吳曉華，黃智萍，江偉駿，郭召平，尚瑩瑩*，楊偉，肖定洪，梁春耕

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200052)

胃食管反流病是消化科常見(jiàn)的動(dòng)力障礙性疾病之一，臨床表現(xiàn)多樣，反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)為胃食管反流病常見(jiàn)的疾病分類(lèi)之一，其診斷依賴(lài)內(nèi)鏡表現(xiàn)，伴有反流癥狀、內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜破損者可診斷。首選治療是抑酸療法，其針對(duì)攻擊因子的治療能夠緩解患者臨床癥狀，但不能解決下食管括約肌松弛、停藥易復(fù)發(fā)等問(wèn)題，臨床中仍有20%～30%的患者在正規(guī)的抑酸治療后癥狀不能緩解[1]，癥狀反復(fù)發(fā)作、病情嚴(yán)重者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒障礙，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)。近年來(lái)中醫(yī)藥在治療本病方面取得了較好的臨床療效，臨床研究發(fā)現(xiàn)RE患者肝胃郁熱證居多[2]，因此本研究主要是觀察旋金降逆湯對(duì)RE患者肝胃郁熱證患者的臨床療效和對(duì)焦慮、抑郁情緒的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2018年12月上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的反流性食管炎肝胃郁熱證患者80例，采用Excel軟件Rand()公式產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)號(hào)1～40為治療組，41～80為對(duì)照組。將80例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的反流性食管炎肝胃郁熱證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例，兩組患者一般資料比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性，具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)(2014年)制定[3]。1)臨床表現(xiàn)：燒心、反酸等典型的胃食管反流癥狀，和/或胸痛、上腹部燒灼感、噯氣、上腹痛等不典型癥狀，和/或咳嗽、哮喘、咽喉不適等食管外癥狀。2)內(nèi)鏡檢查：證實(shí)食管下段黏膜存在炎癥。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2010年胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)[4]制定。肝胃郁熱證的主證:反酸、嘈雜、胸骨后灼痛、兩肋脹滿(mǎn);次證:心煩、易怒、口干口苦、便秘;舌象：舌紅，苔黃膩;脈象：脈弦滑。具備主證2項(xiàng)、次證1～2項(xiàng)，且舌、脈象符合，可確定證型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合RE的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝胃郁熱證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并上消化道手術(shù)史、胃潰瘍、胃惡性疾病、賁門(mén)失弛緩癥等疾??；2)精神疾病史者；3)語(yǔ)言障礙者。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組

采用旋金降逆湯治療。組方：黃連3 g，吳茱萸3 g，梔子炭12 g，旋覆花12 g，代赭石15 g，柴胡10 g，川楝子6 g，枳殼10 g，土貝母10 g和甘草6 g。由我院中藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，每次150 mL，早、晚飯后服用，共服用8周。

1.6.2 對(duì)照組

采用奧美拉唑腸溶膠囊(20 mg/粒，常州四藥制藥)治療，每日2次，每次1粒。共服用8周。

1.7 主要觀察指標(biāo)

1.7.1 臨床癥狀評(píng)分

臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。將本病患者的癥狀程度分為四個(gè)等級(jí)，包括無(wú)癥狀、輕度(偶發(fā)，每日<1次)、中度(每日發(fā)生1～3次)、重度(頻發(fā)，影響工作和休息)，依次計(jì)分為0分、1分、2分、3分。

1.7.2 焦慮自評(píng)量表評(píng)分

焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)包括20個(gè)條目，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員向患者解釋量表?xiàng)l目意義，患者理解后自行評(píng)定。評(píng)定結(jié)束后，計(jì)算20個(gè)條目得分總和乘以1.25，然后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。

1.7.3 抑郁自評(píng)量表評(píng)分

抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale，SDS)包括20個(gè)條目，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的課題組成員向患者解釋量表?xiàng)l目意義，患者理解后自行評(píng)定。評(píng)定結(jié)束后，計(jì)算20個(gè)條目得分總和乘以1.25，然后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效。臨床控制：臨床癥狀消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失(雖偶有癥狀但很快消失)，95%>癥狀積分減少≥70%；有效：臨床癥狀未消失，但較前減輕，70%>癥狀積分減少≥30%；無(wú)效：臨床癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少≤30%。

癥狀積分(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

1.9 內(nèi)鏡療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界胃腸病大會(huì)1994年制定的洛杉磯分類(lèi)法(LA分類(lèi))[6]，食管炎癥程度分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)，依次記為1分、2分、3分、4分。痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常；顯效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前后積分差為2分；有效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥末消失，治療前后積分差為1分；無(wú)效：內(nèi)鏡下食管黏膜炎癥未消失，治療前后積分差為0分或?yàn)樨?fù)值。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀總積分比較

兩組臨床癥狀總積分治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后較治療前明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明旋金降逆湯和奧美拉唑均能有效改善RE肝胃郁熱證患者的臨床癥狀。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀總積分比較

