高家治，王建東，陳平，施展

(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200062)

肛腸疾病是指與肛門直腸有關的一系列病癥，如混合痔、肛周圍膿腫、肛瘺、肛裂等，是臨床的常見病和多發(fā)病。肛腸疾病可發(fā)生在任何年齡，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。查閱相關文獻，在正常人群中肛腸病的發(fā)病率為59.1%，并且以成人為主[1]。目前臨床治療方法主要以手術(shù)為主，如混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、PPH術(shù)、肛周膿腫切開引流術(shù)、肛瘺切開術(shù)及高位肛瘺掛線術(shù)等。術(shù)后患者容易出現(xiàn)肛門腫痛、創(chuàng)面滲血、創(chuàng)緣水腫等并發(fā)癥，嚴重影響肛腸病術(shù)后創(chuàng)面修復，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。筆者結(jié)合多年來手術(shù)治療肛腸病的經(jīng)驗，通過對我科經(jīng)驗方清熱化瘀方坐浴外洗治療肛腸病術(shù)后創(chuàng)面愈合作用，并與高錳酸鉀進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2018年6月期間，在上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)且確診為混合痔、肛瘺、肛裂的患者90例，手術(shù)創(chuàng)面面積在6～9 cm2，課題設計實施申報上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會并獲得倫理委員會批準(批準號：PTEC-A-2014-10-1)。采用隨機對照單盲的臨床研究方法，采用SPSS19.O統(tǒng)計軟件包，進行隨機編碼，將患者隨機分為清熱化瘀組、高錳酸鉀組和空白對照組。嚴格按照診斷、納入和排除標準篩選病例，確定入組后，按照就診入院的先后順序獲得隨機號碼，直到完成總觀察例數(shù)后結(jié)束試驗。3組患者病情及手術(shù)創(chuàng)面面積經(jīng)統(tǒng)計學分析，無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。結(jié)果見表1、表2。

表1 各組患者病情比較(例)

表2 各組患者性別年齡比較

1.2 納入標準

1)年齡18～65歲；2)符合國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》中混合痔、低位肛瘺、肛裂的診斷標準；3)具有完整的病史記錄和專科檢查，心肺、肝腎、凝血功能無明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥；4)同意接受相關手術(shù)的住院患者；5)半年內(nèi)未接受過肛腸部位相關疾病的手術(shù)治療；6)整個治療過程具有良好的依從性，自愿參加并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

1)年齡在18歲以下或65歲以上；2)妊娠或哺乳期婦女；3)有心、腦血管疾病、糖尿病等代謝疾病、造血系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴重異?；蛘呋加芯耦惣膊〉幕颊?；4)證實合并有肛管或結(jié)直腸器質(zhì)性疾病(如:肛管結(jié)核性潰瘍、直腸癌或潰瘍性結(jié)直腸炎、克隆恩病等)；5)過敏體質(zhì)或嚴重瘢痕體質(zhì)。

1.4 剔除與脫落標準

1)不符合納入標準而誤入的受試者；2)未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效及安全性評價的受試者；3)受試者依從性差，過程中自行退出者；4)治療過程中發(fā)生嚴重不良事件，無法接受治療而被中止的受試者。

1.5 研究病例中止標準

1)整個過程中出現(xiàn)不良反應，無法繼續(xù)參加研究的受試者；2)過程中受試者發(fā)生其他急重癥，需采取相應措施者；3)受試者因自身主觀原因中途提出退出。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療

所有患者均由操作熟練的手術(shù)醫(yī)生給予相應手術(shù)治療。術(shù)后患者常規(guī)予致康膠囊4粒/次，每日3次，口服；消脫止4粒/次，每日3次，口服。每日換藥2次，常規(guī)消毒，清潔創(chuàng)面，以龍珠軟膏加消毒棉均勻敷于創(chuàng)面上，用消毒紗布包扎固定。

1.6.2 清熱化瘀組

所有熏洗中藥由上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制備，中藥處方(虎杖20 g，苦參15 g，黃柏15 g，乳香15 g，沒藥15 g，半枝蓮30 g)加入800～1 000 mL冷水沒過藥材浸泡0.5 h，武火水開后文火煎煮30 min左右，煎取200～250 mL；復渣加水約750 mL，同上煎取200～250 mL，兩次藥液混勻，每日2次熏洗，熏洗時將藥液倒入熏洗儀中，38 ℃恒溫藥液熏洗15 min。

