劉厚利 ,呼興華 ,何 莉 ,劉 雙 ,許建秦
1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽 712046);2.陜西省中醫(yī)藥研究院( 西安 710003);3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院許建秦名中醫(yī)專家傳承工作室( 西安 710003)
新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生,是繼2003年“非典”后的又一次大規(guī)模疫情[1]。2020年2月6日國家衛(wèi)生健康委員會與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函[2020]22號)。2020年2月19日國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中臨床治療期推薦使用“清肺排毒湯”[2]。截止3月13日,全國共10個省1261例新型冠狀病毒肺炎患者服用清肺排毒湯[3],總有效率達(dá)到了97.78%[4]。本文通過以方測證,對清肺排毒湯制方的方義、病機(jī)、劑量以及煎煮方法等分析如下。
經(jīng)方是指漢代及以前經(jīng)典醫(yī)著中所載方劑,尤其以張仲景《傷寒雜病論》記載醫(yī)方為著。經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷摸索,經(jīng)方使用的臨床標(biāo)準(zhǔn)是方證合拍。鑒于國內(nèi)醫(yī)家對于本次新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識,多趨向于“寒(濕)疫”范疇[5-7]。因此,清肺排毒湯制方初衷是用于治療由寒邪引起的外感病。按照以方測證的原理,對清肺排毒湯中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等四個經(jīng)方的具體方證分析如下。
1.1 麻杏石甘湯 麻杏石甘湯適合表寒未解,肺氣郁閉,肺熱壅盛者,“汗出而喘,無大熱者”(《傷寒論》第63、162條),即所謂“客寒包火”。治依“熱者寒之”,泄熱平喘,兼以解表,藥物辛寒(涼)并用,乃是雙解之法。清代葉天士《幼科醫(yī)案》記載:“春月暴暖忽冷,先受溫邪,繼為冷束,咳嗽痰喘最多?!蜉p為咳,重為喘,喘急則鼻掀胸挺?!贝藢嵚樾痈适瘻C適用指征。清代吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》第四十八條曰:“喘、咳、息促、吐稀涎,脈洪數(shù),右大于左,喉啞,是為熱飲,麻杏甘石湯主之?!币虼?,溫病學(xué)派將麻杏石甘湯視作溫病第一方。
1.2 五苓散 五苓散方原為“太陽膀胱蓄水證”和寒濕霍亂偏表而設(shè),系外解表熱,內(nèi)化水濕之方。原方主治“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者”(《傷寒論》第71條);“中風(fēng)發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者”(《傷寒論》第74條);“霍亂,頭痛發(fā)熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者”(《傷寒論》第385條)。唐代孫思邈《備急千金要方·卷九·傷寒方(上)》曾用五苓散治時行熱病,但狂言煩躁不安者。宋代陳無擇《三因極-病證方論·卷六·四季疫證治》記載:“己未年,京師大疫,汗之死;下之死,服五苓散遂愈,此無它,濕疫也?!蓖砬尻憸Y雷《傷寒論今釋》中引《博聞類纂》記載:“春夏之交或夏秋之交,霖雨乍歇,地氣蒸郁,令人驟病,頭疼壯熱嘔逆,有舉家皆病者,謂之風(fēng)濕氣,不知服藥,漸成溫疫,宜用五苓散……,立效?!憋@然,對于濕病邪入里化熱者,套用五苓散化氣行水,兼以解表,即兩解表里法。
