(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，重慶 400038)

足踝部外傷多伴有軟組織損傷，同時(shí)大部分患者伴有骨質(zhì)、肌腱外露情況[1]。以往臨床中針對部分踝關(guān)節(jié)輕度損傷的患者采用封閉負(fù)壓引流治療，效果較好，有助于創(chuàng)面再生和植皮，但該術(shù)式應(yīng)用在嚴(yán)重軟組織缺損患者中的效果則不太理想，故目前臨床多采用皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療[2]。然而皮瓣供區(qū)的選擇對于治療效果、外形美觀等具有較大的影響[3]。傳統(tǒng)的皮瓣移植修復(fù)多采用帶蒂皮瓣，具有操作簡單、技術(shù)難度小、可取的組織量大等優(yōu)勢；但由于所取的組織量較大，會出現(xiàn)比較臃腫的情況，二次整形率較高，不適合應(yīng)用在柔軟、淺部軟組織缺損等部位[4-5]。因此需要合理選擇皮瓣供區(qū)[6-7]。本研究對游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在為今后踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年1月至2019年1月收治的41例踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損患者的臨床資料，其中男25例，女16例；年齡20～54歲，平均(36.11±3.40)歲。致傷原因：機(jī)器絞傷9例，砸傷12例，交通事故致傷20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重軟組織缺損；②年齡18～60歲；③受傷至醫(yī)院就診時(shí)間少于8 h；④患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性軟組織損傷；②合并慢性病或肝腎功能不全；③創(chuàng)面嚴(yán)重感染；④存在其他部位嚴(yán)重復(fù)合傷；⑤患者無法配合醫(yī)生診治。

1.2 方法

游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)方法。在完成清創(chuàng)處理后對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損面積進(jìn)行測量，皮瓣面積超過缺損區(qū)域，應(yīng)用彩色多普勒超聲對髂前上棘、至髕骨外上緣連線中點(diǎn)周圍3 cm內(nèi)的肌皮動脈血流情況進(jìn)行掃查，確定股前外側(cè)血管穿支位置，依據(jù)創(chuàng)面面積以及形狀設(shè)計(jì)皮瓣[8]。皮瓣切取范圍為闊筋膜張肌遠(yuǎn)端至髕骨上緣約7 cm處，先將皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開并分離，將深筋膜在距離皮支穿出點(diǎn)2 cm處縱行切開并分離，向外側(cè)游離至股直肌和股外側(cè)之間，在肌間隙分離之后，對穿支血管進(jìn)行解剖處理。皮瓣外側(cè)緣切開后，在穿支穿出點(diǎn)2 cm處將深筋膜縱行切開并分離[9]。游離皮瓣時(shí)注意保留并保護(hù)血管蒂、周圍寬筋膜蒂，確保皮瓣血運(yùn)正常。按照受區(qū)情況將血管蒂游離解剖，注意保留皮瓣股外側(cè)皮神經(jīng)，以重建感覺功能。于皮瓣斷蒂后，將皮瓣移植在皮膚缺損區(qū)并進(jìn)行修整，吻合動靜脈和皮神經(jīng)，縫合創(chuàng)面并放置負(fù)壓引流管[10-11]。術(shù)后均予以抗感染、抗凝等治療，定期換藥。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、皮瓣存活率等治療情況。在治療前、治療后6個(gè)月應(yīng)用美國足踝外科學(xué)會(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分量表評估患者的關(guān)節(jié)功能，總分為100分，其中疼痛40分、支撐情況10分、最大步行距離5分、地面步行5分、反常步態(tài)8分、前后活動8分、后足活動6分、踝-后足穩(wěn)定性8分、足部對線10分，分值越高，表明關(guān)節(jié)功能越好。參照英國醫(yī)學(xué)研究會感覺功能評分分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者治療前、治療后6個(gè)月的感覺功能，主要包括S0級、S1級、S2級、S3級、S3+級、S4級，其中S3級、S3+級表示患者的感覺逐漸恢復(fù)，S4級為感覺功能恢復(fù)正常。在治療后6個(gè)月以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)患者對踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損修復(fù)區(qū)域外形滿意度，其中90分及以上為非常滿意，75～89分為基本滿意，75分以下則為不滿意。外形滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療情況

本組患者的手術(shù)時(shí)間為(144.62±10.57)min，住院時(shí)間為(18.03±1.12)d，治療費(fèi)用為(1.51±0.33)萬元，皮瓣存活率為97.56%(40/41)，未出現(xiàn)皮瓣二次整形情況。

2.2 AOFAS踝-后足評分

治療前患者的AOFAS踝-后足評分為(41.21±2.90)分，明顯低于治療后6個(gè)月的(88.74±6.60)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.217,P=0.001)。

2.3 感覺功能情況

治療后6個(gè)月患者S0級比例較治療前低，S1級、S3+S3++S4級感覺功能明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前與治療后6個(gè)月患者感覺功能比較[n=41，例(%)]

