李旭丹， 龔澤鵬， REINHARDT J D

(1. 四川大學(xué) 災(zāi)后重建與管理學(xué)院, 四川 成都 610207； 2. 四川大學(xué) 華西公共衛(wèi)生學(xué)院/華西第四醫(yī)院, 四川 成都 610041)

在線醫(yī)療服務(wù)是信息通信技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)物，對緩解我國醫(yī)療資源供需失衡和分配不均有重要意義.其服務(wù)范圍主要包括醫(yī)療用品購買、健康信息查詢、掛號和咨詢(問診).相較于在線健康信息查詢，在線健康咨詢對患者健康狀況的提升更為有效，然而，該服務(wù)在我國的使用率卻很低[1].較低的使用率可能使在線健康咨詢服務(wù)，甚至是總的在線醫(yī)療服務(wù)，難以達(dá)到預(yù)期效果.目前學(xué)界對于在線健康咨詢服務(wù)使用的影響因素的研究仍存在不足.首先，從總體的在線醫(yī)療服務(wù)來看，其使用行為的研究多是面向醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員[2-4]，而從普通公眾視角開展在線醫(yī)療服務(wù)使用的研究相對匱乏.其次，在有限的探討公眾使用在線醫(yī)療服務(wù)的研究中，學(xué)者們主要探討的是在線醫(yī)療信息搜尋行為或綜合性的醫(yī)療服務(wù)使用行為(包括信息查詢、掛號和咨詢等)[5-6]，少有專門針對在線健康咨詢服務(wù)使用行為的研究.然而，在線健康咨詢服務(wù)與其他在線醫(yī)療服務(wù)有別，例如，在線醫(yī)療信息搜尋行為是一種單向的行為，而在線健康咨詢服務(wù)是一種雙向的交互行為.因此，需要區(qū)分各類行為開展研究.

收益-風(fēng)險分析模型(benefit-risk analysis model，BRA)是研究消費行為的一個主流模型，目前主要應(yīng)用于食品安全研究領(lǐng)域[7].模型的核心要素為感知風(fēng)險和感知利益，其指出消費者的行為決策是對特定情況中風(fēng)險和利益權(quán)衡后的結(jié)果[8].在線醫(yī)療咨詢服務(wù)作為網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的一種，公眾在獲取服務(wù)時，一方面可以從中獲取關(guān)于自身病情的信息，另一方面也面臨著不確定性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險，特別是健康隱私信息泄露的風(fēng)險.因此，本研究認(rèn)為采用BRA模型研究在線醫(yī)療咨詢服務(wù)的使用行為，將有助于從決策的視角理解公眾對該服務(wù)的使用意愿.與此同時，許多研究都發(fā)現(xiàn)信任對個體的行為具有正向影響[9-10].并且信任也是促進(jìn)衛(wèi)生保健達(dá)到良好效果的重要保障因素[11].故將信任變量(網(wǎng)絡(luò)信任、平臺信任和醫(yī)生信任)也納入研究模型.本研究基于收益-風(fēng)險分析模型提出理論假設(shè)，旨在研究公眾對于在線健康咨詢服務(wù)使用意愿的影響因素，為發(fā)展在線健康咨詢服務(wù)提供理論啟示，研究模型見圖1.

圖1 研究模型

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用方便抽樣，在成都市的兩所大學(xué)開展問卷調(diào)查，調(diào)查對象包括本科生和研究生.

1.2 調(diào)查工具

使用專業(yè)問卷調(diào)查平臺“問卷星”設(shè)計和制作調(diào)查問卷，并以網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)放問卷.調(diào)查問卷分為兩個部分.第一部分詢問受訪者的性別、學(xué)習(xí)階段和學(xué)科背景.第二部分為變量測量.其中，感知風(fēng)險的5個測量題目改編自文獻(xiàn)[12-13]；感知收益的測量包括4個改編自文獻(xiàn)[5,14]的問題和2個自編問題；測量網(wǎng)絡(luò)信任的3個題目參照文獻(xiàn)[13,15]進(jìn)行設(shè)計；平臺信任中的1個測量題項來自于文獻(xiàn)[5]，2個題項為自編題項；測量醫(yī)生信任的3個題項改編自文獻(xiàn)[15]；使用意愿的3個測量問題來自于文獻(xiàn)[16].所有題項均采用李克特五級量表進(jìn)行評價(從1分至5分依次表示非常不同意，比較不同意，不確定，比較同意，非常同意).

