南京 ，陳策 ，李紅 ，孟帥 ，胡宏宇 ，賈若飛 ，陳威 ，葉慧明，雷力成，任利輝，金澤寧*，彭建軍，4*

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一，隨著支架工藝的進步及抗血小板藥物的應用，PCI術后支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）的發(fā)生較前明顯減少，但是研究發(fā)現(xiàn)仍有5%～10%的患者會發(fā)生ISR［1-3］。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是近年來發(fā)現(xiàn)的可以作為ISR預測指標的紅細胞參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)RDW與裸金屬支架和藥物洗脫支架的ISR均有關［4-6］。但是，目前有關紅細胞其他參數(shù)，如平均紅細胞體積（MCV）、平均血紅蛋白濃度（MCHC）等，與ISR關系的研究較少。本研究通過對接受PCI治療的冠心病患者外周靜脈血紅細胞參數(shù)與ISR之間的關系進行研究，以明確紅細胞參數(shù)對于ISR的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010—2016年于首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院心血管內科住院接受冠狀動脈造影及PCI的患者，所有患者均接受冠狀動脈造影隨訪明確是否存在ISR。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）患者既往接受過PCI或者冠狀動脈旁路移植術；（3）未接受冠狀動脈造影隨訪；（4）合并嚴重的肝功能不全、腎功能明顯減低〔腎小球濾過率（GFR）≤30 ml/min或者需要透析治療〕、心力衰竭、惡性腫瘤、自身免疫病等；（5）臨床資料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 資料來源及檢測方法 患者的一般情況（姓名、性別、年齡、吸煙史）、既往病史（包括高血壓、糖尿病、慢性腎臟病及相關用藥）等均通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲得。所有患者在接受冠狀動脈造影術及PCI治療前空腹狀態(tài)下留取血樣并由專人送檢，患者在空腹狀態(tài)下采集外周靜脈血2 ml，血樣通過含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的抗凝管采集后充分混勻，由專人送往醫(yī)院中心實驗室用于靜脈血紅細胞參數(shù)〔紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、MCV、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、MCHC、RDW〕的檢測，檢測儀器為ABXPentra XL80型自動血液分析儀。肝腎功能、血脂、血糖、血尿酸采用日本日立7600生化分析儀進行分析。左心室射血分數(shù)（LVEF）的檢測采用飛利浦IE33心臟彩超通過Simpson法測量。所有患者的冠狀動脈造影結果及PCI過程均通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲得?；颊呓邮躊CI治療后常規(guī)應用抗血小板藥物等二級預防藥物，如果患者再次出現(xiàn)心絞痛表現(xiàn)則復查冠狀動脈造影。

1.2.2 PCI及ISR的評估方法 所有患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓的心血管介入醫(yī)生采取橈動脈或者股動脈入路進行標準的冠狀動脈造影，對于冠狀動脈主要血管（前降支、回旋支、右冠狀動脈）及其主要分支（對角支、鈍緣支等）管腔直徑目測狹窄≥70%的血管進行PCI。ISR的定義為PCI血管支架部位或者支架邊緣5 mm范圍內血管狹窄≥50%［1］。若患者多支血管接受PCI治療，本研究定義任意血管發(fā)生ISR定義為發(fā)生1次ISR。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件（IBM，美國）對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第1四分位數(shù)，第3四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，比較采用Pearson χ2或連續(xù)校正χ2檢驗。將所有單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素納入二分類Logistic回歸方程中進行多因素分析。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析靜脈血紅細胞參數(shù)對于ISR的預測價值，以ROC曲線下面積（AUC）表示，0.5＜AUC≤0.7為較低診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，AUC＞0.9為較高診斷價值標準［7］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入患者170例，平均年齡（65.1±10.5）歲，PCI血管213條，平均隨訪時間為（25.38±9.91）個月，發(fā)生ISR患者21例，發(fā)生ISR血管27條，發(fā)生比例為12.7%。兩組患者在年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等危險因素及隨訪時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與非ISR組相比，ISR組患者女性比例更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組PCI術后患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between ISR group and non-ISR group after PCI