1.6.3 高錳酸鉀組

將高錳酸鉀0.4 g放入2 000 mL 38 ℃溫開水中，配成1∶5 000濃度，使用方法同清熱化瘀組。高錳酸鉀由濟南康福生制有限公司提供，國藥準字H37022233。

1.6.4 空白組

溫水清洗，不熏洗，僅予以基礎治療。

1.7 觀察指標

1.7.1 創(chuàng)面疼痛情況

觀察術(shù)后第1、3、5、7天創(chuàng)面疼痛情況。參照WHO疼痛程度分組標準[2]：無痛:不感疼痛或稍感下墜不適，記0分；輕度:輕微疼痛可忍受,不影響睡眠，記2分；中度:疼痛較重,輕度影響睡眠，記4分；重度:疼痛劇烈,不能忍受,嚴重影響睡眠,需用鎮(zhèn)痛藥物，記6分。

1.7.2 創(chuàng)面疼痛情況

觀察術(shù)后第1、3、5、7天便血情況。無出血:切口敷料干燥,排便時無出血，記0分；輕度:便后手紙帶血，創(chuàng)面無鮮血滴下，記2分；中度:排便時有少量鮮血滴下，記4分；重度:排便時有較多鮮血或血塊滴下，必要時需止血處理，記6分。

1.7.3 肛緣水腫情況

觀察術(shù)后第1、3、5、7天肛緣水腫情況。無水腫:切口邊緣皮膚柔軟,無異常凸起，記0分；輕度:切口邊緣稍凸起,皮膚光亮但柔軟,不影響活動，記2分；中度:切口局部紅腫、變硬,皮膚透亮,活動輕度受限，記4分；重度:切口呈腫塊狀突出,活動明顯受限，記6分[3]。

1.7.4 創(chuàng)面滲液情況

觀察術(shù)后第1、3、5、7天創(chuàng)面滲液情況。無滲液：更換傷口紗布后2 h，紗布干燥或分泌物浸透1層紗布、分泌物直徑<2 cm，記0分；輕度：更換傷口紗布后2 h，分泌物浸透2層紗布、分泌物直徑<2 cm，記2分；中度：更換傷口紗布后2 h，浸透3層紗布、分泌物直徑<2 cm，記4分；重度：更換傷口紗布后2 h，浸透3層紗布及以上、分泌物直徑≥2 cm，記6分。

1.7.5 肉芽出現(xiàn)情況

肉眼可見創(chuàng)面明顯肉芽出現(xiàn)計算,并于術(shù)后第7天統(tǒng)計各組肉芽的出現(xiàn)率。

1.7.6 上皮爬行情況

肉眼可見創(chuàng)面白色上皮爬行出現(xiàn)計算，并于術(shù)后第7天統(tǒng)計分析上皮爬行的出現(xiàn)率。

1.7.7 愈合天數(shù)

從手術(shù)日至受試者創(chuàng)面完全愈合日。

1.8 臨床療效判定標準

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》根據(jù)治療前后的癥狀積分計算療效指數(shù)，按照顯效、有效、無效3個標準[4]。顯效:75%≤n<100%；有效:50%≤n<75%；無效:n<50%。

療效指數(shù)(n)=(術(shù)后第1天總積分-術(shù)后第7天總積分)/術(shù)后第1天總積分×100%

注：總積分即為疼痛、便血、肛緣水腫、創(chuàng)面滲液四類積分的和。

1.9 統(tǒng)計學處理

本試驗數(shù)據(jù)管理嚴格按照臨床研究數(shù)據(jù)管理標準操作規(guī)程進行，采用Excel表格進行數(shù)據(jù)錄入與管理。每份數(shù)據(jù)均進行雙份錄入并核對，對數(shù)據(jù)不一致的結(jié)果值，逐項校隊CRF表，予以更正，從而保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。統(tǒng)計分析采用SPSS19.0，計數(shù)資料用Chi-square Test，計量資料用Independent Samples Test檢驗或方差分析檢驗，兩兩比較用LSD檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肛門疼痛情況比較