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

從“問卷星”后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)，使用SAS9.2建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析.采用Harman單一因子檢驗法進(jìn)行共同方法偏差檢驗；采用組合信度(composite reliability，CR)和Cronbach’sα值測量問卷信度，使用因子載荷(factor loading，F(xiàn)L)，平均方差抽取量(average variance extracted，AVE)及平均方差抽取量的平方根對效度進(jìn)行檢驗；最后使用Mplus7.4建立結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行假設(shè)檢驗.

2 結(jié)果

2.1 樣本的基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，回收問卷443份，其中有效問卷為442份，問卷回收率為88.40%，有效率為99.77%.對442份有效問卷進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示參與本次調(diào)查的大學(xué)生中男性168人，占比38.01%，女性274人，占比61.99%；本科生259人，占比58.60%，研究生183人，占比41.40%；理工科、人文社科和醫(yī)科生人數(shù)(占比)分別為153(34.62%)，167(37.78%)和122(27.60%)，詳見表1.

表1 樣本的基本情況Table 1 Basic information of the sample

2.2 共同方法偏差

采用Harman單一因子檢驗法進(jìn)行檢驗，得出第一公因子的方差解釋百分比為36.33%，小于40%，可以認(rèn)為不存在嚴(yán)重的共同方法偏差.

2.3 信度和效度

由表2可知，所有變量的CR值和α值均大于0.7，表明量表的信度良好；對于收斂效度，盡管平臺信任的AVE值為0.471，略小于0.5，但其他變量的AVE值均大于0.5，且所有變量的因子載荷量均大于0.5，因此樣本數(shù)據(jù)的收斂效度符合要求.此外，平均方差抽取量的平方根均大于對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)(表3)，表明判別效度良好.綜上，量表具有較好的信度與效度.

表2 測量量表以及信效度檢驗結(jié)果Table 2 Measurement items and tests results of reliability and convergent validity

表3 變量的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與判別效度Table 3 Mean, standard deviation and discriminant validity of variables

1)該數(shù)值為平均方差抽取量的平方根.

1)That datum is the square root of the average variance extracted.

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型擬合結(jié)果

1)P<0.05，2)P<0.01，3)P<0.001.

根據(jù)圖2的研究結(jié)果，信任可能在感知風(fēng)險、感知收益與使用意愿的關(guān)系間具有中介作用，因此，刪除不顯著的變量關(guān)系，進(jìn)一步檢驗信任的中介效應(yīng).首先，模型擬合指數(shù)2/df=2.373，SRMR=0.054，RMSEA=0.056，TLI=0.940，CFI=0.947，擬合程度良好.然后，采用bootstrap法重復(fù)抽樣2 000次對中介效應(yīng)的置信區(qū)間進(jìn)行估算.由表4可知，網(wǎng)絡(luò)信任、醫(yī)生信任在感知風(fēng)險和使用意愿關(guān)系間的中介效應(yīng)的95%偏差校正置信區(qū)間分別為[-0.047，-0.004]和[-0.048，-0.004]，說明網(wǎng)絡(luò)信任和醫(yī)生信任的中介效應(yīng)均顯著.同時，網(wǎng)絡(luò)信任和醫(yī)生信任的總中介效應(yīng)的置信區(qū)間不包括0，說明總中介效應(yīng)顯著.此外，M1-M2的中介效應(yīng)檢驗結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)信任的中介效應(yīng)和醫(yī)生信任的中介效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)差異.同理，網(wǎng)絡(luò)信任、醫(yī)生信任在感知收益和使用意愿關(guān)系間均具有中介作用，此外，它們的總中介效應(yīng)顯著，并且網(wǎng)絡(luò)信任與醫(yī)生信任的中介作用無統(tǒng)計學(xué)差異.

表4 信任的多重中介效應(yīng)Table 4 Trust’s multiple mediating effects

3 討論

隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展，在線健康服務(wù)平臺從最開始的提供健康信息，開始逐步走向與醫(yī)院和醫(yī)生合作，為人們提供咨詢和問診服務(wù).根據(jù)定位和側(cè)重的不同，在線醫(yī)療服務(wù)平臺一般分為健康保健類、掛號問診類、醫(yī)生助手類、電子商務(wù)類4類，本次研究涉及的平臺為掛號問診類，其主要功能是為用戶提供掛號服務(wù)和在線咨詢服務(wù).研究結(jié)果表明，公眾對在線健康咨詢服務(wù)的使用意愿評分呈現(xiàn)較低的水平.既往研究也發(fā)現(xiàn)在該類平臺上在線健康咨詢服務(wù)的使用率較低，例如，在國內(nèi)知名的“好大夫在線”醫(yī)療服務(wù)平臺上，使用健康咨詢服務(wù)的用戶占其總用戶的比例不到1%[1].因此，在線健康咨詢服務(wù)的使用率有很大的提升空間.

