孫 靜 劉繼芬 李曉東 肖 勇 李金芳

(湖北省中醫(yī)院 武漢430061)(湖北中醫(yī)藥大學 武漢 430065)(湖北省中醫(yī)院 武漢430061)

1 引言

2015年為支持基層中醫(yī)發(fā)展，解決基層缺乏有經(jīng)驗中醫(yī)醫(yī)生以及具有中醫(yī)藥特色醫(yī)療信息系統(tǒng)的問題，國家中醫(yī)藥管理局提出實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)(中醫(yī)館)健康信息平臺建設項目。該平臺為中醫(yī)館提供統(tǒng)一的中醫(yī)電子病歷、辨證論治、中醫(yī)藥知識庫、遠程會診、遠程教育、中醫(yī)治未病系統(tǒng)，實時匯總、整理和分析基層醫(yī)療機構業(yè)務數(shù)據(jù)，為業(yè)務監(jiān)管提供支撐，推動各級中醫(yī)藥管理部門加強基層中醫(yī)藥服務監(jiān)管。

2015年原湖北省衛(wèi)生計生委確定湖北省中醫(yī)院承建湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)館健康信息平臺建設試點項目(以下簡稱“中醫(yī)館項目”)，負責中醫(yī)館健康信息平臺的實施與推廣。醫(yī)院接到項目后組織基線調研、方案制定、招標、建設實施，歷時3年于2018年底通過項目終驗。本文以該項目建設為實踐基礎，探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥信息化建設方式方法，提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥信息化建設難點及相關建議，以供中醫(yī)藥信息化建設行業(yè)相關人員參考。

2 湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設情況

2016年5月在湖北省中醫(yī)藥管理局的支持下采用問卷及電話回訪等方式對全省提供中醫(yī)診療服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(在湖北省簡稱“國醫(yī)堂”)信息化建設基本情況進行調研，采用抽樣調研法從信息化部門、信息化建設投入、硬件、軟件、網(wǎng)絡5方面對全省17個地市州共200家國醫(yī)堂進行調研。搭建湖北省中醫(yī)館健康信息平臺基線調研系統(tǒng)，方便各國醫(yī)堂進行實時線上填報，建立QQ群方便填報人員及時咨詢和交流。歷時46天線上填報，填報率80%，存在數(shù)據(jù)不全、邏輯錯誤較多等問題，隨后采用電話回訪及在線解答等方式補充完善數(shù)據(jù)，最終歷時59天完成調研，填報率97.5%。經(jīng)調研分析湖北省國醫(yī)堂信息化建設情況如下：(1)信息化建設部門。無專門的信息化建設人員，97.94%由計算機基礎知識較好的人員兼職信息化相關工作，個別由信息系統(tǒng)研發(fā)單位駐場人員充當信息化建設人員。(2)信息化建設投入。依賴政府資金投入，以計算機、路由器購置居多，絕大部分無法準確填報投入金額。(3)硬件建設情況。無獨立的機房及服務器，僅存在交換機、路由器、電腦等終端設備(共188家，占96.4%)。(4)軟件建設。188家國醫(yī)堂具有信息系統(tǒng)(占96.4%)，其中具備醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)96家，占49.23%；電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)系統(tǒng)30家，占15.38%；檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)17家，占8.72%；醫(yī)學影像存儲與傳輸系統(tǒng)(Pictures Archiving and Communication System，PACS)15家，占7.69%。81家填報HIS產(chǎn)商，數(shù)量排名前3位的廠商分別為杭州創(chuàng)業(yè)軟件有限公司(46家，占56.78%)，武漢藍星軟件公司(7家，占8.64%)，成都成電醫(yī)星數(shù)字健康軟件有限公司(4家，占4.94%)。(5)網(wǎng)絡建設。無人填報，經(jīng)電話回訪及與原省衛(wèi)生計生委信息中心溝通得知省內建立了完善的衛(wèi)生專網(wǎng)體系，采用省、市、縣3級專用網(wǎng)絡拓撲結構：市州級節(jié)點接入省骨干帶寬不低于50M，縣區(qū)級節(jié)點接入市州帶寬不低于30M，鄉(xiāng)鎮(zhèn)節(jié)點接入縣區(qū)不低于20M，村衛(wèi)生室至少4M，覆蓋全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務中心、村衛(wèi)生室達70%以上。

