田 照 ，龐宇舟，方 剛 ，李仁鋒，陳延強

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部(恩施445000)；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)壯醫(yī)藥學(xué)院(南寧530001)；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(南寧530001)

龐宇舟教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，龐教授從醫(yī)30余載，在治療痹證、虛勞、咳嗽、石淋等方面經(jīng)驗豐富。痹證發(fā)生后遷延難愈，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛麻木、晨僵痙攣及腫大變形等癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。龐宇舟教授治療此類患者多從毒虛兩大因素考慮，以中藥配合壯藥或外治法予以治療，取得了可喜的療效，筆者有幸跟師伺診，現(xiàn)將老師治療痹證臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以供同道參詳。

1 從壯醫(yī)生理病理認(rèn)識痹證

痹證屬于壯醫(yī)“發(fā)旺”的范疇。壯醫(yī)認(rèn)為人體有兩條封閉性的重要通路貫穿于人體內(nèi)外，即“龍路”和“火路”，兩路呈網(wǎng)絡(luò)狀遍布人體周身。龍路是人體血液的運行通道，向全身臟腑組織輸送營養(yǎng)物質(zhì)，龍路通暢，臟有所養(yǎng)，腑有所用，機體陰陽平衡，各組織功能正常?；鹇肥侨梭w傳感通路，其功能為接受信息和刺激并傳遞至中樞“巧塢”，然后再受“巧塢”指令，在全身肌肉骨骼的配合下完成各種動作。

龐宇舟教授認(rèn)為，痹證是感受邪毒、正氣虛弱、情志失調(diào)所引起，其主要發(fā)病機理為：①感受風(fēng)、寒、濕、熱等毒邪乘人身體虛弱時侵入人體，阻滯龍路火路，使氣血運行不暢，痹阻于筋骨肌肉、關(guān)節(jié)所致；②先天不足，素體虛弱，過度勞累或安逸過度，缺乏運動，婦女產(chǎn)后，情志失調(diào)，營養(yǎng)不良及久病體弱等引起氣血陰陽不足，筋骨肌肉關(guān)節(jié)失養(yǎng)，火路網(wǎng)絡(luò)阻滯而出現(xiàn)筋骨肌肉關(guān)節(jié)疼痛或感覺異常；③情志抑郁，氣道不利，氣血運行不暢，阻滯于筋骨肌肉關(guān)節(jié)之間而發(fā)病。其病機離不開毒和虛兩大因素。龐教授認(rèn)為壯族地區(qū)地處亞熱帶，氣候炎熱，多雨潮濕，濕毒、風(fēng)毒、熱毒、寒毒等毒邪極易滋生，且毒邪容易交織兼夾，若人體體質(zhì)虛弱，毒邪乘虛侵襲人體，邪傷三道，則氣機、水谷、水液代謝失常，噓(氣)嘞(血)受損；邪傷兩路，則網(wǎng)絡(luò)阻滯，筋骨肌肉失養(yǎng)。如此，虛毒交加，纏綿不解，終成痹證。

2 以解毒補虛法治療痹證

由于痹證的發(fā)生不是單純的毒或者虛，而是毒虛交織產(chǎn)生的結(jié)果，龐教授從當(dāng)?shù)貙嵡槌霭l(fā)，根據(jù)患者毒邪強弱，素體正氣盛衰，綜合內(nèi)外因素，審機求本，或用內(nèi)治祛毒、或用外治排毒以去毒邪；或用血肉有情之品補虛，以藥膳食療輔助補虛，確立采用解毒補虛法治療痹證[1]。

