賀素娟，王雁飛

(1.山西省婦幼保健院，山西省兒童醫(yī)院，山西 太原 030012；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

重度子癇前期是妊娠期高血壓最常見的并發(fā)癥，高血壓、低蛋白血癥是最常見的臨床表現(xiàn)，在此基礎上患者很容易出現(xiàn)心功能減退、肺水腫，從而出現(xiàn)呼吸衰竭、低氧血癥。這些患者往往因為心功能減退、心室擴大行子宮下段剖宮產(chǎn)終止妊娠，術后因為回心血量增加，使原有病情進一步加重，發(fā)生急性心功能衰竭、肺水腫，出現(xiàn)常規(guī)低流量吸氧不能糾正的低氧血癥。傳統(tǒng)方法是首先給予5～10 L/min普通氧氣面罩吸氧，如果仍不能糾正低氧血癥，需要無創(chuàng)呼吸機正壓給氧，效果仍欠佳或者患者不能耐受則改用氣管插管機械通氣。經(jīng)鼻高流量氧氣治療(HFNC)是一種新型的無創(chuàng)正壓通氣方式，通過空氧混合器提供精確的氧濃度(21%～100%)，最高達60 L/min的氧流量，并且對吸入的氧氣進行持續(xù)的溫化濕化，可使溫度達到37 ℃，相對濕度達到100%。與傳統(tǒng)的氧療相比，具有無創(chuàng)傷、舒適度高、患者耐受性好、并發(fā)癥少、易于掌握的特點，在新生兒治療中應用多年，獲得很好療效[1]。近幾年才在成人領域用于治療心力衰竭、呼吸衰竭、肺部感染等引起的常規(guī)吸氧難以糾正的低氧血癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年11月—2019年12月入住我院產(chǎn)科重癥監(jiān)護室重度子癇前期伴有心功能減退剖宮產(chǎn)術后出現(xiàn)輕、中度低氧血癥的患者50 例。重度子癇前期的診斷依據(jù)《婦產(chǎn)科學》(第9版)中關于妊娠期高血壓疾病的診斷標準[2]。低氧血癥的診斷依據(jù)《內(nèi)科學》(第9版)中關于低氧血癥的分度標準[3]。所有納入患者術前均行超聲心動圖檢查，提示心臟左室舒張末期前后徑大于50 mm，左室收縮功能減退，左室射血分數(shù)低于45%。剖宮產(chǎn)術后入住產(chǎn)科重癥監(jiān)護室時，常規(guī)給予心電、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)低流量(3～5 L/min)鼻導管吸氧，如果脈搏血氧飽和度持續(xù)小于90%，根據(jù)隨機法將所有患者分為觀察組和對照組，每組25 例。觀察組年齡(26.5±4.7) 歲，孕周(34±2.7) 周，身高(159±3.7) cm；體質量(71±19) kg；對照組年齡(30.1±2.7) 歲，孕周(35±4.7) 周，身高(161±8.7) cm，體質量(70±21) kg。兩組患者的年齡、身高、體質量、孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會批準，與患者或患者授權人簽署知情同意書。

納入標準：符合重度子癇前期診斷的伴有心功能減退、肺水腫導致的輕、中度低氧血癥的患者。排除標準：有嚴重的呼吸衰竭或心力衰竭者；有子癇、腦血管意外、彌漫性血管內(nèi)凝血者；血紅蛋白<80 g/L者；有精神疾患，不能配合診療或有攻擊傾向者。

1.2 方法

觀察組使用新西蘭Fisher&Paykel經(jīng)鼻高流量氧療濕化裝置(HFNC)和鼻塞導管，初始設置為氧濃度35%，氧流量35 L/min，溫度37 ℃。可以根據(jù)患者血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣流量和濃度。對照組將氧氣調(diào)至5 L/min，經(jīng)過氧氣濕化瓶(蘭州汶河醫(yī)療器械研制開發(fā)有限公司)面罩吸氧?？梢愿鶕?jù)患者血氧飽和度調(diào)節(jié)氧氣流量，最高至10 L/min。

1.3 觀察指標

分別于治療前(t0)、治療后15 min(t1)、治療后30 min(t2)、治療后1 h(t3)、治療后2 h(t4)、治療停止前(t5)，查血氣分析，監(jiān)測pH值、氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氧飽和度(SpO2)；同時記錄患者的心率(HR)和呼吸頻率(RR)；記錄改用無創(chuàng)呼吸機或氣管插管機械通氣例數(shù)和出現(xiàn)鼻咽干燥、眼睛刺激、不耐受面罩等不適的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2．1 兩組血氣指標比較

兩組治療前血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后觀察組的PaO2/FiO2，SpO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組PaO2稍高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組PaO2/FiO2和SpO2t1，t2與t0比較上升明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組PaO2/FiO2和SpO2t1，t2與t0比較上升不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者治療前后各時間點血氣指標比較

2.2 兩組心率和呼吸頻率比較

觀察組HR，RR下降較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組HR，RRt1，t2與t0比較，下降明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組HR和RRt1，t2與t0比較，下降不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 兩組改用無創(chuàng)呼吸機情況和不適感發(fā)生率比較

兩組改用無創(chuàng)呼吸機情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組不適感發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