1.3 小柴胡湯 小柴胡湯是針對邪正交爭位于半表半里之際,或少陽陽明合病,或陽明腑證不重者,甚至三陽合病且正氣偏虛者。原方主治“傷寒五六日中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者”(《傷寒論》第96條)。清肺排毒湯中小柴胡湯去人參、半夏、棗,是針對邪氣在表而上焦有熱,正氣尚可,但胸中煩嘔者,按照“三陽證同見,治從少陽”原則,此太陽、陽明之邪勢尚微,少陽證已現(xiàn),故小柴胡湯與麻杏石甘湯、五苓散前后呼應(yīng),圍繞肺氣郁閉,清肅失司,治以宣肺止咳兼化氣行水,臨床應(yīng)見寒濕在表,兼有胸脅苦滿、咳喘、咳痰黃稠等癥狀。
1.4 射干麻黃湯 射干麻黃湯為太陽傷寒咳嗽,狀如“咳而上氣,喉中水雞聲”(《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條),乃是風(fēng)寒入肺,痰礙氣道,肺氣不宣之故。此方融發(fā)表、下氣、潤燥、開痰四法,對痰飲較甚者尤宜。清肺排毒湯中射干麻黃湯因考慮風(fēng)寒郁閉,已有熱象,去五味之酸收,大棗之膩,以求增強解表化飲,宣肺祛痰之效。
以上四個經(jīng)方,首用麻杏石甘湯利肺散邪、益肺除熱,聯(lián)合五苓散表里雙解,宣肺中寒濕郁熱,以救肺氣之困,為小柴胡湯和解半表半里創(chuàng)造有利條件;后合入射干麻黃湯,清金肅肺化痰,以泄郁熱奠定基礎(chǔ)。至于山藥、枳實、陳皮、藿香四味藥的使用也有值得探討的地方。一方面,小柴胡湯中無參有草,此時加入山藥滋而不膩,預(yù)防出現(xiàn)寒溫?zé)釋崱⑾陆箽饣还痰那闆r。另一方面,入枳實可在前面藥組攻補之間,利膈寬胸,同時預(yù)防無形之邪化熱后蘊郁腹中,造成氣機(jī)壅滯致滿,對于患者臥床后產(chǎn)生胃腸不運之胃腸痞滿,亦可預(yù)防。再入陳皮,除了緩解咳嗽時咽喉刺激敏感,配合枳實對于痰凝氣滯所造成納少不馨而言,有標(biāo)本兼到,細(xì)膩熨貼之妙用。末用藿香,系察其所因,陰寒為患,功同枳實、陳皮,使方內(nèi)寓含芳香化濕,行氣化濕之效,配合基礎(chǔ)四方表里雙解、和解內(nèi)外、清肺化痰,臨床應(yīng)用時方證合拍,定能能達(dá)到“排毒”之目的。
經(jīng)方藥物用量向來多有爭議。目前較公認(rèn)的經(jīng)方劑量折算標(biāo)準(zhǔn)是“1兩折合13.8 g”,或按照“1兩折合15.6 g”計算,宋金元以后經(jīng)方用量縮小至原方用量的1/4、1/5[8],后世多照此折算。因此,經(jīng)方合方的藥物劑量,未必能達(dá)到單方“藥簡力宏”的效果??紤]到清肺排毒湯是在于對《傷寒雜病論》的辨證法靈活使用上的組方,必然參考張仲景“量依證定”的處方特點,其藥物配伍,必然有基礎(chǔ)用量的輕重不同,加味藥物用量的多寡之異,實有分析之必要,見表1。
對照表1,麻杏石甘湯中麻黃的用量大于《中國藥典》(2015)規(guī)定用量,主要原因在于古今煎煮方法不同。至于清肺排毒湯中麻黃與石膏用量配伍,基本與麻杏石甘湯(麻黃與石膏2∶1)一致;五苓散中澤瀉用量大于《中國藥典》(2015)規(guī)定用量,且五苓散中澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝以4∶3∶3∶2配伍,而清肺排毒湯中此四味藥物配伍并未照搬,應(yīng)該是考慮季節(jié)與體質(zhì)原因,以滲濕利水,益脾和胃之茯苓為主;按仲景《傷寒論》原意,柴胡用量近芩、參、草、姜的三倍,而清肺排毒湯中柴胡用至16 g,是根據(jù)濕熱疾病性質(zhì)、程度,取其“火郁發(fā)之”之功,正如李時珍《本草綱目·第十三卷》所謂:“蓋熱在皮膚、在臟腑、在骨髓,非柴胡不可?!贝怂幉恍杈眉?,保全其升發(fā)散邪之性,并非升陽之意,更何況本次新型冠狀病毒并非風(fēng)熱外侵或火熱自旺證機(jī),不作“升陽劫陰”之慮。至于細(xì)辛用量,清肺排毒湯用至6 g,雖未遵循“細(xì)辛不過錢”,但仍在臨床常用劑量及其波動范圍內(nèi)[9],較適宜寒濕傷陽、虛寒較重者。對于病情熱象較重、兼有濕濁不化者,應(yīng)該酌情減量。
表1 清肺排毒湯中藥物古今處方用量對比