3 中醫(yī)館健康信息平臺實施策略及路徑

3.1 平臺架構

省衛(wèi)生專網(wǎng)完善，為中醫(yī)館健康信息平臺的實施奠定堅實的網(wǎng)絡通訊基礎。同時全省統(tǒng)一規(guī)劃建設，大部分使用一家公司的軟件產(chǎn)品，采用一套標準、一個平臺、一張專網(wǎng)的頂層設計理念[1]，建設湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，接入醫(yī)保系統(tǒng)并穩(wěn)定運行多年。在該頂層設計理念下，基于補充建設原則，基于云概念將平臺部署在湖北省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心，將平臺嵌入基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，最后利用省現(xiàn)有衛(wèi)生專網(wǎng)部署平臺。同時利用數(shù)據(jù)總線技術采用前置機通過虛擬專網(wǎng)(Virtual Private Network，VPN)定期向國家級中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心傳輸數(shù)據(jù)，平臺總體架構，見圖1。

圖1 平臺總體架構

3.2 基礎設施

平臺采用瀏覽器/服務器(Browser/Server，B/S)架構，對終端要求較低，建設湖北省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心云，依托醫(yī)院現(xiàn)有機房按照信息安全等級保護第3級防護標準規(guī)劃、設計湖北省中醫(yī)館健康信息平臺機房。同時打通湖北省中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心與衛(wèi)生專網(wǎng)的鏈路連接，建設50M的網(wǎng)絡專線至省衛(wèi)健委信息中心。中醫(yī)館健康信息平臺網(wǎng)絡拓撲，見圖2。

圖2 中醫(yī)館健康信息平臺網(wǎng)絡拓撲

3.3 本地化改造

3.3.1 平臺與湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)集成改造 在補充建設的原則上，通過數(shù)據(jù)和界面集成的方式將中醫(yī)館健康信息平臺嵌入湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)中。(1)數(shù)據(jù)集成。當使用中醫(yī)館健康信息平臺中的辨證論治、電子病歷等功能模塊時，平臺將推送藥品、處方、患者、診斷、醫(yī)囑、費用信息至國醫(yī)堂現(xiàn)有信息系統(tǒng)。(2)界面集成。在現(xiàn)有系統(tǒng)中嵌入平臺的電子病歷書寫、集成辨證論治推薦處方、知識庫查閱、遠程診療視頻、治未病健康管理模板等，采用統(tǒng)一門戶的設計理念使醫(yī)生在原有系統(tǒng)下無縫調用中醫(yī)館健康信息平臺。

3.3.2 知識庫本地化改造 在已有中醫(yī)藥知識庫基礎上醫(yī)院醫(yī)務處組織發(fā)揮省中醫(yī)龍頭單位優(yōu)勢，整理省中醫(yī)大師、名師的經(jīng)典著作、方劑等知識導入現(xiàn)有知識庫中，補充完善省中醫(yī)藥知識庫。

3.3.3 辨證論治系統(tǒng)本地化改造 通過省基層中醫(yī)藥藥品使用目錄及當?shù)厮帋旄脑熘悄芡品焦δ?，保證推薦的處方符合實際情況，處方中所推薦的藥物可得。

3.3.4 臨床業(yè)務監(jiān)管系統(tǒng)本地化改造 業(yè)務監(jiān)管上進行分級管理設計，為各地區(qū)原衛(wèi)生計生委建立分級管理權限，各地區(qū)相應管理部門可查看本地區(qū)中醫(yī)館運行情況，省中醫(yī)藥管理局可查看全省衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務利用、效率、費用等。

3.3.5 遠程會診本地化改造 較傳統(tǒng)的遠程會診模式不同，平臺通過與國醫(yī)堂現(xiàn)有系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，會診專家可實時調閱會診患者在該醫(yī)療機構就診的所有門診、住院病歷、醫(yī)囑、檢查、檢驗、影像等醫(yī)療數(shù)據(jù)，快速全面掌握患者病情，以便及時做出分析和診療指導。該功能為基層醫(yī)生省去準備病歷資料的時間，使其有更多時間與專家深入溝通，提升診療水平。

3.4 平臺實施

2017年8月完成平臺基礎設施建設及軟件本地化改造工作，省中醫(yī)藥管理局聯(lián)合武漢市原武昌區(qū)衛(wèi)生計生委率先開展試點運行工作，在武昌區(qū)19家國醫(yī)堂部署中醫(yī)館健康信息平臺并順利通過試運行期。隨后采用區(qū)原衛(wèi)生計生委主導、集中培訓和現(xiàn)場逐一部署實施的模式，在信息化建設好、配合度高的地區(qū)進行實施工作。截至2018年12月31日在9個市區(qū)開展11次集中培訓，參與培訓醫(yī)生達600余人，現(xiàn)場實施培訓433家。

3.5 實施成效

自2017年8月試點運行至2018年12月31日，通過中醫(yī)館健康信息平臺注冊中醫(yī)師1 038人，接診183 558人次，開具處方173 823張，辨證論治開方242張，開展遠程會診41次。在中醫(yī)藥服務上，通過遠程會診基層可直接享受知名中醫(yī)專家的診療服務，實現(xiàn)中醫(yī)優(yōu)質資源下沉，同時借助知識庫、遠程教育提高基層醫(yī)生的診療水平；在中醫(yī)藥管理上，通過臨床業(yè)務監(jiān)管系統(tǒng)各級中醫(yī)藥管理部門可實時查看基層中醫(yī)服務情況，為管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

