駱柏均 宋洋

摘 要：如今，養(yǎng)老問題已引起全球范圍的廣泛重視。基礎(chǔ)此，通過介紹美國(guó)、日本、英國(guó)和德國(guó)的主要養(yǎng)老模式，針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老模式發(fā)展的客觀情況，提出國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老模式對(duì)我國(guó)的啟示主要體現(xiàn)在中國(guó)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療保障向醫(yī)療預(yù)防的方向轉(zhuǎn)變，建立、健全長(zhǎng)期有效的照護(hù)制度，不斷創(chuàng)新我國(guó)的養(yǎng)老模式和加強(qiáng)養(yǎng)老、助老機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系建設(shè)。

關(guān)鍵詞：健康中國(guó);醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老模式

一、存在的問題

根據(jù)聯(lián)合國(guó)人口老齡化及其社會(huì)和經(jīng)濟(jì)研究中心在1956年建立的分類標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家超過65歲人口占總?cè)丝诔^7%時(shí)，表示該國(guó)家或地區(qū)正在人口老齡化。當(dāng)下，我國(guó)老齡化問題日趨嚴(yán)峻，據(jù)《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》預(yù)測(cè)，2022—2030年，我國(guó)人口老齡化將進(jìn)入到急速發(fā)展階段，屆時(shí)60歲以上的老齡人口比例將達(dá)25%;社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所初步測(cè)算，2053年我國(guó)老齡人口將達(dá)到峰值4.87億，預(yù)計(jì)將占總?cè)丝诘?5%。老年人在中國(guó)的數(shù)量比例越來越大，空巢老人的比例也在增加。同時(shí)，存在許多問題，如缺乏大量的老年人醫(yī)療保障設(shè)施等等。2016年，中國(guó)制定了《健康中國(guó)2030計(jì)劃和主題綱要》，以期待大大改善居民的健康狀況，并加速中國(guó)養(yǎng)老行業(yè)的全方面發(fā)展。特別是在老年人的健康問題上，老年人具有較高的患病率和復(fù)雜的疾病特征，其中大多數(shù)是慢性病，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥復(fù)雜，治療困難，護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，該疾病在診所的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)于老年人來說通常是負(fù)擔(dān)不起的。本文主要介紹了四種國(guó)外醫(yī)療發(fā)展模式，并梳理和分析了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)達(dá)國(guó)家，為中國(guó)醫(yī)療和養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展提供借鑒。

二、國(guó)外主要的養(yǎng)老模式

（一）美國(guó)的養(yǎng)老模式

作為一個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)的人均消費(fèi)水平相對(duì)較高。1940年時(shí)美國(guó)人平均預(yù)期壽命即高于中國(guó)。從那時(shí)起，美國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)。2014年，美國(guó)65歲以上人口占總?cè)丝诘?2.5%，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到19%，到2050年將超過20%。2018年，男女的平均預(yù)期壽命分別達(dá)到81歲和83歲，而美國(guó)20世紀(jì)初的平均預(yù)期壽命為76歲和77歲，65歲以上的平均壽命增長(zhǎng)了50%。

因此，美國(guó)的醫(yī)療保健與對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求迅速增長(zhǎng)，并且美國(guó)的醫(yī)療保健與商業(yè)養(yǎng)老模型相結(jié)合也得到了最廣泛的覆蓋。美國(guó)社會(huì)保障體系的核心主要分為社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，補(bǔ)充退休養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)。要在美國(guó)獲得法定退休金，通常必須是62歲以上且已繳納社會(huì)保障稅10年以上的公民。養(yǎng)老金的發(fā)放也與嚴(yán)格的計(jì)算方法和工作流程密切相關(guān)。具體的應(yīng)用和實(shí)施需要得到美國(guó)社會(huì)保障局的批準(zhǔn)和監(jiān)督。

美國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要包括三類服務(wù)項(xiàng)目。第一類為老齡人全包服務(wù)項(xiàng)目（Program of All Inclusive Care for the Elderly，PACE）。PACE主要針對(duì)55歲以上老人有護(hù)理需求但需要生活在社區(qū)的低收入群體，為其提供包括日常照料性服務(wù)、醫(yī)療性服務(wù)等在內(nèi)的一系列社會(huì)服務(wù)。通過這種社區(qū)照料與醫(yī)療照料相結(jié)合的模式，使需求護(hù)理者即使長(zhǎng)期生活在社區(qū)或家庭中，其護(hù)理需求也能得到滿足。