2.4 外形滿意度

治療后6個(gè)月患者對外形的滿意度較治療前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前與治療后6個(gè)月患者外形滿意度比較[n=41，例(%)]

時(shí)間完全滿意基本滿意不滿意總滿意度治療前0(0)3(7.32)38(92.68)3(7.32)治療后6個(gè)月20(48.78)16(39.02)5(12.20)36(87.80)χ226.45211.57853.24953.249P0.0010.0010.0010.001

3 討論

足踝部的解剖結(jié)構(gòu)特殊，皮下組織少且軟組織菲薄、血運(yùn)不豐富，加上患者自身修復(fù)能力、抗感染能力較弱，在遇到砸傷、碰撞等事故后很容易出現(xiàn)皮膚和軟組織缺損，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)肌腱、跟腱、骨質(zhì)等組織缺損，若未及時(shí)進(jìn)行妥善處理，創(chuàng)面易出現(xiàn)感染，可能引起肢體功能障礙甚至截肢，對患者的生命安全構(gòu)成威脅[12-16]。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損面積通常較大，采用傳統(tǒng)加壓包扎、負(fù)壓封閉引流等治療方法存在創(chuàng)面愈合效果差等不足，療效并不理想。

對于踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損患者而言，在選擇皮瓣修復(fù)時(shí)應(yīng)充分考慮踝部外觀及踝關(guān)節(jié)功能，以帶感覺神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)為宜[17]。帶蒂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣都是臨床常用的修復(fù)踝部軟組織缺損的方法，帶蒂皮瓣雖然帶蒂及血管，可避免移植后的皮瓣壞死，但不利于患者踝關(guān)節(jié)感覺功能的恢復(fù)[18-20]。股前外側(cè)皮瓣是指大腿前外側(cè)部皮瓣，其血管蒂為旋股外側(cè)動脈降支，具有位置隱匿、血運(yùn)豐富的特點(diǎn)。穿支皮瓣屬于軸型皮瓣，由皮膚穿支血管為供血源以及蒂，可經(jīng)深筋膜供養(yǎng)皮膚和皮下組織[21]。與傳統(tǒng)皮瓣相比，股前外側(cè)穿支皮瓣可保留供區(qū)肌肉的完整性，不會對供皮區(qū)造成較大的損傷。分析股前外側(cè)穿支皮瓣應(yīng)用在踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損修復(fù)中的優(yōu)勢為：①股前外側(cè)的皮瓣容易切取，且該區(qū)域供血豐富、穩(wěn)定，有助于大面積供皮以及皮瓣存活[22]。②股前外側(cè)的位置較為隱蔽，可獲得良好的外形美觀度；切取皮瓣時(shí)攜帶皮神經(jīng)，有助于恢復(fù)皮膚缺損部位的感覺功能，術(shù)中可對皮瓣進(jìn)行修整，能夠降低皮瓣二次整形的概率[23]。③股前外側(cè)穿支皮瓣血運(yùn)豐富、穩(wěn)定，所切取的皮瓣面積能夠滿足皮膚缺損部位的需要，皮瓣薄、外形好，且去除了不必要的肌肉組織，既不會對股外側(cè)主要血管造成損傷，也不會對運(yùn)動功能產(chǎn)生影響[24]。

黃阿勇等[25]報(bào)道，采用股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)的觀察組與采用傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)的對照組相差不大，住院時(shí)間短于對照組，且觀察組的皮瓣存活率高于對照組，證明了股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)的效果顯著。本文所得結(jié)果與上述研究結(jié)論相一致，提示游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠提高皮瓣存活率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究中，治療后6個(gè)月患者的AOFAS踝-后足評分較治療前更高，S3+S3++S4級感覺功能恢復(fù)情況較治療前更優(yōu)，這與游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)攜帶皮神經(jīng)有關(guān)，其有助于患者關(guān)節(jié)功能、保護(hù)性感覺功能的恢復(fù)。此外，治療后6個(gè)月患者的外形滿意度也較高，分析原因?yàn)楣汕巴鈧?cè)位置隱蔽且皮瓣較薄，能夠避免皮瓣臃腫影響外形，因此外形能夠滿足患者的要求，避免二次整形情況的發(fā)生。但是在圍術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中對創(chuàng)面應(yīng)徹底清創(chuàng)止血，并充分引流，以防皮瓣靜脈回流障礙導(dǎo)致皮瓣血腫；②術(shù)中在血管吻合時(shí)應(yīng)使用硅膠管進(jìn)行抗凝藥物灌洗或引流，以防血管危象的發(fā)生；③術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科三抗(抗感染、抗凝、抗血管痙攣)治療及調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，密切關(guān)注皮瓣血運(yùn)情況，積極防治并發(fā)癥，以促進(jìn)皮瓣存活。綜上所述，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)能夠較快恢復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動功能及感覺功能，皮瓣存活率高，可取得較高的外形滿意度，適合在臨床中推廣應(yīng)用。