冉傳生，馮佳，劉曉琴，龔江，譚家萬(wàn)，金銀環(huán)，夏生瑜

(重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 404100)

過(guò)敏性鼻炎亦稱變應(yīng)性鼻炎(AR)，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后引起的一種過(guò)敏反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、鼻癢、經(jīng)常打噴嚏等。本病中醫(yī)學(xué)稱之為鼻鼽，多為感受風(fēng)、寒邪氣而發(fā)病。環(huán)境污染，不健康的生活習(xí)慣等造成本病的發(fā)病率越來(lái)越高，遷延難愈、并易復(fù)發(fā)，且發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)[1]。

小兒過(guò)敏性鼻炎由于小兒體質(zhì)的特殊性，讓其成為臨床上常見(jiàn)、多發(fā)、難治的小兒疾病之一，反復(fù)發(fā)作可引起小兒鼻竇炎、咽炎、哮喘等疾病[2]，部分患兒還可出現(xiàn)嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)及成長(zhǎng)。

目前西醫(yī)對(duì)AR的治療無(wú)穩(wěn)定、有效的方法，且口服西藥復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)治療AR方法較多，如口服中藥、推拿、針灸、穴位注射、穴位埋線等，但這些方法或是治療時(shí)間長(zhǎng)、或是會(huì)帶來(lái)一定疼痛，不易于患兒及家長(zhǎng)接受，導(dǎo)致患兒依從性較差，加重病情。本研究旨在追求一種集“創(chuàng)傷少、操作簡(jiǎn)便、患兒依從性好”,且費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)的治療方法。本課題組應(yīng)用“改良的三伏天灸藥方”治療小兒過(guò)敏性鼻炎34例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來(lái)源于重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2017年門診的過(guò)敏性鼻炎患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表分組，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒分為天灸組40例、西藥組40例和貼敷組40例。研究期間根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為100例，即天灸組34例、西藥組32和貼敷組34例。

天灸組中男患兒20例，女患兒14例;年齡(8.24±3.525)歲；病程(3.15±2.20)年。西藥組中男患兒21例，女患兒11例;年齡(8.38±3.40)歲；病程(3.44±2.37)年。貼敷組中男患兒21例，女患兒13例;年齡(7.88±3.36)歲；病程(2.97±2.10)年。各組患兒性別、年齡、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組編寫的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(2009年版)制定[3]。1)臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1 h以上，可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀；2)體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。可酌情行鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT等檢查；3)血清特異性IgE檢測(cè)：檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)中“鼻鼽”的診斷依據(jù)制定。

1)本病以陣發(fā)性鼻癢，連續(xù)噴嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多為主要癥狀。伴有失嗅、眼癢、咽喉癢等癥。2)起病迅速。癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。間歇期無(wú)噴嚏及鼻塞?？刹l(fā)蕁麻疹、哮喘等病。3)常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病，有時(shí)環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)。4) 鼻腔檢查黏膜多為蒼白，少數(shù)充血，鼻甲腫脹。發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物。

分型：1) 肺虛感寒：常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，惡風(fēng)寒，面白，氣短，咳嗽，咯痰色白。舌苔薄白，脈浮。2) 脾氣虛弱：鼻癢而噴嚏連作，清涕量多，四肢乏力，大便溏薄。鼻黏膜色淡紅。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。3) 腎陽(yáng)虧虛：鼻癢，鼻塞，噴嚏較多，遇風(fēng)冷則易發(fā)作。畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄。鼻黏膜淡白，鼻甲水腫。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

分類與分度標(biāo)準(zhǔn)[4]：根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。間歇性：癥狀小于4天/周或小于連續(xù)4周;持續(xù)性：癥狀大于等于4天/周且連續(xù)4周。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度及是否影響生活質(zhì)量分為輕度和中-重度。輕度：癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響；中-重度：癥狀明顯或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒；2)據(jù)中醫(yī)分型診斷為肺虛感寒的患兒；3)據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間診斷屬于間歇性的患兒；4)性別不限，年齡3～15歲；5)簽署知情同意書,自愿參加本項(xiàng)研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并其他鼻部疾病的患兒；2)嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)的患兒；4)年齡3歲以下和15歲以上者；5)身體虛弱、貧血、發(fā)熱，合并有嚴(yán)重先天性疾病等，以及智力、心理、精神異常的患兒；6)正在參加其他臨床試驗(yàn)的患兒。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入者；2)納入后，受試者依從性差，未能按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)者，或有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者；3)試驗(yàn)期間因各種因素而未能完成整個(gè)臨床試驗(yàn)方案者；4)試驗(yàn)期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；5)試驗(yàn)期間病情惡化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)而必須采取緊急措施的患者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 天灸組