第二類是養(yǎng)老居所服務(wù)項(xiàng)目（Congregate Housing Services Program，CHSP）。此項(xiàng)目主要服務(wù)于低收入、生活不能自理的老年人，為其提供日?；旧罘?wù)與其他支持性服務(wù)。

第三類是家庭與社區(qū)服務(wù)（Home and Community-based Services，HCBS）。HCBS服務(wù)于居家老年人，為其提供生活與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。與PACE相比較，HCBS更適合相對(duì)年輕、健康的老年人，PACE則更適合失能程度較為嚴(yán)重的老人。

（二）日本的養(yǎng)老模式

第二次世界大戰(zhàn)后，日本金融體系大規(guī)模崩潰，經(jīng)濟(jì)水平也呈現(xiàn)出較大程度的衰退。面對(duì)戰(zhàn)后的許多殘疾軍人、失業(yè)者和戰(zhàn)爭(zhēng)幸存者，日本開始逐步實(shí)施社會(huì)保障制度。隨著日本經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，社會(huì)保障體系得到了更好的發(fā)展和補(bǔ)充，不僅實(shí)現(xiàn)了真正意義上的全民養(yǎng)老金和醫(yī)療保險(xiǎn)，而且建立了相應(yīng)的福利制度。從1990年到2017年，這是日本社會(huì)制度改革的時(shí)期。由于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)緩慢，終身雇傭制的變化，企業(yè)的出生率和死亡率逐漸下降，婦女的職業(yè)化等諸多問題導(dǎo)致財(cái)政保障體系的支付和日本社會(huì)階級(jí)矛盾不斷惡化，安全體系制度急需改革和重塑。隨著時(shí)間的流逝，日本還平衡了財(cái)政支付和成本之間的過渡改革，平衡了國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)和個(gè)人和企業(yè)成本之間的過渡改革，同時(shí)逐漸實(shí)現(xiàn)了零散的社會(huì)保障政策整合。

（三）英國(guó)的養(yǎng)老模式

根據(jù)國(guó)家的文化、政治、經(jīng)濟(jì)和其他因素，歐洲的舊醫(yī)療維護(hù)模式主要分為兩類，一類是以英國(guó)為代表的南歐國(guó)家（如意大利和西班牙）的稅收籌資體系，另一類是其他國(guó)家基于德國(guó)為主要代表的社會(huì)保險(xiǎn)制度。他們中的一些國(guó)家還保持著兩種系統(tǒng)模式的混合發(fā)展。

經(jīng)過數(shù)百年的歷史發(fā)展，英國(guó)已經(jīng)形成了以政府為主導(dǎo)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，也被稱為國(guó)民健康服務(wù)體系。1948年，主要通過國(guó)家稅收籌資體系正式實(shí)施了《國(guó)民保健服務(wù)法》。相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用由政府直接與服務(wù)提供商聯(lián)系，并且類似于政府的購買服務(wù)，包括診斷和治療，并且不向個(gè)人收費(fèi)。稅收政策的出臺(tái)極大地鼓舞了英國(guó)的人民和士氣，也解決了戰(zhàn)后對(duì)人民的生活壓力。在MHS的體系醫(yī)療中，公民可以選擇全科醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，然后根據(jù)疾病的不同類型和嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。這些全科醫(yī)生的費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用全部由政府資助。

（四）德國(guó)的養(yǎng)老模式

歐洲另一個(gè)相對(duì)完善的社會(huì)保障體系是德國(guó)的醫(yī)療和養(yǎng)老金體系。德國(guó)目前是歐洲最古老的國(guó)家，也是世界上第一個(gè)實(shí)施社會(huì)保障制度的國(guó)家。1883—1889年，德國(guó)頒布了《疾病保險(xiǎn)法》、《事故保險(xiǎn)法》和《殘疾人養(yǎng)老保險(xiǎn)法》，為德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。但是，經(jīng)過一百多年的發(fā)展，德國(guó)與許多發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，已進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法隨著人口老齡化而維持生計(jì)的階段。2006年，德國(guó)財(cái)政部額外補(bǔ)貼達(dá)42億歐元。在這種情況下德國(guó)必須大力改革當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，引入以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主題的政府醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在隨后的幾年中，德國(guó)先后引入了市場(chǎng)機(jī)制以形成個(gè)人、社會(huì)和國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在這種制度下，法定健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制下的醫(yī)院、醫(yī)生和制藥廠合作，以形成聯(lián)合醫(yī)療。這大大節(jié)省了醫(yī)療保障成本并減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)。