2.1 內(nèi)治祛毒，外治排毒 常用祛毒內(nèi)治法如祛風(fēng)散寒、除濕清熱、化痰行瘀，兼宣痹通絡(luò)等。解毒亦根據(jù)各毒邪不同部位，多寡深淺，孰盛孰弱而遣藥治之。如“風(fēng)濕相搏，汗出入水中”，畏風(fēng)怕冷或頭身困重或關(guān)節(jié)熱痛較甚等患者，龐教授認(rèn)為此類患者毒邪盛且正當(dāng)時，故多用祛風(fēng)除濕解毒之法，兼以補虛，以達到邪去龍路火路自通，正氣旺而三道各司其職，天地人三氣同步的效果。外治法在壯醫(yī)藥治病過程中尤為常見，也是痹證治療過程中的常用方法之一，龐教授主張臨證以辨病為主，解毒為先，注重外治，不固守內(nèi)治，運用合理恰當(dāng)?shù)耐庵畏ū憬輰嵒菘煽浚菀妆换颊咚邮躘2]。如壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法、壯醫(yī)藥線點灸療法，藥物熏蒸等均可疏通人體經(jīng)絡(luò)，益氣活血，對外感內(nèi)生毒邪均有較好的療效，多種外治法可獨用，也可聯(lián)合使用，以患者病情及耐受度為宜[3-5]。

2.2 用血肉有情之品補虛，以藥膳食療輔助補虛本虛較甚，龍路“脈痿”菀陳，瘀久阻滯不通，火路麻痹不靈，傳感失司，尤其以四肢末端表現(xiàn)更甚，龐教授喜重用補虛法，兼顧解毒法，補虛以通龍路火路，使臟腑得以溫煦，氣道、谷道、水道功能逐漸恢復(fù)正常。龐教授深受“取象比類”思想的影響，在諸多補虛藥物中，擅長運用血肉有情之品以“栽培身肉精血”，補益肝腎，使正氣充盛[6]。同時，龐教授對藥膳食療輔助補虛也非常重視，寓藥于食，用膳食逐漸提高人體正氣，長養(yǎng)勝于治。臨證常叮囑患者多結(jié)合膳食如藥酒、藥粥、腌酸、藥湯等予以治療，以助祛毒補虛之效[7]。

3 解毒補虛治療痹證遣方用藥經(jīng)驗

3.1 善用道地壯藥和血肉有情之品補虛 壯醫(yī)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，壯醫(yī)理論及治則治法是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要補充，龐教授認(rèn)為壯族地區(qū)痹證病因地域性較為明顯，故善用當(dāng)?shù)氐赖厮幉囊蛉艘虻厥┎?，療效顯著。如病后虛弱，產(chǎn)后血虛，多用黃花倒水連、五指毛桃、靈芝等健脾益氣，活血止血。對于氣血兩虛夾瘀者，則多用廣西莪術(shù)，九里香等辛溫之性，助陽氣升發(fā)，行氣活血，使瘀得溫則散。同時，龐教授對血肉之品的運用亦心得獨到，認(rèn)為大虛不受補，應(yīng)遵循“漸補適體”的原則，在其痹證方中經(jīng)?？梢姙跎疑?、蛤蚧、露蜂房、穿山甲等，認(rèn)為此類藥物同氣相求，或補虛，或搜通經(jīng)絡(luò)，合理運用有利于養(yǎng)精補血，提高正氣。對寒濕積聚，痰瘀阻滯不通之疼痛麻木的痹證患者也可治之。

3.2 解毒藥貫穿痹證治療全過程 龐教授認(rèn)為道無鬼神，須法天則地，隨應(yīng)而動。在毒邪盛行之地，解毒藥的運用也是至關(guān)重要的，痹證的發(fā)生主要與風(fēng)、寒、濕、熱毒關(guān)系密切[8]，故龐教授根據(jù)毒邪偏盛所選擇的解毒藥亦有不同，如風(fēng)毒偏盛者，重用木防己、七葉蓮、防風(fēng)草以祛風(fēng)解毒、活血止痛，尤其是七葉蓮水煎和鮮品外敷對風(fēng)濕骨痛都具有較好的療效。寒毒偏盛者多取山肉桂、白蘇以散寒祛風(fēng)，除濕解毒，通火路，尤其白蘇還可消食理氣，常作為食療和調(diào)味品廣泛使用。濕毒偏盛者，以八角楓、九龍?zhí)?、廣西馬兜鈴利濕止痛，化痰降氣，通龍路火路進而軟堅散瘀止痛等；熱毒偏盛者，以土牛膝、板藍(lán)根、大葉半邊蓮清熱解毒，涼血化結(jié)，通調(diào)水道，既可散瘀毒，也可讓熱毒從小便而解。痹證往往由多種毒邪侵襲，阻滯三道兩路而發(fā)病，故不同解毒之品的配伍使用及治法的隨證更改是取得良好效果的根本，龐教授因時因人審諦覃思，臨事不惑，“并未嘗以此法，遂棄眾法，而是各相其病之所宜而用之”。同時，龐教授也強調(diào)解毒藥并非全部無毒，其用法用量應(yīng)根據(jù)病情變化酌情更改，不可惟務(wù)按圖索驥，千篇一律。