3組術(shù)后肛門疼痛積分比較采用方差分析。術(shù)后第1天肛門疼痛積分經(jīng)方差分析檢驗，3組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，術(shù)后第3、5、7天疼痛積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。進一步對兩組進行兩兩比較，結(jié)果顯示術(shù)后第3、7天清熱化瘀組與高錳酸鉀組之間比較無統(tǒng)計學差異，兩組與空白組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后第5天顯示清熱化瘀組與高錳酸鉀組和空白組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 各組術(shù)后第1、3、5、7天疼痛積分情況比較分)

注：與空白組相同時間點比較，*P<0.05；與高錳酸鉀組相同時間點比較，@P<0.05。

2.2 術(shù)后便血情況比較

3組便血積分比較采用方差分析。術(shù)后第1、5天便血積分統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，3組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3、7天便血積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步對兩組進行兩兩比較，結(jié)果顯示清熱化瘀組與高錳酸鉀無統(tǒng)計學差異，兩組與空白組比較有統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表4。

2.3 術(shù)后肛緣水腫情況比較

3組術(shù)后肛緣水腫積分比較采用方差分析。術(shù)后第1天肛緣水腫積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后第3、5、7天肛緣水腫積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步對兩組進行兩兩比較，結(jié)果顯示清熱化瘀組與高錳酸鉀組比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組與空白組比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表4 各組術(shù)后第1、3、5、7天便血積分情況比較分)

注：與空白組相同時間點比較，*P<0.05。

表5 各組術(shù)后第1、3、5、7天術(shù)后肛緣水腫情況比較分)

注：與空白組相同時間點比較，*P<0.05。

2.4 術(shù)后創(chuàng)面滲液情況比較

3組術(shù)后創(chuàng)面滲液積分比較采用方差分析。術(shù)后第1、5天創(chuàng)面滲液積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后第3、7天創(chuàng)面滲液積分經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，進一步對兩組進行兩兩比較，結(jié)果顯示清熱化瘀組與高錳酸鉀組比較無統(tǒng)計學意義，兩組與空白組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表6。

2.5 術(shù)后第7天肉芽及上皮爬行情況比較

術(shù)后第7天，肉芽組織出現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進而行兩兩比較，結(jié)果顯示，清熱化瘀組與其他兩組比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。上皮爬行方面，清熱化瘀組與空白組比較有統(tǒng)計學意義，與高錳酸鉀組比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表7、8、9。

表6 各組術(shù)后第1、3、5、7天術(shù)后肛緣水腫情況比較分)

注：與空白組相同時間點比較，*P<0.05。

表7 各組術(shù)后第7天創(chuàng)面肉芽及上皮爬行情況比較

表8 各組術(shù)后第7天上皮爬行情況χ2檢驗結(jié)果

表9 術(shù)后第7天肉芽組織出現(xiàn)情況χ2檢驗結(jié)果

2.6 愈合天數(shù)比較

經(jīng)單因素方差分析，統(tǒng)計結(jié)果顯示3組在愈合天數(shù)方面有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。清熱化瘀組較其他兩組能明顯縮短創(chuàng)面愈合天數(shù)。結(jié)果見表10。

表10 各組愈合天數(shù)比較

2.7 術(shù)后有效率比較

清熱化瘀組、高錳酸鉀組和空白組的有效率分別為83.33%、56.67%和26.67%，經(jīng)Ridit檢驗分析，P<0.05，3組術(shù)后第7天療效評定有統(tǒng)計學意義，清熱化瘀組療效優(yōu)于高錳酸鉀組及空白對照組。結(jié)果見表11。

表11 術(shù)后各組有效率比較(例)