三、對(duì)中國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的啟示

上述國(guó)外的養(yǎng)老模式，對(duì)中國(guó)的啟示如下：

（一）中國(guó)應(yīng)該實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療保障向醫(yī)療預(yù)防的方向轉(zhuǎn)變

中國(guó)人口眾多，難以實(shí)現(xiàn)全體民眾的醫(yī)療保障。養(yǎng)老保障問題也更加復(fù)雜。國(guó)家社保意識(shí)薄弱。在最新的國(guó)家數(shù)據(jù)調(diào)查中，一般人三年以上都沒有進(jìn)行體檢。大多數(shù)人都是生病了，才到醫(yī)院就診。超過20%的人不是第一次去醫(yī)院。最后，重大疾病治療和醫(yī)療保險(xiǎn)使用的比例急劇上升。普及醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)和加強(qiáng)疾病預(yù)防的能力是中國(guó)醫(yī)療和養(yǎng)老模式體系相結(jié)合的關(guān)鍵。

（二）建立、健全長(zhǎng)期有效的照護(hù)制度

與東方的孝道文化有關(guān)，中國(guó)在養(yǎng)老院城市發(fā)展模式的重點(diǎn)是，老年人更加關(guān)注以家庭為中心的養(yǎng)老模式。這使得有必要改善長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)。老年人的長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)從特定人群開始。它可以從德國(guó)的“儲(chǔ)蓄時(shí)間”計(jì)劃中學(xué)習(xí)，增加志愿者護(hù)理時(shí)間的積累并增加專業(yè)培訓(xùn)。這不僅可以減輕中國(guó)專業(yè)護(hù)理人員的資源短缺，而且可以改善年輕人的社會(huì)道德水平。在機(jī)構(gòu)層面，國(guó)家應(yīng)不斷完善護(hù)理體系。在社會(huì)和企業(yè)層面上，政府還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、推廣和投資給予一定的支持，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)相結(jié)合的良性發(fā)展。

（三）不斷創(chuàng)新我國(guó)的養(yǎng)老模式

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療和社會(huì)保障體系在養(yǎng)老模式有很多可借鑒之處。但是，在結(jié)合養(yǎng)老模式的中國(guó)醫(yī)療創(chuàng)新中，是有必要根據(jù)國(guó)情進(jìn)行整理的，我們要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)新的醫(yī)療融合模式的發(fā)展。在醫(yī)療資源稀缺的地區(qū)，政策待遇不同，而政府的支持是非常有必要的。在醫(yī)療資源相對(duì)豐富的地區(qū)，以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的良性競(jìng)爭(zhēng)將減少醫(yī)療費(fèi)用的支出并減輕財(cái)政壓力，并輔以政府的支持。同時(shí)，在利用醫(yī)療閑置的資源方面，控制藥品限價(jià)和護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)的同時(shí)，要加大養(yǎng)老模式的改革力度，改善醫(yī)療養(yǎng)老綜合穩(wěn)定的外部環(huán)境。

（四）加強(qiáng)養(yǎng)老、助老機(jī)構(gòu)的服務(wù)體系建設(shè)

中國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的最大問題是資源失衡不匹配。在一些具有強(qiáng)有力政策支持和相對(duì)豐富資源的地區(qū)床位供不應(yīng)求。另一方面，由于缺乏醫(yī)療資源，惡劣的資源環(huán)境和缺乏相關(guān)的扶持政策，床位的空置率很高。對(duì)于沒有醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)幫助其與附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立溝通渠道，并在醫(yī)療保險(xiǎn)審批和政策支持方面給予一定的政策優(yōu)惠。

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