4 思考與建議

4.1 中醫(yī)藥信息化建設應與現(xiàn)有基層衛(wèi)生信息化建設統(tǒng)籌考慮

根據(jù)《WS/T 517—2016 基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，基層信息系統(tǒng)應包括健康檔案管理、基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、健康信息服務、機構運營管理、監(jiān)管接口6大功能[2]，在平臺實施過程中多家單位表示希望平臺兼顧公共衛(wèi)生服務，使醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，做到一次錄入多次利用。本平臺僅補充基本醫(yī)療服務功能中的中醫(yī)特色，且與現(xiàn)有平臺通過集成嵌入的非同一家廠商產(chǎn)品，當現(xiàn)有平臺進行升級和改造且未及時通知本平臺運維商時將會導致本平臺使用異常，基層醫(yī)生使用意愿大大降低。此外本平臺依靠現(xiàn)有平臺與醫(yī)保對接，也未將中醫(yī)治未病功能與基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)深度融合，降低基層醫(yī)生使用意愿。平臺在實施過程中存在無法與醫(yī)保系統(tǒng)直接對接、對現(xiàn)有平臺依賴程度大、未能與基本公共衛(wèi)生服務融合等諸多現(xiàn)實問題，導致使用率低。為此在基層中醫(yī)藥信息化建設過程中應與現(xiàn)有信息化建設統(tǒng)籌考慮，分析基層醫(yī)務人員使用需求，將治未病、中醫(yī)知識庫、中醫(yī)電子病歷模板、中醫(yī)辨證論治等特色功能納入整體信息化建設頂層設計中，真正支撐中醫(yī)藥發(fā)展。

4.2 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化人才隊伍建設

在實施過程中由于基層缺乏專業(yè)的信息化人員[3]，平臺實施及后期運維都存在很大問題，一旦網(wǎng)絡中斷，基層應急能力弱，系統(tǒng)將崩潰，對于偏遠地區(qū)，極易形成孤島。同時基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在人員緊張問題。為此建議通過定期開展信息化培訓提高自身信息化建設能力。同時組織三甲醫(yī)院信息化建設工程師下基層，對基層建設者提供技術扶持，包括計算機基礎知識講解、應急預案演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、醫(yī)療數(shù)據(jù)利用等方面。

4.3 基層中醫(yī)遠程會診需向分級診療邁進

平臺實施過程中為使中醫(yī)優(yōu)質資源下沉(名醫(yī)、名方)，醫(yī)院醫(yī)務處、市場發(fā)展處聯(lián)合信息中心共同搭建中醫(yī)遠程診療中心，安排醫(yī)生無償進行遠程會診。然而基層醫(yī)療需求龐大，網(wǎng)絡帶寬有限，運行過程中存在醫(yī)生無法及時應診、遠程視頻音頻效果不佳等軟硬件問題，使用效率低下。為此建議基層中醫(yī)遠程會診向分級診療邁進，引入市縣一級中醫(yī)院，形成省級-市(縣)級-基層3級遠程診療模式，解決當前需求大而資源少的問題。同時建立中醫(yī)分級診療管理制度，明確規(guī)定分級轉診機制，完善雙向轉診流程，使中醫(yī)優(yōu)質資源進一步下沉。

4.4 電子病歷設計應貼合實際進一步簡化

平臺實施過程中未考慮到基層患者多醫(yī)生少的現(xiàn)狀，電子病歷模板參照三甲醫(yī)院設計，增加了醫(yī)生的工作量。為減少醫(yī)生工作量，電子病歷設計應考慮到基層疾病常見、病情輕、病情典型等特點，以常見病、典型病為抓手，以病種為單位，制定常見病電子病歷模板，四診進一步結構化，達到易操作、省時、高效目的的同時保障醫(yī)療文書質量。

5 結語

湖北中醫(yī)館健康信息平臺在現(xiàn)有基層信息化建設基礎上進一步強化中醫(yī)特色，通過技術手段將中醫(yī)知識庫嵌入基層診療行為中，切實提高基層中醫(yī)診療水平。從技術層面上打通基層-省級中醫(yī)醫(yī)療機構信息互通，初步建立全省中醫(yī)信息一張網(wǎng)格局，為今后中醫(yī)大數(shù)據(jù)資源分析利用奠定基礎，同時為中醫(yī)決策提供數(shù)據(jù)支撐。下一步應繼續(xù)加強中醫(yī)館健康信息平臺內涵研究，包括平臺持續(xù)運轉機制、分中心建設、功能優(yōu)化等方面。