嚴(yán) 兵 張黃成昊 唐浩宇 張 昆 武成闖 夭志剛

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是常見的小兒泌尿系統(tǒng)畸形之一，發(fā)病率為1/2 000～1/750[1，2]。開放性Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)曾被認(rèn)為是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的最佳手術(shù)方式[3]。自Peters[4]1995年報(bào)道腹腔鏡Anderson-Hynes術(shù)以來，該術(shù)式憑借著視野好、術(shù)后傷口小等優(yōu)點(diǎn)，逐步取代了開放性手術(shù)[5]。在腹腔鏡技術(shù)日臻完善的今天，許多專家學(xué)者也對Anderson-Hynes術(shù)的優(yōu)勢和缺點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)：第一，腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線長，且熟練后仍需維持每年80～100例的訓(xùn)練以保持熟練程度；第二，腹腔鏡配置硬件多，費(fèi)用高[6]。無論是從經(jīng)費(fèi)還是病例來源的角度，現(xiàn)階段很多醫(yī)院還難以達(dá)到以上兩點(diǎn)要求。另外，小兒腹腔鏡操作空間小，腔內(nèi)壓力要求嚴(yán)格，不適用于腎積水直徑范圍>4 cm、年齡<4個(gè)月的患兒[7]。因此，開放離斷性腎盂輸尿管成形術(shù)依然不可替代。本研究將回顧性分析昆明市兒童醫(yī)院近年來接受開放小切口離斷性腎盂成形術(shù)患兒的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外近期Anderson-Hynes術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)探討該術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

一、臨床資料

2016年7月至2017年6月昆明市兒童醫(yī)院泌尿外科行開放小切口Anderson-Hynes術(shù)的患兒共83例，男71例，女12例；年齡31日齡至8歲，平均(2.1±1.9)歲；左側(cè)47例，右側(cè)28例，雙側(cè)8例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①腎盂前后徑>3 cm合并皮質(zhì)變薄(最小腎皮質(zhì)厚度<1.0 cm)； ②隨訪期間腎積水逐漸加重； ③腹痛、嘔吐等癥狀頻繁發(fā)作； ④反復(fù)尿路感染； ⑤行開放小切口Anderson-Hynes術(shù)式治療。本研究正式開展前已通過我院倫理委員會審查。

二、方法

入院后復(fù)查B超，完善腎圖檢查，復(fù)查尿常規(guī)。術(shù)前充分禁食，排除手術(shù)禁忌證?；純郝樽沓晒髮?dǎo)尿，留置F6-F8雙腔氣囊導(dǎo)尿管，夾閉尿袋。健側(cè)臥位，腰部墊高， 常規(guī)消毒、鋪巾。取患側(cè)腋中線與第十二肋緣下交點(diǎn)處斜切口(長約1～2 cm)，電刀下依次切開各層至腹膜后間隙，切開腎周筋膜，松解輸尿管近端，游離腎盂及腎部分實(shí)質(zhì)(圖1)。分離腎盂周圍筋膜，積水較重時(shí)可用注射器針頭接吸引器抽出，保證視野及空間。輸尿管近端縫線固定(圖2)，剪開輸尿管正常與狹窄交界處，提出輸尿管端楔形切開1.0～1.5 cm。切開腎盂，用0#絲線分別懸吊腎盂壁四角，找到腎下盞定位腎下極。切除腎盂輸尿管交界處狹窄段，裁剪多余腎盂(圖3)。向膀胱側(cè)留置輸尿管支架，向下放置10～15 cm，至吸引器可吸出清亮尿液；而后打開尿袋，向支架管內(nèi)注入1∶50亞甲藍(lán)溶液，觀察尿袋顏色變藍(lán)，證實(shí)輸尿管支架管順利置入膀胱(圖4)。用6-0單橋線間斷縫合固定腎下極及輸尿管切開的最低點(diǎn)，3～5針后連續(xù)縫合成形吻合口，連續(xù)縫合成形腎盂(圖5)。復(fù)位腎盂，充分止血，必要時(shí)腎窩處置負(fù)壓吸引管，連續(xù)縫合關(guān)閉后腹膜，逐層縫合切口，5-0快微橋線連續(xù)皮內(nèi)縫合關(guān)閉皮膚切口(圖6)。術(shù)中切除腎盂壁及與輸尿管交界處組織送病檢。