3.3 注重運用外治法配合治療 研究證實在痹證治療過程中有中藥(民族藥)外治法參與的治療方案比單純的西醫(yī)治療更具有療效優(yōu)勢[9]。龐教授認(rèn)為痹證遷延難愈，外治法手段多樣，各有千秋，在痹證治療過程中是必不可少的。龐教授借鑒中醫(yī)熱敏炙技術(shù)，根據(jù)壯醫(yī)對穴位的認(rèn)識，用創(chuàng)制的壯醫(yī)藥艾進行探穴，再施予針刺，創(chuàng)立壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法用于痹證治療[10]，再結(jié)合內(nèi)服壯藥龍鉆通痹方，針、灸、藥效果疊加，達到驅(qū)寒除濕，溫通道路，振奮陽氣之效，取得了良好的療效。綜合考量，由是內(nèi)治外治相兼，中醫(yī)壯醫(yī)結(jié)合,實現(xiàn)內(nèi)外并調(diào)以達解毒補虛之效。

4 以中醫(yī)為基礎(chǔ)，弘揚民族特色

近年來，國家也愈發(fā)重視少數(shù)民族醫(yī)藥的發(fā)展，在民族地區(qū)高校設(shè)立本民族醫(yī)學(xué)專業(yè)，逐步擴大民族醫(yī)藥人才隊伍，設(shè)立具有民族特色的大型醫(yī)院，加大對民族醫(yī)學(xué)研究所及高校的科研支持力度，積極促進民族醫(yī)藥與高新技術(shù)接壤和成果轉(zhuǎn)化，使之發(fā)揮更大的社會價值。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《醫(yī)林改錯》，經(jīng)過歷代醫(yī)家對痹證病名的逐漸完善并確定，現(xiàn)在痹證的病名基本得到定型[11]?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)寒濕三氣雜致合并正氣虛損而發(fā)病，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物在痹證發(fā)展、傳化過程中也起到了極大的促進作用[12-13]。其病機總體來說以本虛標(biāo)實，虛實夾雜，痰瘀互結(jié)為主。痹證早期不易被診斷，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察患者血清學(xué)指標(biāo)和高頻彩色超聲并結(jié)合關(guān)節(jié)影像變化，有利于早發(fā)現(xiàn)、早診斷以膝關(guān)節(jié)為代表的大關(guān)節(jié)損傷[14]。

龐教授認(rèn)為中醫(yī)描述的“天人合一”與壯醫(yī)的“天地人三氣同步”是異曲同工，皆表達的是順應(yīng)自然，敬畏自然，尊重自然規(guī)律的和諧境界。但壯醫(yī)理論重點強調(diào)了毒與虛在三道兩路疾病中的致病性和危害性，毒與虛最終導(dǎo)致了天地人三氣不同步，故而發(fā)病。龐教授團隊一直致力于濕毒相關(guān)疾病及毒論的研究，在濕毒疾病的基礎(chǔ)研究和臨床均取得了豐碩的成果。對于痹證，龐教授常在中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，運用“四診合參”結(jié)合壯醫(yī)目診技法予以診斷[15]，進而辨臟腑，辨氣血，辨經(jīng)絡(luò)，治療上常以口服中藥壯藥配合針灸，中藥壯藥熏蒸等外治法。在痹證后期，關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重，龐教授喜從壯醫(yī)“蟲類通兩路”出發(fā)，多以蟲類藥物疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，改善患者行動不便，筋脈拘攣，屈伸不利的癥狀。