3 討 論

氧療是治療低氧血癥的主要手段。傳統(tǒng)的氧療手段如：鼻塞、鼻導管、面罩等吸入的是干冷的氣體，會有面部不適、口腔干燥、鼻腔干燥、眼睛刺激、胃部脹氣等不良反應。無創(chuàng)呼吸機患者耐受性差，胃腸脹氣、誤吸、漏氣、痰干等缺陷也增加了它的應用風險，患者難以堅持，常常會中斷治療，被迫選擇有創(chuàng)氣管插管機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣需要氣管插管，患者舒適度差，容易發(fā)生導管相關性肺炎等嚴重并發(fā)癥，延長患者ICU的入住時間，甚至危及患者生命。HFNC是一種新型的氧療方式，2000年首先應用于新生兒，取得良好療效。2010年國外開始應用于成人，特別是呼吸科患者，目前HFNC主要在ICU、呼吸科、急診科、心胸外科用于治療急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫；也用于呼吸衰竭氣管插管拔管后、氣管插管前或者支氣管鏡檢查中。在產(chǎn)科患者中的應用幾無報道。Bopeththa等[4]曾報道妊娠合并甲型流感(H1N1)患者應用HFNC治療康復的個案。從目前已有的研究結果來看，相較于傳統(tǒng)氧療而言，經(jīng)鼻高流量氧療具有以下特點：第一，高流量的空氧混合氣體直接進入鼻咽，可以沖刷鼻咽部的二氧化碳，減少二氧化碳的重吸入，降低呼吸死腔，提高肺泡通氣量[5]。第二，產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓，具有類似呼氣末正壓(PEEP)的作用，復張肺泡，改善肺換氣功能，改善氧合[6-7]。第三，減少鼻咽部阻力，減少患者的呼吸做功。第四，持續(xù)溫化濕化吸入氣體，可保持纖毛黏液系統(tǒng)功能完整，患者舒適性更好，提高患者的耐受性，并減少炎癥的發(fā)生[7-9]。第五，空氧混合儀可以準確調(diào)節(jié)吸氧流量和吸氧濃度，保持吸入氧氣流量和濃度的穩(wěn)定性。相較于無創(chuàng)通氣而言，主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療患者舒適性更高。本研究也顯示，應用HFNC后心率、呼吸頻率明顯下降、氧合指數(shù)和血氧飽和度明顯上升。而且起效快，治療后15 min就可以起效，可迅速改善患者的缺氧狀況。同時在應用過程中與面罩吸入普通氧氣患者比較，極少出現(xiàn)口鼻和眼睛干燥、不耐受等情況，也不影響患者說話、進食，患者更易于堅持治療。在本研究中觀察組無一例患者改用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機，均能達到治療目的。而對照組則有5 例患者中途改用無創(chuàng)呼吸機，其中有1 例患者因不能耐受無創(chuàng)呼吸機轉而應用HFNC。但兩組中途改用呼吸機例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本例數(shù)少有關，需進一步研究。

表2 兩組治療前后各時間點HR和RR比較次/min

表3 兩組改用無創(chuàng)呼吸機情況和不適感發(fā)生率比較 例(%)

本實驗選取的病例為心功能減退、肺水腫所導致的輕、中度低氧血癥患者。對于嚴重心力衰竭導致的重度呼吸衰竭低氧血癥，因病例數(shù)少而未納入研究。2010年Carratala等[10]報道了5 例因急性肺水腫、急性心衰且有難治性低氧的患者，在接受傳統(tǒng)氧療和無創(chuàng)呼吸機通氣后改為經(jīng)鼻高流量氧療，24 h后，所有患者的血氣指標、呼吸困難程度均得到改善。因此研究者認為，對急性心力衰竭或心源性肺水腫有呼吸困難和難治性低氧血癥的患者，經(jīng)鼻高流量氧療是一個不錯的選擇。2013年Roca等[11]對10 例紐約心臟協(xié)會心功能Ⅲ級病情平穩(wěn)的患者給予HFNC治療，結果表明，紐約心臟協(xié)會心功能Ⅲ級患者可能受益于HFNC治療。目前對于這部分患者缺乏更多的、更大樣本的研究。

重度子癇前期是妊娠期特有的最常見的嚴重并發(fā)癥，易發(fā)生心功能衰竭、肺水腫。常出現(xiàn)普通吸氧不能糾正的低氧血癥，甚至出現(xiàn)嚴重的心力衰竭、呼吸衰竭。通常的治療方法是無創(chuàng)呼吸機和氣管插管機械通氣。無論無創(chuàng)的還是有創(chuàng)的呼吸機均操作復雜，都需要呼吸科或ICU專業(yè)醫(yī)師管理，而且存在不耐受和管道相關性感染等風險。而HFNC操作簡單，易于掌握，患者佩戴舒適，可以耐受較長時間治療，管道相關性肺炎發(fā)生的概率遠遠小于氣管插管機械通氣。在產(chǎn)科低氧血癥患者有很好的應用前景。本研究樣本例數(shù)較少，采集數(shù)據(jù)僅來自我院，所得結果仍有偏頗，下一步擬開展更深一步更大樣本量的研究，進一步明確HFNC對重度子癇前期患者低氧血癥治療的益處和局限性。