詹連珊，宋普姣，沈金丹

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽 550002）

患者男，61歲，主訴：右髖部疼痛1年。4年前胸部CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，多呈類圓形，邊緣光滑，其中左下肺結(jié)節(jié)大小約1.1cm×1.0cm（圖1）。2年前自覺觸及右頜下包塊。查體：右頜下質(zhì)韌包塊，大小約4.0cm×5.0cm，捫及搏動，活動度可，無明顯觸痛。實驗室檢查；神經(jīng)元特異性烯醇化酶66.69μg/L（正常值：0-16.3），余無特殊。

18F-FDG PET/CT顯像示：右頸鞘區(qū)軟組織腫塊，其內(nèi)密度均勻，邊界模糊，F(xiàn)DG代謝活躍，SUVmax23.0（圖2）；全身骨骼多發(fā)異常FDG代謝增高灶，SUVmax21.8；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)較4年前增多、增大，F(xiàn)DG代謝增高，左下肺最大結(jié)節(jié)SUVmax8.5（圖3）。頸部CTA：右側(cè)頸總動脈分叉處團(tuán)塊狀不均勻明顯強(qiáng)化灶，大小約3.6cm×4.2cm×5.0cm，頸內(nèi)動脈向后外移位，頸外動脈向前內(nèi)移位，二者呈“高腳杯”樣改變（圖4）。99mTc-HTOC SPECT/CT生長抑素受體顯像示：全身多發(fā)生長抑素受體高表達(dá)病灶；雙肺結(jié)節(jié)未見明顯放射性攝取。左下肺最大結(jié)節(jié)穿刺活檢病理為類癌（圖5）。免疫組化：Syn(+)、CgA(+)、CD20(+)、CK5/6(-)、CK7(-)、Napsin(-)、TIF-1(-)、CK廣(-)、P63(-)、P40(-)、EMA(-)、Ki-67(約1%)。最后診斷：1.右側(cè)頸動脈體瘤并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；2.肺類癌并肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。

討 論

彌散性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（diffuse neuroendocrine system，DNES）是分泌性神經(jīng)元與彌散分布在多種器官與內(nèi)分泌腺體內(nèi)的攝取胺前體脫羧細(xì)胞的統(tǒng)稱。發(fā)生于DNES的腫瘤即稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine neoplasm，NENs）[1]。頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）及肺類癌都屬于NENs，前者起源于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞，生長緩慢，多數(shù)為良性，患者常表現(xiàn)為胸鎖乳突肌內(nèi)前方無痛性腫塊，可伴頭痛、聲音嘶啞、雙上肢乏力甚至?xí)炟?。影像首選CTA檢查，表現(xiàn)為頸動脈分叉騎跨于頸內(nèi)、外動脈之間的富血供腫瘤，頸動脈分叉角擴(kuò)大，呈“抱球征”/“高腳杯”征[2]。肺類癌起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜下腺體嗜銀細(xì)胞，臨床少見，分化較好，女性為主，與吸煙無關(guān)/輕度相關(guān)。文獻(xiàn)報道周圍型肺類癌CT多表現(xiàn)為單發(fā)、類圓形、邊緣光滑的結(jié)節(jié)，部分可伴鈣化，與錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤、炎性假瘤等鑒別困難，分葉征、毛刺征及胸膜凹陷征較肺腺癌少見[3]。中央型肺類癌CT表現(xiàn)則無特異性。

NENs是一組異質(zhì)性腫瘤，多數(shù)分化較好，葡萄糖代謝低，故18F-FDG不是其理想的診斷顯像劑，CT及MRI等常規(guī)檢查診斷特異性亦較低。生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）是細(xì)胞膜的一種糖蛋白，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中常常有高表達(dá)，利用受體與配體的效應(yīng)關(guān)系，把放射性核素標(biāo)記的生長抑素類似物引入體內(nèi)，與腫瘤細(xì)胞表面高表達(dá)的SSTR特異結(jié)合進(jìn)行生長抑素受體顯像，可達(dá)到使腫瘤顯像甚至治療的目的[4]。但該患者肺內(nèi)結(jié)節(jié)未攝取顯像劑，考慮原因可能為類癌細(xì)胞表面表達(dá)的SSTR具體亞型與右頸部CBT及骨骼轉(zhuǎn)移灶的受體亞型不同，不能與99mTc-HTOC特異性結(jié)合，且筆者以此為依據(jù)推測患者骨骼轉(zhuǎn)移灶的原發(fā)灶為右側(cè)頸動脈體瘤[5]。生長抑素受體顯像目前常用的顯像劑核素主要包括99mTc、64Cu、68G、111In、18F。68Ga由于制備方便且可用于PET/CT顯像，圖像分辨率較高以及可對腫瘤和器官攝取進(jìn)行定量分析，目前越來越受到臨床科研的重視。且68Ga-DOTATATE PET/CT現(xiàn)已被美國FDA批準(zhǔn)可用于表達(dá)SSTR的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的定位診斷。另外11C、18F標(biāo)記的胺前體類NENs PET/CT顯像也是研究的熱點。

圖片說明：

圖1：2015年胸部CT結(jié)果。左下肺類圓形小結(jié)節(jié)（白箭頭），邊緣光滑，大小約1.0cm×1.0cm；

圖2：18F-FDG PET/CT結(jié)果。右側(cè)頸鞘區(qū)軟組織腫塊，與周圍軟組織分界不清，F(xiàn)DG代謝顯著增高，另胸部、腹部、椎體、右側(cè)髂骨及雙側(cè)股骨上段多發(fā)FDG代謝異常增高灶（右下最大密度投影圖）

圖3：18F-FDG PET/CT結(jié)果。左下肺結(jié)節(jié)較前增大，大小約1.4cm×1.2cm，F(xiàn)DG代謝增高。

圖4：320CTA三維重建。右側(cè)頸動脈分叉處腫塊明顯強(qiáng)化，頸動脈角擴(kuò)大。

圖5：（HE ×400）腫瘤細(xì)胞大小較一致，呈不規(guī)則的片巢狀浸潤性生長。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5