2.2 兩組患者合并用藥情況比較 兩組患者合并用藥方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者外周血參數(shù)、肝腎功能、心臟超聲檢查結果比較 ISR組患者MCV、MCH、MCHC水平低于非ISR組患者，血小板計數(shù)、血肌酐高于非ISR組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、HGB、RDW、丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、葡萄糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、尿酸、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3～4）。

2.4 兩組患者冠狀動脈造影檢查結果及PCI結果比較兩組患者在病變血管數(shù)量、PCI血管分布、是否為分叉病變、支架數(shù)量、支架長度及是否應用后擴張球囊和后擴張壓力方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表5）。

2.5 PCI術后患者發(fā)生ISR的影響因素的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生ISR為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素檢查結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量為自變量，將性別（賦值：女=0，男=1）、血肌酐（賦值：原值輸入）、MCV（賦值：原值輸入）、MCH（賦值：原值輸入）、MCHC（賦值：原值輸入）、血小板計數(shù)（賦值：原值輸入）納入Logistic回歸方程。結果顯示，女性及血肌酐水平升高是PCI術后發(fā)生ISR的危險因素（P＜0.05），MCV、MCH、MCHC、血小板計數(shù)不是PCI術后發(fā)生ISR的獨立危險因素（P＞0.05，見表6）。

表2 兩組PCI術后患者合并用藥情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of combined medications between ISR group and non-ISR group after PCI

表3 兩組PCI術后患者外周靜脈血相關指標比較Table 3 Comparison of peripheral blood parameters between ISR group and non-ISR group after PCI

2.6 紅細胞參數(shù)對于PCI術后發(fā)生ISR預測價值的ROC曲線結果 MCV、MCH、MCHC對于ISR診斷的AUC分別為0.328、0.276、0.385（見圖1）。

3 討論

PCI作為目前冠心病患者重要的治療手段之一，已經(jīng)廣泛應用于臨床實踐中，雖然支架工藝、手術術式、術后藥物治療等方面近年來均取得了重要的進步，但是ISR仍然是影響PCI治療效果的掣肘。如何尋找能夠有效預測PCI術后發(fā)生ISR的危險因素，進而能夠將高?；颊哒鐒e出來，具有重要的臨床意義和社會價值。

靜脈血常規(guī)作為臨床上PCI患者圍術期進行的一項常規(guī)檢查，近年來發(fā)現(xiàn)血常規(guī)尤其是紅細胞有關的參數(shù)，如RDW具有重要的臨床價值。RDW是目前臨床研究廣泛的與心血管疾病相關的紅細胞參數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)RDW與心力衰竭、心肌梗死、PCI圍術期死亡等有關。SAHIN等［8］對335例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者分析發(fā)現(xiàn)，RDW與SYNTAX評分相關，但是與長期死亡率不相關。ARBEL等［9］對535例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者分析發(fā)現(xiàn)，RDW大于14是接受急診PCI的STEMI患者長期全因死亡率的預測因子。RDW與心血管疾病相關的可能原因包括鐵代謝異常、脂質代謝異常、慢性炎癥、糖代謝異常、氧化應激等［10］。但是，本研究單因素比較結果發(fā)現(xiàn)ISR組患者RDW水平與非ISR組患者RDW水平無明顯差異，考慮可能與本研究中人群均為非貧血人群，同時樣本量較少等有關。但是，目前有關紅細胞其他參數(shù)在ISR中的臨床價值的研究較少。

表4 兩組PCI術后患者實驗室檢查及心臟超聲結果比較Table 4 Comparison of laboratory test and echocardiography results between ISR group and non-ISR group after PCI

表5 兩組患者冠狀動脈造影及PCI結果比較Table 5 Comparison of coronary angiography and PCT results between ISR group and non-ISR group

