(保定市第一中心醫(yī)院骨四科，河北 保定 071000)

脛腓骨骨折是常見(jiàn)的四肢骨折，常采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，但近年不少研究發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘存在動(dòng)力不足、破壞骨內(nèi)膜血運(yùn)等問(wèn)題，而取出一端鎖釘?shù)姆绞接謺?huì)增加患者的痛苦[1-2]。Griffin等[3]采用常規(guī)皮質(zhì)骨螺釘聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨側(cè)撕脫骨折，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但需要在術(shù)后一段時(shí)間后取出一端的皮質(zhì)骨螺釘，造成二次手術(shù)創(chuàng)傷。可吸收螺釘是由可生物降解材質(zhì)制成，其單體支架為碳原子，具有良好的生物相容性，能夠在體內(nèi)水解，并經(jīng)水、二氧化碳的形式排出或吸收，是骨折內(nèi)固定輔助治療的重要材料。既往可吸收螺釘多用于松質(zhì)骨及小骨折固定，雖不用二次手術(shù)取釘，但對(duì)于其負(fù)重部位的固定效果還具有一定爭(zhēng)議，在患者早期的功能鍛煉與后期的生活工作中，可吸收螺釘是否會(huì)造成不良影響尚不完全清楚[4]。因此有學(xué)者提出采用可吸收螺釘代替常規(guī)皮質(zhì)骨螺釘，以避免二次取釘造成的不必要?jiǎng)?chuàng)傷，但目前國(guó)內(nèi)報(bào)道還較為缺乏[5]。本研究選擇皮質(zhì)骨螺釘和可吸收螺釘分別聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的患者并進(jìn)行對(duì)比研究，以期提高交鎖髓內(nèi)釘治療四肢負(fù)重骨的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2016年2月至2018年6月收治的124例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中置入的螺釘類型將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組60例患者采用皮質(zhì)骨螺釘聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘治療，觀察組64例患者采取可吸收螺釘聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘治療。對(duì)照組男36例，女24例；年齡18～69歲，平均(42.3±6.1)歲；左側(cè)脛腓骨骨折32例，右側(cè)脛腓骨骨折28例；AO分型：42A1型29例，42A2型22例，42A3型9例。觀察組男37例，女27例；年齡19～66歲，平均(41.7±5.8)歲；左側(cè)脛腓骨骨折35例，右側(cè)脛腓骨骨折29例；AO分型：42A1型31例，42A2型24例，42A3型9例?；颊吲R床資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為閉合不穩(wěn)定性或輕度粉碎性脛腓骨骨折；②骨折前脛腓骨生長(zhǎng)發(fā)育正常；③新鮮骨折(骨折后2周內(nèi)手術(shù))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重粉碎性骨折或合并感染未糾正；②心、腦神經(jīng)血管功能嚴(yán)重障礙；③有出血傾向疾??；④中度、重度開(kāi)放性骨折或病理性骨折。

1.2 方法

測(cè)量2組患者骨折肢體及健側(cè)肢體的脛腓骨長(zhǎng)度，選擇長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘。硬膜外麻醉后，取平臥位，先做腓骨手術(shù)。大腿近端扎氣囊止血帶，自患側(cè)小腿外側(cè)做縱行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜等，向外側(cè)牽拉切開(kāi)的小腿前肌群，清除血腫，顯露骨折，盡可能保留骨膜；C型臂X射線透視機(jī)下復(fù)位骨折滿意后，用適合的接骨板置于腓骨外側(cè)；鉆孔后擰入皮質(zhì)骨螺釘，暫不縫合切口。于髕腱內(nèi)側(cè)做縱行切口，依次切開(kāi)組織，外牽髕腱，顯露脛骨結(jié)節(jié)上端。用持骨鉗牽引骨折復(fù)位并保持，若為蝶形骨折，先將蝶形骨折與主要骨折段對(duì)合，形成2個(gè)骨折段；若為開(kāi)放性骨折，則做有限切開(kāi)復(fù)位。透視下復(fù)位滿意后，根據(jù)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度，用擴(kuò)髓鉆在脛骨上端從細(xì)到粗依次打孔擴(kuò)髓。將髓內(nèi)釘打入脛骨骨髓腔，注意保持釘尾和脛骨結(jié)節(jié)開(kāi)孔齊平。再次確認(rèn)骨折準(zhǔn)確復(fù)位后，交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔用3.2鉆頭鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)，再用攻絲攻透。測(cè)量深度后，對(duì)照組患者鎖入2枚長(zhǎng)度適宜的皮質(zhì)骨螺釘，觀察組鎖入2枚INION可吸收螺釘，直徑5.5 mm，長(zhǎng)度2.5～3.5 cm，聚DL-丙交酯/羥基磷灰石(PDLLA/HA)復(fù)合材料；交鎖髓內(nèi)釘近端鎖入常規(guī)皮質(zhì)骨螺釘，清洗術(shù)腔，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，逐層縫合切口。術(shù)后用下肢長(zhǎng)腿石膏固定患側(cè)，并取屈膝15°位，術(shù)后3 d根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行床上被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸過(guò)渡到床下功能鍛煉，門診及電話隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等手術(shù)情況。根據(jù)術(shù)后1年的隨訪及復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)脛腓骨骨折療效：優(yōu)，患肢等長(zhǎng)，成角<5°，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)差<15°，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸各差<5°，X射線片顯示解剖復(fù)位或成角<5°；良，患肢縮短<1 cm，成角<10°，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)差15°～30°，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸各差5°～10°，X射線片顯示骨折端移位為骨折面的1/4或成角<10°；中，患肢縮短1～2 cm，成角10°～15°，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)差31°～45°，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸各差11°～15°，X射線片顯示骨折端移位為骨折面的1/2或成角10°～15°；差，以上情況均不能達(dá)到。記錄并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)情況比較