三、術(shù)后管理

術(shù)后去枕平臥6 h，禁食24 h，監(jiān)測生命體征。部分留置腎周引流管的患兒于術(shù)后3 d拔出，換藥。術(shù)后6 d拔出尿管，復(fù)查尿常規(guī)、B超正常后出院。出院后每周復(fù)查尿常規(guī)，必要時(shí)口服抗生素控制感染。術(shù)后1個(gè)月返院取出雙J管，取管前行KUB檢查，取管后復(fù)查尿常規(guī)至正常后出院。取管后1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)和B超，隨后每6個(gè)月復(fù)查B超1次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 提出腎盂 圖2 輸尿管狹窄段吊線 圖3 修剪多余腎盂 圖4 確認(rèn)雙J管置入膀胱 圖5 吻合腎盂輸尿管連接部 圖6 術(shù)后切口外觀

Fig.1 Lifting pelvis Fig.2 Hanging stenotic ureter Fig.3 Trimming renal pelvis Fig.4 Confirming tube in bladder Fig.5 Anastomotic pyelopelvic junction Fig.6 Postoperative incision appearance

結(jié) 果

本組手術(shù)成功率為96.4%(80/83)。短期并發(fā)癥：術(shù)后發(fā)熱17例，尿路感染28例，腹痛5例，均經(jīng)解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等對癥處理后康復(fù)出院；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：因積水加重行二次手術(shù)3例(3.6%)，二次手術(shù)后復(fù)查積水減輕；取管后反復(fù)尿路感染3例(3.6%)，其中2例根據(jù)藥敏結(jié)果口服呋喃妥因2周后尿常規(guī)正常，1例無癥狀細(xì)菌尿病例密切隨訪中；1例術(shù)后復(fù)查積水未減輕(1.2%)，取管后6個(gè)月復(fù)查腎圖好轉(zhuǎn)，密切隨訪中。手術(shù)時(shí)間45～165(95.2±26.5)min；術(shù)中出血量2～15(6.9±3.5)mL；住院天數(shù)5～28(12.2±4.2)d；術(shù)前腎盂分離前后徑(anteroposterior diameter,APD)為(44.2±18.4)mm，術(shù)后復(fù)查APD為(16.1±9.6)mm，術(shù)后積水量明顯減少(P<0.001)；術(shù)后腎皮質(zhì)厚度(9.3±1.4)mm，較術(shù)前(4.2±2.0)mm明顯增厚(P<0.001)。5例因尿外滲及輸尿管長段狹窄延遲至術(shù)后3個(gè)月取出雙J管，其余患兒于術(shù)后1個(gè)月取管，無一例管位回縮及結(jié)石形成；隨訪6個(gè)月至3年，患兒均成功解除梗阻，積水程度減輕，臨床癥狀消失。為系統(tǒng)探討本術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者綜合了國內(nèi)外近3年小兒腎積水Anderson-Hynes術(shù)相關(guān)報(bào)道并與本研究結(jié)果進(jìn)行比較，詳見表1。

討 論

一、 手術(shù)指證與注意事項(xiàng)

腎積水作為小兒泌尿外科常見疾病，其手術(shù)指證一直是爭論的熱點(diǎn)[8]。從近期的文獻(xiàn)報(bào)道到《2018兒童腎積水管理專家共識》均未給出明確的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[15]。在缺乏腎掃描檢查基礎(chǔ)的情況下，同時(shí)滿足以下4點(diǎn)即可考慮手術(shù)治療： ①靜脈腎盂造影(intravenous pyelography,IVP)明確表現(xiàn)為腎盂充盈，呈鳥嘴征； ②反復(fù)尿路感染； ③頻繁腹痛伴嘔吐； ④隨訪過程中積水呈漸進(jìn)性加重且腎皮質(zhì)受壓變薄(最小腎皮質(zhì)厚度<1.0 cm)。

B超因具有方便、經(jīng)濟(jì)、無輻射和準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，可作為術(shù)后隨訪評價(jià)手術(shù)效果的最佳檢查手段之一。本研究臨床治愈患兒手術(shù)前后APD、最小腎皮質(zhì)厚度均明顯改善(P<0.001)。在無條件完成磁共振水成像和腎掃描檢查的醫(yī)院，沒有臨床癥狀且B超診斷結(jié)果提示為臨界狀態(tài)時(shí)，IVP可作為補(bǔ)充手段以明確患兒有無梗阻及梗阻具體部位。根據(jù)我院隨訪經(jīng)驗(yàn)，建議IVP診斷為典型UPJO的患兒(特別是顯影延遲者)行手術(shù)處理。