注:*用量超出《中國藥典》(2015),△用量超出《中國藥典》(2015)與經(jīng)方用量
此外,關(guān)于清肺排毒湯的煎煮方法,主要涉及麻黃與石膏兩味藥。其中,麻黃最為理想的方法是先煎[10]。因為麻黃的主要藥效成分是麻黃堿,后者較難溶于水,必須選擇先煎的方式以促進(jìn)麻黃堿的溶出。此外,需要注意石膏的煎煮方法。因為組方中生石膏與山藥(含有淀粉)同煮,可能使粘土、砂粒、硫化物等雜質(zhì)微粒在煎煮時吸附在淀粉上,影響石膏清熱功效。因此,采用生石膏先煎,倒不如包煎。對于高熱、痰熱而喘者,可參考張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中石膏粳米湯經(jīng)驗,用石膏研末沖服,見效果更快。
自新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來,筆者等一直關(guān)注中醫(yī)藥在本次疫情防控和救治過程中的作用,尤其留心對與本次疫情控制相關(guān)的有效、特效以及通用治方的相關(guān)報道。清肺排毒湯作為目前針對本次疫病的公認(rèn)效方之一,遵循張仲景的六經(jīng)辨證,由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等經(jīng)方優(yōu)化組合而成,組方兼顧疫情的發(fā)生、發(fā)展、傳變、轉(zhuǎn)歸,適用于新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型、重型患者,甚至在危重癥患者救治中也屢有報道。從目前見刊文獻(xiàn)所見,清肺排毒湯彰顯中醫(yī)藥抗疫療效與自信[11]。
綜合上文,就方證而言,清肺排毒湯緊扣本次新型冠狀病毒肺炎寒濕邪氣致病證機(jī),是將張仲景《傷寒雜病論》中利肺散邪、益肺除熱之麻杏石甘湯,表里雙解之五苓散,和解表里之小柴胡湯,以及肅肺化痰之射干麻黃湯合用,合理使用苦寒藥物,避免過用寒涼損傷陽氣,有助于病情恢復(fù)[12]。就方義而言,清肺排毒湯屬于古方新用,圍繞肺中寒濕郁熱立法,功能散寒祛濕,宣肺清熱,化痰止咳,以救肺氣之困為目的,適合發(fā)病早中期階段。具體到臨床應(yīng)用,尚需參考四診情況,根據(jù)患者具體病情、體質(zhì)因素、氣候特點對癥化裁。例如,新型冠狀病毒肺炎輕、中癥期,癥見發(fā)熱、咳嗽、口干、口苦、納差、乏力、惡心嘔吐、胸悶、呼吸氣促、乏力、腹瀉等癥狀,配合西藥基礎(chǔ)治療,及時應(yīng)用此方可減少輕、中度向重癥轉(zhuǎn)化,可起到“扭轉(zhuǎn)截斷”之效;對于恢復(fù)期患者,配合系要對癥處理,減少或消除肺炎后遺留癥狀、改善消化道不適以及恢復(fù)體質(zhì)也可以起到“既病防變”的作用。就藥物劑量而言,清肺排毒湯作為通用方,貴在辨證使用,具體藥物劑量可作為參考,實際應(yīng)用需要“量隨癥轉(zhuǎn)”,不可拘泥。至于麻黃與石膏兩味藥的煎煮方法,伴隨清肺排毒湯顆粒劑投放市場,成功避開了石膏煎煮的缺點,也解決了味苦量大的弊端。
文獻(xiàn)所見,清肺排毒湯臨床療效肯定,能顯著改善患者的實驗室檢測異常指標(biāo)和臨床癥狀[13]。另據(jù)國家中醫(yī)藥管理局近期發(fā)布信息,陜西省三家醫(yī)院共30例患者服用了“清肺排毒湯”。臨床證明,該處方對早期呼吸道癥狀如咳嗽、咯痰緩解明顯,對胸悶、氣短、乏力改善尤為明顯,一般一劑可以改善,兩劑癥狀消失[14]。因此,有必要盡快收集資料,科學(xué)設(shè)計研究方法以探究清肺排毒湯的作用機(jī)制。需要注意的是,鑒于目前經(jīng)方臨床研究方法存在不足之事實,除了增加多中心、大樣本等研究之外,更需要將清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的證候?qū)W證據(jù)融入規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)之中,甚至在研究開始設(shè)計階段,注重采用循證醫(yī)學(xué)的思維方式,開展相關(guān)科研工作。