注：與空白組比較，*P<0.05；與高錳酸鉀組比較，@P<0.05。

3 討論

中醫(yī)學認為，肛腸病術(shù)后創(chuàng)面表現(xiàn)為“紅腫熱痛”等“熱”的癥候，并夾雜“創(chuàng)面周圍皮膚潮濕，創(chuàng)面滲液”等“濕”的征象，術(shù)后病灶雖去，但局部組織受損，致脈絡斷裂，氣血瘀滯于絡外，經(jīng)脈氣血不通，因此肛腸病術(shù)后創(chuàng)面癥狀的病機主要責之于“濕熱夾瘀”[5-6]。治法上應以清熱利濕為主，輔以化瘀生肌。方中苦參苦、寒，清熱燥濕，治熱毒血?。滑F(xiàn)代藥理學研究顯示苦參在抗炎、抗過敏、保護肝臟和利尿作用都為苦參清熱燥濕的表現(xiàn)[7]，且苦參堿有抑制炎癥反應的作用?；⒄染哂星鍩峤舛尽⒒钛龅墓π?，其鞣質(zhì)能減少創(chuàng)面滲出、抑制炎癥反應，促進傷口愈合[8-9]。黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，現(xiàn)代藥理研究顯示黃柏對某些橫紋肌具有松弛作用，能降低肛管壓力，改善肛管血液循環(huán)[10]。乳香有調(diào)氣活血化瘀，定痛功效，現(xiàn)代藥理研究乳香有抗炎、抗腫瘤功效[11]；沒藥活血止痛、消腫生肌，現(xiàn)代藥理研究表明沒藥具有抗炎、鎮(zhèn)痛多種藥理活性[12]。以上諸藥配伍共奏清熱燥濕、活血止痛、消腫生肌之功。

3.1 術(shù)后并發(fā)癥方面

肛腸病術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應及并發(fā)癥表現(xiàn)最明顯于術(shù)后第2～7天，故本課題選擇術(shù)后第1、3、5、7天分析其對術(shù)后并發(fā)癥的影響。結(jié)果顯示：清熱化瘀方組與高錳酸鉀組、空白組相比，術(shù)后第3、5、7天能減輕術(shù)后創(chuàng)面疼痛及水腫程度，三者統(tǒng)計有顯著差異，清熱化瘀方與高錳酸鉀無統(tǒng)計學意義。術(shù)后第3、7天清熱化瘀方與高錳酸鉀比空白組明顯減少術(shù)后創(chuàng)面出血量，但二者之間無統(tǒng)計學意義。在術(shù)后創(chuàng)面滲液方面，術(shù)后第1、3天各組無統(tǒng)計學意義，療效相當，術(shù)后第5、7天，各組有統(tǒng)計學意義，清熱化瘀方能明顯減少創(chuàng)面滲液，其他兩組比較無統(tǒng)計學意義。以上可見，清熱化瘀方止痛、減輕水腫作用較其他兩組顯著。究其原因，清熱化瘀方以清熱利濕、活血化瘀為主要作用，方中虎杖、苦參、乳香等藥物有抗炎、鎮(zhèn)痛多種藥理成分，針對新鮮的創(chuàng)面不僅可以止痛、減輕炎癥反應，而且改善微循環(huán)，加快組織液的吸收與回流，減輕術(shù)后創(chuàng)面水腫及滲液的發(fā)生。

3.2 術(shù)后創(chuàng)面肉芽出現(xiàn)、上皮爬行的作用

術(shù)后第7天，肉芽組織出現(xiàn)經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，各組有統(tǒng)計學意義。進而行兩兩比較，結(jié)果顯示，清熱化瘀組與其他兩組均有統(tǒng)計學意義，說明清熱化瘀方能促進肉芽組織生長，提高創(chuàng)面愈合率，促進創(chuàng)面愈合。上皮爬行方面，3組無統(tǒng)計學意義，可能與觀察時間的選擇有關。但是肉眼觀察，清熱化瘀方較空白組顯著促進上皮爬行。

3.3 對愈合天數(shù)及療效的影響

術(shù)后第7天療效評定經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，3組有統(tǒng)計學差異，結(jié)果顯示清熱化瘀方在術(shù)后7天療效評定方面療效優(yōu)于其他兩組。而高錳酸鉀在術(shù)后7天療效評定療效優(yōu)于空白組。愈合天數(shù)方面，清熱化瘀方有明顯的促進創(chuàng)面愈合作用能縮短愈合天數(shù)。

綜上所述，中藥熏洗坐浴對減輕肛周局部組織水腫、改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，改善創(chuàng)面上皮、肉芽的生長環(huán)境等方面有明顯療效。清熱化瘀方能起到改善肛腸病術(shù)后創(chuàng)面疼痛、肛緣水腫、便血癥狀，減少創(chuàng)面分泌物，加快上皮爬行和創(chuàng)面修復的作用。