fēng)濕氣，不知服藥，漸成溫疫，宜用五苓散……，立效?！憋@然，對于濕病邪入里化熱者，套用五苓散化氣行水，兼以解表，即兩解表里法。

1.3 小柴胡湯 小柴胡湯是針對邪正交爭位于半表半里之際，或少陽陽明合病，或陽明腑證不重者，甚至三陽合病且正氣偏虛者。原方主治“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”(《傷寒論》第96條)。清肺排毒湯中小柴胡湯去人參、半夏、棗，是針對邪氣在表而上焦有熱，正氣尚可，但胸中煩嘔者，按照“三陽證同見，治從少陽”原則，此太陽、陽明之邪勢尚微，少陽證已現(xiàn)，故小柴胡湯與麻杏石甘湯、五苓散前后呼應(yīng)，圍繞肺氣郁閉，清肅失司，治以宣肺止咳兼化氣行水，臨床應(yīng)見寒濕在表，兼有胸脅苦滿、咳喘、咳痰黃稠等癥狀。

1.4 射干麻黃湯 射干麻黃湯為太陽傷寒咳嗽，狀如“咳而上氣，喉中水雞聲”(《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條)，乃是風(fēng)寒入肺，痰礙氣道，肺氣不宣之故。此方融發(fā)表、下氣、潤燥、開痰四法，對痰飲較甚者尤宜。清肺排毒湯中射干麻黃湯因考慮風(fēng)寒郁閉，已有熱象，去五味之酸收，大棗之膩，以求增強解表化飲，宣肺祛痰之效。

以上四個經(jīng)方，首用麻杏石甘湯利肺散邪、益肺除熱，聯(lián)合五苓散表里雙解，宣肺中寒濕郁熱，以救肺氣之困，為小柴胡湯和解半表半里創(chuàng)造有利條件；后合入射干麻黃湯，清金肅肺化痰，以泄郁熱奠定基礎(chǔ)。至于山藥、枳實、陳皮、藿香四味藥的使用也有值得探討的地方。一方面，小柴胡湯中無參有草，此時加入山藥滋而不膩，預(yù)防出現(xiàn)寒溫?zé)釋崱⑾陆箽饣还痰那闆r。另一方面，入枳實可在前面藥組攻補之間，利膈寬胸，同時預(yù)防無形之邪化熱后蘊郁腹中，造成氣機(jī)壅滯致滿，對于患者臥床后產(chǎn)生胃腸不運之胃腸痞滿，亦可預(yù)防。再入陳皮，除了緩解咳嗽時咽喉刺激敏感，配合枳實對于痰凝氣滯所造成納少不馨而言，有標(biāo)本兼到，細(xì)膩熨貼之妙用。末用藿香，系察其所因，陰寒為患，功同枳實、陳皮，使方內(nèi)寓含芳香化濕，行氣化濕之效，配合基礎(chǔ)四方表里雙解、和解內(nèi)外、清肺化痰，臨床應(yīng)用時方證合拍，定能能達(dá)到“排毒”之目的。

2 藥物劑量與煎煮方法

經(jīng)方藥物用量向來多有爭議。目前較公認(rèn)的經(jīng)方劑量折算標(biāo)準(zhǔn)是“1兩折合13.8 g”，或按照“1兩折合15.6 g”計算，宋金元以后經(jīng)方用量縮小至原方用量的1/4、1/5[8]，后世多照此折算。因此，經(jīng)方合方的藥物劑量，未必能達(dá)到單方“藥簡力宏”的效果?？紤]到清肺排毒湯是在于對《傷寒雜病論》的辨證法靈活使用上的組方，必然參考張仲景“量依證定”的處方特點，其藥物配伍，必然有基礎(chǔ)用量的輕重不同，加味藥物用量的多寡之異，實有分析之必要，見表1。

對照表1，麻杏石甘湯中麻黃的用量大于《中國藥典》(2015)規(guī)定用量，主要原因在于古今煎煮方法不同。至于清肺排毒湯中麻黃與石膏用量配伍，基本與麻杏石甘湯(麻黃與石膏2∶1)一致；五苓散中澤瀉用量大于《中國藥典》(2015)規(guī)定用量，且五苓散中澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝以4∶3∶3∶2配伍，而清肺排毒湯中此四味藥物配伍并未照搬，應(yīng)該是考慮季節(jié)與體質(zhì)原因，以滲濕利水，益脾和胃之茯苓為主；按仲景《傷寒論》原意，柴胡用量近芩、參、草、姜的三倍，而清肺排毒湯中柴胡用至16 g，是根據(jù)濕熱疾病性質(zhì)、程度，取其“火郁發(fā)之”之功，正如李時珍《本草綱目·第十三卷》所謂：“蓋熱在皮膚、在臟腑、在骨髓，非柴胡不可?！贝怂幉恍杈眉?，保全其升發(fā)散邪之性，并非升陽之意，更何況本次新型冠狀病毒并非風(fēng)熱外侵或火熱自旺證機(jī)，不作“升陽劫陰”之慮。至于細(xì)辛用量，清肺排毒湯用至6 g，雖未遵循“細(xì)辛不過錢”，但仍在臨床常用劑量及其波動范圍內(nèi)[9]，較適宜寒濕傷陽、虛寒較重者。對于病情熱象較重、兼有濕濁不化者，應(yīng)該酌情減量。