應(yīng)用改良藥方貼敷治療。藥方組成：白芥子、細(xì)辛、荊芥。取穴：大椎穴和雙側(cè)風(fēng)門穴、肺俞穴。用物準(zhǔn)備：改良藥方、冰片、溫水、防過(guò)敏3M醫(yī)用膠布。操作：按10∶1的比例將藥粉與冰片用溫水調(diào)成糊狀，做成1.0 cm×1.0 cm的藥塊，取防過(guò)敏3M醫(yī)用膠布5 cm將藥塊放在膠布中央水平位貼于所取穴位上，再垂直位貼一段同樣長(zhǎng)度的膠布形成“十”字形貼敷。每次貼敷時(shí)間為1 h。

2.1.2 西藥組

口服酮替芬結(jié)合普通藥方貼敷治療。

2.1.2.1 口服酮替芬治療

3～7歲患兒，每次5 mg,每天2次;7～15歲患兒，每次10 mg，每天2次。

2.1.2.2 普通藥方貼敷治療

藥方參考數(shù)據(jù)檢索制定[5]：白芥子、延胡索、細(xì)辛、甘遂、肉桂、黃芪、桂枝、防風(fēng)和白芷。取穴：大椎穴和雙側(cè)風(fēng)門穴、肺俞穴。用物準(zhǔn)備：普通藥方、冰片、溫水、防過(guò)敏3M醫(yī)用膠布。操作：按10∶1的比例將藥粉與冰片用溫水調(diào)成糊狀，做成1.0 cm×1.0 cm的藥塊，取防過(guò)敏3M醫(yī)用膠布5 cm將藥塊放在膠布中央水平位貼于所取穴位上，再垂直位貼一段同樣長(zhǎng)度的膠布形成“十”字形貼敷。每次貼敷時(shí)間為1 h。

2.1.3 貼敷組

應(yīng)用普通藥方貼敷治療。操作同“2.1.2.2”。

2.1.4 貼敷時(shí)間

2017年三伏天灸日期，即伏前灸2017年7月2日，初伏灸2017年7月12日，中伏灸2017年7月22日，加強(qiáng)灸2017年8月1日，末伏灸2017年8月11日。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 癥狀、體征評(píng)分

對(duì)3組患兒治療前后的癥狀、體征評(píng)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，具體見(jiàn)表1和表2。

表1 癥狀評(píng)分表

注：噴嚏為一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)；流涕為每日擤鼻個(gè)數(shù)。

表2 體征評(píng)分表

2.2.2 病情自我評(píng)估和血清IgE情況

患兒采用VAS量表評(píng)定自我病情，總分為10分，其中0～3分為輕工，4～6分為中度，7～10分為重度。同時(shí)測(cè)定治療前后血清IgE情況。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》[6]進(jìn)行制定，根據(jù)癥狀和體征記分評(píng)定療效。積分改變≥65%為顯效;65%>積分改變≥25%為有效;積分改變<25%為無(wú)效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

天灸組病例經(jīng)過(guò)5次三伏天灸治療后總有效率為91.18%，西藥組總有效率為71.88%，貼敷組總有效率為38.24%，療效情況為天灸組>西藥組>貼敷組，療效均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 各組患兒臨床療效比較(例)

注：與貼敷組比較，*P<0.01;與西藥組比較,#P<0.01。

3.2 治療前后癥狀、體征評(píng)分比較

天灸組、西藥組治療前后比較，P<0.01;貼敷組治療前后比較P<0.05；表明三組治療方法對(duì)過(guò)敏性鼻炎患兒都有一定的療效;且治療后癥狀、體征評(píng)分總分比較天灸組療效優(yōu)于西藥組及貼敷組，而西藥組療效優(yōu)于貼敷組。

治療后癥狀評(píng)分方面比較，天灸組>西藥組>貼敷組(P<0.01,P<0.05);體征評(píng)分方面比較，天灸組優(yōu)于貼敷組(P<0.05);結(jié)果表明療效上癥狀改變較快，體征改變較慢。見(jiàn)表4。

表4 各組患兒治療前后癥狀、體征評(píng)分比較分)

注:與貼敷組比較，*P<0.05,**P<0.01;與西藥組比較,*P<0.01;與本組治療前比較,▲P<0.01,△P<0.05。

3.3 治療前后VAS評(píng)分比較

天灸組患兒經(jīng)天灸治療后自我評(píng)分優(yōu)于西藥組及貼敷組，而西藥組患兒自我評(píng)分優(yōu)于貼敷組，側(cè)面反映天灸組的治療方法及療效可令患兒及家長(zhǎng)依從性更好,患兒VAS評(píng)分與癥狀改善可有一定相關(guān)性，需進(jìn)一步分析。見(jiàn)表5。