本研究采用收益-風(fēng)險分析模型(包括感知收益和感知風(fēng)險)，并引入信任變量(網(wǎng)絡(luò)信任、平臺信任和醫(yī)生信任)分析公眾對在線健康咨詢服務(wù)使用意愿的影響因素.研究結(jié)果表明：(1)感知收益對使用意愿具有直接正向影響，這與張應(yīng)語[17]的研究結(jié)果類似.感知收益是指個人在進(jìn)行某項行為時感受到的可能會給自己帶來的回報或者收益[18].在面臨選擇時，消費者總是期望以最大化利益的原則來進(jìn)行決策[19].既往研究也證實感知收益能夠促進(jìn)個體的消費行為[20].(2)感知風(fēng)險對使用意愿沒有直接影響，這與已有研究[8]不一致.可能是因為本研究的調(diào)查對象為高校學(xué)生，他們具有較強的網(wǎng)絡(luò)行為控制力.也就是說，在進(jìn)行在線健康咨詢服務(wù)時，他們相信自己可以識別潛在的風(fēng)險并及時停止這種風(fēng)險行為.因此，他們可能不會由于潛在的風(fēng)險就放棄使用在線健康咨詢服務(wù).(3)信任對使用意愿具有直接正向影響，這與既往研究[21]結(jié)果類似.具體來說，網(wǎng)絡(luò)信任、醫(yī)生信任均對使用意愿具有直接正向影響，但平臺信任與使用意愿的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)差異.可能是因為在進(jìn)行網(wǎng)上健康咨詢時，與公眾進(jìn)行互動的是醫(yī)生，公眾更關(guān)心的是醫(yī)生診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，而對平臺本身的在意度較低.(4)感知風(fēng)險可以通過信任(網(wǎng)絡(luò)信任和醫(yī)生信任)的中介作用間接負(fù)向影響使用意愿.也就是說，感知風(fēng)險雖不能對使用意愿造成直接影響，但可以通過降低公眾對在線健康咨詢服務(wù)的信任減弱公眾的使用意愿.(5)感知收益可以通過信任(網(wǎng)絡(luò)信任和醫(yī)生信任)的中介作用間接正向影響使用意愿.表明感知收益可以通過提高公眾對網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)生的信任，促進(jìn)在線健康咨詢服務(wù)的使用.

本研究的意義在于：(1)本研究是國內(nèi)第一次專門針對在線健康咨詢服務(wù)開展的研究，其結(jié)果可以為提高我國該服務(wù)的使用率提供更有針對性的參考和啟示.(2)本研究將收益-風(fēng)險模型從食品安全領(lǐng)域引入在線健康領(lǐng)域，進(jìn)一步擴大并驗證了該模型的適用范圍.(3)感知收益與感知風(fēng)險在不同的領(lǐng)域作用不同，對于在線健康咨詢服務(wù)領(lǐng)域，感知收益對使用意愿作用更直接更明顯.(4)本研究發(fā)現(xiàn)信任(網(wǎng)絡(luò)信任和醫(yī)生信任)在感知收益-風(fēng)險與使用意愿關(guān)系間具有中介作用，從而為提高在線健康平臺咨詢服務(wù)的使用率找到關(guān)鍵切入點.

本研究可為在線健康咨詢服務(wù)的發(fā)展提供以下啟示：(1)感知收益對使用咨詢服務(wù)具有重要的促進(jìn)作用.因此，在線醫(yī)療服務(wù)提供方應(yīng)根據(jù)公眾醫(yī)療需要，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使公眾感受到更多益處.(2)使用意愿的提高可以從信任角度著手，特別是提高公眾對網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的信任和對網(wǎng)上醫(yī)生的信任.(3)相對于在線醫(yī)療平臺自身的特征(如健康信息更新、網(wǎng)站運營等)，在線醫(yī)療服務(wù)提供方更需要考慮入駐醫(yī)生的可信性(如醫(yī)生資質(zhì)的認(rèn)證、醫(yī)生的個人素質(zhì)和診療能力等).