表1 國內(nèi)外近3年小兒腎積水Anderson-Hynes術(shù)相關(guān)報(bào)道Table1 ComparativestudiesofpediatricAnderson-Hyneshydronephrosisinrecentthreeyears第一作者報(bào)道時(shí)間手術(shù)方式例數(shù)(例)手術(shù)時(shí)間均值(min)住院天數(shù)均值(d)年齡均值并發(fā)癥(例)尿液外滲尿路感染雙J管回縮、脫出尿路梗阻其他平均隨訪時(shí)間手術(shù)成功率王曉暉[8]2018OP36708.56.9個(gè)月021003～36個(gè)月-FarzanehS[9]2018OP1095232歲8個(gè)月242003年98.2%LorenzoM[10]2019LP91673.910個(gè)月0020026.5個(gè)月100%葛文安[11]2019LP301858.784.58個(gè)月12010--葛文安[11]2019OP301799.054.55個(gè)月11001a--張一帆[12]2019LP27116.511.1144.5日齡b050103個(gè)月～3年96.3%2019LP17104.110.2-01011c3個(gè)月～3年94.1%CorinaZS[13]2019LP6014024.5個(gè)月011024d2.8年-EspositoC[14]2019LP301392.82.7歲0001020個(gè)月96.7%本研究2020OP83102.811.42.2歲230301.7年96.4% 注 OP(opensurgery)代表開放性手術(shù),LP(laparoscopic)代表腹腔鏡手術(shù);a.術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻;b.該報(bào)道將患兒按年齡分為0～6個(gè)月(n=27)及7～12個(gè)月(n=17)兩組;c.術(shù)后短期出現(xiàn)血尿;d.術(shù)后短期內(nèi)1例腸梗阻,1例高血壓,1例網(wǎng)膜疝引流,1例經(jīng)皮腹內(nèi)支架置入術(shù);“-”代表該文獻(xiàn)未報(bào)道此內(nèi)容。

對腎積水伴尿路感染患兒，從合理用藥的角度出發(fā)，不建議長期連續(xù)使用抗生素?？上韧晟颇虺Ｒ?guī)及尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素1～2周后復(fù)查尿常規(guī)，若感染完全控制可繼續(xù)監(jiān)測腎積水，定期復(fù)查；若患兒出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，考慮泌尿系畸形可能性大，建議控制感染后行手術(shù)治療。對于多次出現(xiàn)嘔吐及典型腎絞痛的患兒(頻率超過每月1次)需提高警惕，該類患兒常處于急性炎癥期，考慮手術(shù)時(shí)需注意水腫造成的組織增厚、變脆對于術(shù)后切口愈合的影響。建議優(yōu)先選擇解痙止痛等保守治療，觀察3個(gè)月后再評估手術(shù)的可行性。

對于開放小切口Anderson-Hynes術(shù)，除方法中提及的手術(shù)步驟描述要點(diǎn)外，還應(yīng)注意： ①腎盂最低點(diǎn)的確定：懸吊并剪開腎盂后牽開可見腎盞開口，腎下盞開口外側(cè)為最低點(diǎn)，并自腎盂外分離見腎下極實(shí)質(zhì)； ②切口位置不可過高，因腎盂積水后常導(dǎo)致腎盂輸尿管交界處下移，切口位置過高會導(dǎo)致術(shù)中吻合困難； ③在腎臟外側(cè)尋找腎盂，此處可避開腎門處血管，相對更安全。向內(nèi)側(cè)牽拉腎臟后?？梢娔I門處擴(kuò)張腎盂，穿刺抽液證實(shí)后方可鉗夾。

二、本研究與國內(nèi)外Anderson-Hynes術(shù)相關(guān)手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥比較