在討論其他少數(shù)民族的對痹證的認(rèn)識及診療特色時，龐教授時常教導(dǎo)我們，各少數(shù)民族的醫(yī)學(xué)理論與中醫(yī)藥理論和治法都有或多或少的淵源，如蒙醫(yī)采用內(nèi)外治法調(diào)節(jié)三根(赫依、希拉、巴達干)，改善氣血運行，緩解晨僵與疼痛，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動度等和治療上采用針灸、阿爾善療法及早中晚餐后吃不同的藥物等均與中醫(yī)外治法及經(jīng)脈循行時序理論有有一定相關(guān)性[16-17]，藏醫(yī)的“三因素”(隆、赤巴、培根)相乘相生，相約相克的關(guān)系失調(diào)及七種物質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致疾病的發(fā)生和治療方面的火灸療法及藏藥藥浴法均與中醫(yī)的艾灸及中藥藥浴異曲同工[18-19]。龐教授也時常給我們講授各民族醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，如藏醫(yī)對高原病，癲癇等；蒙醫(yī)對跌打損傷，骨折，牛皮癬等，壯醫(yī)對關(guān)節(jié)病，風(fēng)濕性疾病，毒蟲咬傷等都有獨特的療效。

5 典型病例

患者，女，56歲，2018年11月12日以“雙手小關(guān)節(jié)疼痛半年，加重半月”為主訴到龐教授門診就診，患者半年前出現(xiàn)雙手麻木、疼痛，以小關(guān)節(jié)為甚，晨起雙手僵硬不能握攏，伴周身困重，怕冷，腰膝酸軟無力，胃納不香，夜魅欠佳，大便溏而黏，小便可，而近半月雙手疼痛加劇，晨起至少1 h才能活動自如，望診見面色蒼白，舌胖厚苔白膩，兩邊有齒痕，脈細(xì)滑，雙手指對稱性尺偏。輔助檢查：“C”反應(yīng)蛋白25 μg/mg，類風(fēng)濕因子190 IU/ml，血沉,29 mm/h，抗“O”280單位。中醫(yī)診斷：痹證(肝腎虧虛夾濕證)；壯醫(yī)診斷：發(fā)旺(臟虛毒犯)；西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。治法：補肝益腎，祛寒除濕。處方：人參、獨活各20 g，桂心、茯苓、杜仲、牛膝、桑寄生、熟地、白芍、川芎、白蔻仁、藿香、佩蘭、八角楓、飛龍掌血、五指毛桃根、九龍?zhí)俑?5 g，甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，1日2次。復(fù)診：2018年11月22日患者述雙手疼痛及身體困重有所減輕，胃口稍微有所改善，大便成形，但仍有麻木，晨起僵硬，腰膝酸軟等癥。守12日原方。隨診，疼痛減輕，晨僵改善，腿部行走有一定力量，夜魅安，胃納可。

6 結(jié) 語

龐教授認(rèn)為治病需因氣感之宜，辨五苦六辛，以通閉解結(jié)，反之于平?！岸咎撜摗笔菈厌t(yī)認(rèn)識疾病發(fā)生的特有理論，龐教授從毒從虛治療以痹證為代表的濕毒病心得頗豐，認(rèn)為痹證等慢性病的發(fā)生均可從本虛毒侵予以解釋，其治療無不從固根本驅(qū)毒邪配合外治法考慮，臨證須辨體、辨病、辨因，不可“趨世之士，終始順舊”。龐教授在治病過程中對解毒法的確立、解毒藥的選擇及用藥劑量均考慮周詳，求其經(jīng)旨，演其所知，以求為廣大患者消除病痛。