表1 清肺排毒湯中藥物古今處方用量對比

注：*用量超出《中國藥典》(2015)，△用量超出《中國藥典》(2015)與經(jīng)方用量

此外，關(guān)于清肺排毒湯的煎煮方法，主要涉及麻黃與石膏兩味藥。其中，麻黃最為理想的方法是先煎[10]。因為麻黃的主要藥效成分是麻黃堿，后者較難溶于水，必須選擇先煎的方式以促進(jìn)麻黃堿的溶出。此外，需要注意石膏的煎煮方法。因為組方中生石膏與山藥(含有淀粉)同煮，可能使粘土、砂粒、硫化物等雜質(zhì)微粒在煎煮時吸附在淀粉上，影響石膏清熱功效。因此，采用生石膏先煎，倒不如包煎。對于高熱、痰熱而喘者，可參考張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中石膏粳米湯經(jīng)驗，用石膏研末沖服，見效果更快。

3 小結(jié)與展望

自新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來，筆者等一直關(guān)注中醫(yī)藥在本次疫情防控和救治過程中的作用，尤其留心對與本次疫情控制相關(guān)的有效、特效以及通用治方的相關(guān)報道。清肺排毒湯作為目前針對本次疫病的公認(rèn)效方之一，遵循張仲景的六經(jīng)辨證，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等經(jīng)方優(yōu)化組合而成，組方兼顧疫情的發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸，適用于新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型、重型患者，甚至在危重癥患者救治中也屢有報道。從目前見刊文獻(xiàn)所見，清肺排毒湯彰顯中醫(yī)藥抗疫療效與自信[11]。

綜合上文，就方證而言，清肺排毒湯緊扣本次新型冠狀病毒肺炎寒濕邪氣致病證機(jī)，是將張仲景《傷寒雜病論》中利肺散邪、益肺除熱之麻杏石甘湯，表里雙解之五苓散，和解表里之小柴胡湯，以及肅肺化痰之射干麻黃湯合用，合理使用苦寒藥物，避免過用寒涼損傷陽氣，有助于病情恢復(fù)[12]。就方義而言，清肺排毒湯屬于古方新用，圍繞肺中寒濕郁熱立法，功能散寒祛濕，宣肺清熱，化痰止咳，以救肺氣之困為目的，適合發(fā)病早中期階段。具體到臨床應(yīng)用，尚需參考四診情況，根據(jù)患者具體病情、體質(zhì)因素、氣候特點對癥化裁。例如，新型冠狀病毒肺炎輕、中癥期，癥見發(fā)熱、咳嗽、口干、口苦、納差、乏力、惡心嘔吐、胸悶、呼吸氣促、乏力、腹瀉等癥狀，配合西藥基礎(chǔ)治療，及時應(yīng)用此方可減少輕、中度向重癥轉(zhuǎn)化，可起到“扭轉(zhuǎn)截斷”之效；對于恢復(fù)期患者，配合系要對癥處理，減少或消除肺炎后遺留癥狀、改善消化道不適以及恢復(fù)體質(zhì)也可以起到“既病防變”的作用。就藥物劑量而言，清肺排毒湯作為通用方，貴在辨證使用，具體藥物劑量可作為參考，實際應(yīng)用需要“量隨癥轉(zhuǎn)”，不可拘泥。至于麻黃與石膏兩味藥的煎煮方法，伴隨清肺排毒湯顆粒劑投放市場，成功避開了石膏煎煮的缺點，也解決了味苦量大的弊端。

文獻(xiàn)所見，清肺排毒湯臨床療效肯定，能顯著改善患者的實驗室檢測異常指標(biāo)和臨床癥狀[13]。另據(jù)國家中醫(yī)藥管理局近期發(fā)布信息，陜西省三家醫(yī)院共30例患者服用了“清肺排毒湯”。臨床證明，該處方對早期呼吸道癥狀如咳嗽、咯痰緩解明顯，對胸悶、氣短、乏力改善尤為明顯，一般一劑可以改善，兩劑癥狀消失[14]。因此，有必要盡快收集資料，科學(xué)設(shè)計研究方法以探究清肺排毒湯的作用機(jī)制。需要注意的是，鑒于目前經(jīng)方臨床研究方法存在不足之事實，除了增加多中心、大樣本等研究之外，更需要將清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的證候?qū)W證據(jù)融入規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)之中，甚至在研究開始設(shè)計階段，注重采用循證醫(yī)學(xué)的思維方式，開展相關(guān)科研工作。