2.2 脛腓骨骨折療效比較

對(duì)照組脛腓骨骨折療效優(yōu)35例、良17例、中6例、差2例，觀察組優(yōu)46例、良15例、中3例、差0例，觀察組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.214，P=0.029)。

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.500，P=0.034)，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 典型病例

患者，男，28歲，交通事故后左側(cè)小腿明顯疼痛，活動(dòng)受限，入院診斷為左側(cè)脛腓骨骨折(圖1a～b)，骨折后3 d進(jìn)行手術(shù)，采用交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖入可吸收螺釘聯(lián)合腓骨固定術(shù)治療；術(shù)后2周骨折復(fù)位(圖1c～d)；術(shù)后1年骨折愈合良好，可吸收螺釘逐漸吸收，隨訪期間內(nèi)固定穩(wěn)固無(wú)松動(dòng)(圖1e～f)。

a～b：術(shù)前左側(cè)脛腓骨骨折；c～d:術(shù)后2周骨折復(fù)位；e～f：術(shù)后1年遠(yuǎn)端可吸收螺釘吸收降解，內(nèi)固定穩(wěn)固無(wú)松動(dòng)

3 討論

脛腓骨骨折手術(shù)治療過(guò)去常以微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定為主，此方式固定牢靠，一般不會(huì)出現(xiàn)骨折移位的情況，但容易引起軟組織及骨膜損傷，造成血管神經(jīng)的破壞，引起患者術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體僵硬；而外固定器雖避免了這一缺點(diǎn)，卻會(huì)增加局部感染率、成角畸形率，且對(duì)日常生活工作影響較大[6-7]。同樣，交鎖髓內(nèi)釘也不能達(dá)到完全閉合復(fù)位，尤其是額狀面單平面交鎖釘交鎖時(shí)，成角移位引起的復(fù)位不良會(huì)使骨折愈合畸形，愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至骨不連[8]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，但觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組，這是因?yàn)榻绘i髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖入可吸收螺釘，既可增加骨折端的應(yīng)力，增強(qiáng)和穩(wěn)定復(fù)位效果，又可激活間質(zhì)細(xì)胞成骨能力，促進(jìn)骨折斷端的愈合[9]。與皮質(zhì)骨螺釘比較，芬蘭INION可吸收螺釘是由復(fù)合型生物降解材料制成，對(duì)人體無(wú)害，使用后會(huì)在10周左右逐漸被降解，降解后的復(fù)合材料還可為骨缺損部位提供較高濃度的鈣磷離子，對(duì)于局部的骨礦化和修復(fù)有促進(jìn)作用，并且置入鎖孔后48 h內(nèi)就會(huì)開(kāi)始膨脹，從而保證螺釘與骨質(zhì)固定牢固[10]?？嫡箻s等[11]指出，可吸收螺釘斷釘率較常規(guī)螺釘高，其抗壓力及抗剪力相對(duì)較弱，用于骨折的治療時(shí)，可能會(huì)影響患者早期的功能鍛煉和遠(yuǎn)期的生活勞作。因此，在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)避免早期負(fù)重，術(shù)后24 h即開(kāi)始患肢踝背屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3周再開(kāi)始患肢膝關(guān)節(jié)挺直、抬腿訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地增強(qiáng)局部功能及小腿肌肉強(qiáng)度，以減少螺釘折斷的情況[12-13]。本研究中，觀察組脛腓骨骨折療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)可吸收螺釘作為交鎖髓內(nèi)釘?shù)逆i釘，能夠在滿足術(shù)后早期靜力型固定的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)局部動(dòng)力化，促進(jìn)骨折愈合，但其是否能夠降低骨折斷端成角及畸形率還需要加大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。此外，可吸收螺釘對(duì)周圍軟組織的刺激性小，能中和部分酸性成分，減少聚乳酸降解后的局部酸性，降低造成局部無(wú)菌炎癥反應(yīng)和無(wú)菌性骨組織壞死的可能性[14-16]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率雖顯著低于對(duì)照組，但仍有旋轉(zhuǎn)移位、骨折不愈合等發(fā)生，分析這可能與可吸收螺釘在矯正正側(cè)移位和成角移位方面仍有不足有關(guān)。遠(yuǎn)端鎖釘更靠近脛距關(guān)節(jié)面，也就是髓內(nèi)釘固定較薄的位置，在打入可吸收螺釘后若位置不理想，很難進(jìn)行調(diào)整[17-19]。故而，在打入螺釘?shù)倪^(guò)程中，還需根據(jù)透視情況不斷調(diào)整打入位置，以保證可吸收螺釘能夠準(zhǔn)確固定脛骨骨折端，防止正側(cè)或成角移位，保持小腿正常的力線與長(zhǎng)度[20-22]。其次，在擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)輕壓導(dǎo)針近端以保持其位置，避免擴(kuò)髓范圍過(guò)大，尤其對(duì)于髓腔較細(xì)的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎擴(kuò)髓，以免髓內(nèi)釘與髓腔不匹配或術(shù)后局部異位骨化[23-24]。

綜上所述，可吸收螺釘與交鎖髓內(nèi)釘?shù)穆?lián)合治療，能顯著提高脛腓骨骨折復(fù)位固定效果，促進(jìn)骨折端的生長(zhǎng)與愈合，且對(duì)軟組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。但此術(shù)式多用于閉合型骨折或輕度開(kāi)放性骨折，目前對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折并無(wú)特殊價(jià)值，且可吸收螺釘?shù)牟牧喜煌?，吸收的程度及快慢不同，是否?huì)引起并發(fā)癥，在短期內(nèi)還無(wú)法證明。