注：與治療前比較，**P<0.01。

2.2 兩組患者臨床療效比較

兩組臨床療效比較治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者臨床癥狀方面優(yōu)于奧美拉唑。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者食管黏膜炎癥改善情況比較

兩組內(nèi)鏡療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組黏膜炎癥改善有效率略高于對(duì)照組，說(shuō)明旋金降逆湯和奧美拉唑在改善RE肝胃郁熱證患者內(nèi)鏡療效相當(dāng)。結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者SAS評(píng)分比較

兩組SAS評(píng)分治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后治療組較對(duì)照組下降明顯，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者SAS評(píng)分方面優(yōu)于奧美拉唑。結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 兩組患者食管黏膜炎癥改善情況比較

表5 兩組患者SAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.5 兩組患者SDS評(píng)分比較

兩組SDS評(píng)分治療前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后均明顯下降，兩組比較無(wú)顯著差異，治療組較對(duì)照組下降略明顯(P>0.05)。說(shuō)明旋金降逆湯在改善RE肝胃郁熱證患者SDS評(píng)分方面與奧美拉唑療效相當(dāng)。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組患者SDS評(píng)分比較

3 討論

反流性食管炎(Reflux Esophagitis,RE)具有發(fā)病機(jī)制不明、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、部分患者用藥不易緩解、停藥容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了很大影響，嚴(yán)重者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙。研究發(fā)現(xiàn),RE患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯高于健康對(duì)照組[7]，且焦慮、抑郁評(píng)分與生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[8]，說(shuō)明RE患者易出現(xiàn)焦慮和抑郁，且焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重，患者生活質(zhì)量下降越明顯。而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性反流癥狀不能得到有效緩解容易影響患者的精神心理活動(dòng)，反流癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，更易發(fā)生焦慮、抑郁等精神、心理障礙[9]。精神心理障礙反過(guò)來(lái)會(huì)加重患者的反流癥狀，焦慮、抑郁程度越重，患者反流癥狀越明顯[10]。本次研究結(jié)果顯示,RE肝胃郁熱證患者經(jīng)治療后SAS評(píng)分和SDS評(píng)分較治療前明顯下降，也可能與患者的反流癥狀得到有效改善，從而改善了其焦慮、抑郁情緒有關(guān)。

RE在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)對(duì)應(yīng)病名，由于其病位在食管和初起以實(shí)證、熱證居多的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為其應(yīng)歸屬于“食管癉”范疇[11]。課題組從事RE研究多年，本病的發(fā)生主要與肝、胃有關(guān)，基本病機(jī)在于肝郁氣滯，失于疏泄，橫逆犯胃，從而導(dǎo)致胃氣攜熱上逆犯于食管所致。肝胃郁熱證的治療原則是疏肝瀉熱、和胃降逆。旋金降逆方由《傷寒論》旋覆代赭湯和《丹溪心法》左金丸組成，本方君藥為代赭石和旋覆花，二者均以降逆為最長(zhǎng)，張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載代赭石“其重墜之力能引胃氣下行……更能引胃氣直達(dá)腸中以通大便……其原質(zhì)系鐵氧化合，含有金氣，能制肝木之橫恣，使其氣不上干”。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)旋覆代赭湯能夠通過(guò)作用于下食管括約肌上的L型鈣通道從而提高食管壓力，通過(guò)抑制NLRP3炎癥小體/Caspase-1信號(hào)通路激活，減少食管炎癥[12]。左金丸中黃連和吳茱萸合用既可疏肝瀉熱，又可協(xié)助君藥降逆止嘔共為臣藥。肝與胃，五行分屬于木與土，木疏則土達(dá)，木郁則土壅，柴胡、枳殼疏肝理氣，使肝木條達(dá)，胃通降有權(quán)，則可使上逆的胃氣得以下降，從而達(dá)到既可協(xié)助臣藥疏理肝氣、又可助君藥降逆的作用。梔子炭、川楝子疏瀉肝熱，土貝母清熱散結(jié)，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。本次的研究結(jié)果顯示旋金降逆湯能夠明顯改善RE肝胃郁熱證患者的臨床癥狀，優(yōu)于西藥對(duì)照組。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的情緒屬肝氣所主，焦慮、抑郁等不良情緒的發(fā)生多由于肝氣不舒，治療當(dāng)以疏肝為主。RE的發(fā)生的病機(jī)是多種原因?qū)е碌奈笟馍夏妫委煯?dāng)以和胃降逆為主，旋金降逆湯兼具疏肝和和胃降逆兩大作用，本次研究結(jié)果亦顯示出其既能改善RE患者的反流癥狀，也能改善患者的焦慮和抑郁情緒，這也是中醫(yī)學(xué)“肝胃同治”理論在實(shí)踐中的應(yīng)用體現(xiàn)。