表6 PCI術后患者發(fā)生ISR的影響因素的二分類Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of factors affecting ISR in patients after PCI

圖1 MCV、MHC、MCHC對PCI術后發(fā)生ISR預測價值的ROC曲線Figure 1 The ROC curves of MCV，MHC，MCHC in predicting ISR

本研究通過回顧性分析接受PCI治療同時接受冠狀動脈造影隨訪的冠心病患者臨床數(shù)據(jù)和造影結果，通過分析紅細胞參數(shù)與ISR發(fā)生之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)ISR組與非ISR組MCV、MCH及MCHC水平有差異，而RDW、紅細胞計數(shù)、HGB濃度等紅細胞參數(shù)無差異。同時，ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)MCV、MCH及MCHC預測ISR的臨床價值有限。

本研究單因素比較結果發(fā)現(xiàn)ISR組患者MCV、MCH、MCHC水平均低于非ISR組患者，但是多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)MCV、MCH、MCHC均不是發(fā)生ISR的獨立危險因素。MCV指的是紅細胞的平均體積，其作為貧血原因鑒別的重要臨床指標同時也是骨髓功能的一些指標。多項研究發(fā)現(xiàn)MCV與多種疾病的預后有關，ZHENG等［11］發(fā)現(xiàn)MCV與食管癌患者預后相關，HSIEH等［12］對1 439例慢性腎臟病患者隨訪1.9年發(fā)現(xiàn)，MCV越高，患者死亡率越高。KATO等［13］發(fā)現(xiàn)MCV增高是高齡結腸癌患者的危險因素。YOSHIDA等［14］發(fā)現(xiàn)MCV與結腸癌患者預后有關。但是值得注意的是上述研究大部分是針對惡性腫瘤進行的研究，目前還沒有MCV與心腦血管疾病關系的研究。本研究發(fā)現(xiàn)ISR組患者MCV水平較非ISR組患者水平低，但是多因素分析未見統(tǒng)計學差異。而 ENAWGAW等［15］研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者MCV、MCHC等指標均高于非高血壓人群。因此，MCV與ISR甚至與心血管疾病的關系還需要進一步的臨床驗證。MCH及MCHC也是臨床近年來逐漸發(fā)現(xiàn)的預測指標。QU等［16］對649例不合并貧血的非小細胞肺癌患者研究發(fā)現(xiàn)，MCH能夠有效地預測患者預后，MCH越低，患者預后越差。LEE等［17］發(fā)現(xiàn)MCHC越低的女性人群將來出現(xiàn)抑郁癥狀的風險越大。本研究單因素比較發(fā)現(xiàn)ISR組患者MCH及MCHC水平較非ISR組患者低，但是多因素分析未見統(tǒng)計學差異，考慮與MCH/MCHC提示體內可能存在鐵缺乏狀態(tài)，而這種狀態(tài)會導致體內炎性反應增加有關［18-19］。

總之，本研究結果發(fā)現(xiàn)MCV、MCHC、MCH等紅細胞參數(shù)指標在PCI術后發(fā)生ISR者與未發(fā)生ISR者之間存在差異，這提示可以通過簡單、便宜的外周血紅細胞檢測來初步評估接受PCI治療患者將來發(fā)生ISR的風險，有助于此類患者的識別。本研究的另外一個發(fā)現(xiàn)就是本研究中RDW與是否發(fā)生ISR無關，這和既往的多項臨床研究結果均不同，考慮可能與入組人群不同、樣本量大小及隨訪時間長短等有關。同時由于本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較少，下一步還需要大樣本、多中心的研究對本研究的以上結論進行進一步的驗證。

作者貢獻:南京、陳策負責數(shù)據(jù)資料的收集、統(tǒng)計分析與文章撰寫；李紅、孟帥、胡宏宇、賈若飛、陳威、葉慧明、雷力成、任利輝負責數(shù)據(jù)資料的收集；金澤寧、彭建軍負責文章的審閱、修改。

本文無利益沖突。