國外報(bào)道的Anderson-Hynes術(shù)后住院時(shí)間明顯短于國內(nèi)[9.13.14]，主要原因可能是： ①國內(nèi)各項(xiàng)檢查大多于住院后進(jìn)行； ②部分患兒術(shù)前存在尿路感染。對于術(shù)前明確診斷、尿常規(guī)提示尿路感染并伴有發(fā)熱的患兒，國內(nèi)醫(yī)生往往會選擇將患兒直接收入院抗感染治療，待感染控制后再行手術(shù)。反觀國外，術(shù)后平均出院時(shí)間僅2天，出院后繼續(xù)抗感染治療，4周后返院取雙J管[15]。此種醫(yī)療模式需要建立在依從性高、基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施齊全的國家和地區(qū)。

國內(nèi)外Anderson-Hynes術(shù)總體并發(fā)癥種類與手術(shù)成功率大體相仿，與本報(bào)道亦無明顯差異。并發(fā)癥以尿路感染、尿外滲和再次梗阻為主。本報(bào)道中83例僅2例術(shù)后發(fā)生尿外滲，其中1例延長負(fù)壓管至術(shù)后9 d拔出而自愈；1例高墜傷后予以絕對臥床2周，延遲2個(gè)月拔管后自愈；83例均無管位回縮和結(jié)石形成。其原因可能為： ①術(shù)中穿刺抽液后可充分游離腎盂，將腎盂提出體外，肉眼下精密裁剪縫合，針距、切緣規(guī)整；且縫合時(shí)噴水濕潤，減少縫線的摩擦損傷；開放小切口Anderson-Hynes術(shù)利用了小兒腎盂相對游離的特點(diǎn)，年齡<1歲的患兒因腹腔容積小，操作空間受限；緩沖差，氣腹對患兒呼吸、酸堿平衡等影響大[7]； ②術(shù)中保持輸尿管牽引線張力的同時(shí)，放入輸尿管支架管，明確腎盂至膀胱準(zhǔn)確長度，并根據(jù)放入輸尿管支架的粗細(xì)和長短選擇合適型號的雙J管，從而做到不松不緊、不長不短； ③小兒不同于成人，輸尿管管徑細(xì)且管壁薄，如出現(xiàn)置管困難，切勿暴力操作，應(yīng)更換細(xì)一號支架后再嘗試，若依然無法置入膀胱，則改為外引流，以保護(hù)腎功能為第一目標(biāo)；本研究中3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段梗阻，行開放性Anderson-Hynes術(shù)后放置外引流，術(shù)后復(fù)查提示積水減輕，未行二次手術(shù)處理。

腎周負(fù)壓引流管的放置可明確有無早期尿液外滲，能有效緩解因尿液外滲造成的腹痛，但負(fù)壓球有造成切口延遲愈合及瘺道形成的可能，所以建議將術(shù)后留置腎周引流管作為開展Anderson-Hynes術(shù)時(shí)間較短醫(yī)師的常規(guī)手術(shù)步驟，以防止尿液外滲造成的腸梗阻；手術(shù)熟練后，術(shù)中未見明顯滲出時(shí)可不予留置。

國內(nèi)外不同中心開展Anderson-Hynes術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間差異大，主要是因?yàn)椴煌g(shù)者對于手術(shù)的熟練程度不同。張濰平[6]等研究顯示腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)學(xué)習(xí)曲線長，F(xiàn)arzaneh[9]也提出腹腔鏡有著比機(jī)器人手術(shù)更復(fù)雜、更困難的學(xué)習(xí)過程。

開放小切口Anderson-Hynes術(shù)與腹腔鏡Anderson-Hynes術(shù)所需要的手術(shù)時(shí)間相近，且兩種治療方案的術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥均無顯著性差異。本研究手術(shù)成功率(96.4%)與國內(nèi)外腹腔鏡手術(shù)報(bào)道結(jié)果接近[12,14]。但就學(xué)習(xí)曲線而言，本中心1年間收治的83例患兒分別由3位醫(yī)師分別主刀完成，每位醫(yī)師手術(shù)每年27.7臺次，手術(shù)頻率遠(yuǎn)低于腹腔鏡手術(shù)每年80～100臺次的要求[6]。

綜上所述，開放小切口Anderson-Hynes術(shù)有著學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)者無需腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)等諸多優(yōu)勢；同時(shí)具有和腹腔鏡相似的成功率、在不具備腹腔鏡設(shè)備的二級和三級醫(yī)院值得被采用和推廣[9-11]。