表5 各組患兒治療前后VAS評(píng)分比較分)

注:注:與貼敷組比較，*P<0.05,**P<0.01;與西藥組比較,*P<0.01;與本組治療前比較,▲P<0.01,△P<0.05。

3.4 治療前后血清IgE比較

天灸組治療前后比較,P<0.05;而西藥組及貼敷組治療前后比較,P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;天灸組與貼敷組治療后比較，P<0.05。見(jiàn)表6。

表6 各組患兒治療結(jié)束后血清IgE量與治療前比較

注：與本組治療前比較,△P<0.05;與貼敷組比較，*P<0.05。

4 討論

過(guò)敏性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)是由于機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，治療上應(yīng)避免接觸變應(yīng)原，采用藥物治療，免疫治療及外科治療，但這些方法的操作性不夠強(qiáng)，且有一定的局限性和不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,此病與感受風(fēng)、寒邪氣及小兒先天稟賦較差，肺、脾、腎三臟相關(guān)，病程較長(zhǎng)，甚至易并發(fā)他證，但針刺、艾灸及口服中藥等試患兒不易接受，且相關(guān)治療過(guò)于繁瑣、耗時(shí)，諸多因素使患兒病情遷延難愈[7]。

小兒體質(zhì)特殊，病情進(jìn)展較快，此方面研究數(shù)目眾多[8]，但操作起來(lái)不夠簡(jiǎn)便、省時(shí)、省力。三伏天灸的“冬病夏治”理念，天灸治療過(guò)敏性鼻炎的原理及療效肯定[9]，患兒及家長(zhǎng)易于接受，且操作時(shí)間短、簡(jiǎn)便快捷、安全性高，故本研究提出改良藥方及調(diào)配方法、精簡(jiǎn)并固定穴位、加強(qiáng)天灸及日常護(hù)理，以提高患兒依從性從而治療小兒過(guò)敏性鼻炎。

藥物選擇方面，小兒屬純陽(yáng)之體，麝香過(guò)于辛燥，故選用清涼冰片，佐以溫水調(diào)敷，減弱寒涼特性，取冰片的開(kāi)竅通絡(luò)功效，亦可減輕天灸發(fā)泡的情況。姜汁雖有辛溫解表的功效，但對(duì)皮膚易有刺激，小兒皮膚嬌嫩，皮膚刺激后易留下色素沉著影響美觀甚至帶來(lái)其他不良影響，故選用溫水而舍姜汁。白芥子、細(xì)辛為天灸常用藥物，但本研究選擇荊芥入方，原因有三，首先荊芥為辛溫祛風(fēng)解表藥物，歸肺、肝經(jīng)，可治療肺系疾病；其次荊芥能透疹止癢，外用調(diào)敷可祛風(fēng)散寒，還可解除白芥子對(duì)皮膚刺激產(chǎn)生的癢痛等感覺(jué)；再者，研究表明，荊芥有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎止咳、抑菌及調(diào)節(jié)免疫的功效。另小兒處于生長(zhǎng)階段，藥物只需精簡(jiǎn)、藥力專一，即可快速疏通經(jīng)絡(luò)、抵御病邪、調(diào)整臟腑、恢復(fù)健康。

穴位選擇方面，大椎穴屬督脈之穴，是手足三陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，有溫陽(yáng)通絡(luò)、解表散寒的功效，研究表明[10]，大椎穴具有提高機(jī)體免疫功能的作用，可改善患兒血清檢測(cè)結(jié)果；風(fēng)門穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，是足太陽(yáng)經(jīng)與督脈的交會(huì)穴，是祛風(fēng)散寒的要穴；肺俞穴亦屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之穴，為背俞穴，具有調(diào)節(jié)中醫(yī)肺臟的作用，小兒肺屬嬌臟，易感受風(fēng)寒等邪氣，本病治療上宜解表散寒、通絡(luò)補(bǔ)肺，選穴簡(jiǎn)練，可減少每次穴位不定帶來(lái)的功效分散影響，可提高即時(shí)療效；操作簡(jiǎn)單，功效聚集，直達(dá)病所。

本研究結(jié)果表明，改良三伏天灸藥方治療小兒過(guò)敏性鼻炎的臨床療效明顯，較口服西藥及普通藥方治療患兒的療效更優(yōu)，且即時(shí)療效快，可增強(qiáng)患兒及家長(zhǎng)治愈疾病的信心，從而解決研究中出現(xiàn)的患兒依從性差等問(wèn)題?？傊牧既炀乃幏街委熜哼^(guò)敏性鼻炎在用藥、操作及療效等方面，具有簡(jiǎn)便性、安全性、依從性、高效性等優(yōu)越性，值得在臨床中廣泛推廣。