張紅波，劉發(fā)軍，熊遠(yuǎn)芳2，張 志，杜 丹

(1.宜昌市第二人民醫(yī)院泌尿外科，三峽大學(xué)泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市第五人民醫(yī)院外科，湖北 宜昌 443007]

腹股溝疝和精索靜脈曲張均為男性常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率分別為0.1%～0.5%、11.7%[1-2]。臨床中成人腹股溝疝合并精索靜脈曲張的患者并不少見(jiàn)，而這類患者通常由普外科及泌尿外科醫(yī)生分期進(jìn)行2次手術(shù)，需在患側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊各取1個(gè)切口，往往給患者帶來(lái)較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝和精索靜脈曲張中的應(yīng)用越來(lái)越多，臨床開(kāi)始嘗試多學(xué)科合作，針對(duì)同時(shí)患有這兩種疾病的患者采用腹腔鏡進(jìn)行同期手術(shù)，以減少患者醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)損傷。本研究回顧性分析宜昌市第二人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月共182例同時(shí)患有腹股溝疝和精索靜脈曲張患者的臨床資料，探討腹腔鏡下同時(shí)行腹股溝疝和精索靜脈曲張治療的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入宜昌市第二人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月同時(shí)患有腹股溝疝和精索靜脈曲張的男性患者182例，年齡28～56歲，平均40.8歲，病史1 d 到30年不等。所有患者術(shù)前均完善腹部彩超、精液分析、陰囊彩超、心電圖等檢查。根據(jù)2018年版成人腹股溝疝診療指南解讀分型[4]，斜疝89例(48.9%)，直疝81例(44.5%)，復(fù)合疝12例(6.6%)；疝環(huán)直徑2 ～18 cm。精索靜脈曲張均經(jīng)彩超證實(shí)，單側(cè)手術(shù)患者126例，雙側(cè)手術(shù)患者56例；合并癥狀，陰囊疼痛76例(41.8%)，陰囊墜脹58例(31.9%)，不育25例(13.7%)，精液異常34例(18.7%)。將同時(shí)行腹腔鏡經(jīng)腹單側(cè)腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)和精索靜脈曲張手術(shù)的86例患者設(shè)為觀察組，其中單側(cè)精索靜脈曲張63例，雙側(cè)精索靜脈曲張23例；將另外行分期手術(shù)的96例患者設(shè)為對(duì)照組，其中單側(cè)精索靜脈曲張72例，雙側(cè)精索靜脈曲張24例。本研究2組患者的性別、年齡、疝環(huán)大小等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝疝均為初次發(fā)病，既往無(wú)手術(shù)或硬化劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹股溝區(qū)或會(huì)陰部手術(shù)病史；②有惡性腫瘤；③有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺部疾病，不能耐受全身麻醉或二氧化碳?xì)飧梗虎苡兄橇φ系K或精神疾??；⑤有急性感染性疾病、血液病、結(jié)締組織病或自身免疫性疾病。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：同是行腹腔鏡TAPP和精索靜脈曲張手術(shù)。全身麻醉，臍下1 cm取切口進(jìn)入腹腔后置入10 mm Trocar，經(jīng)此窺視孔置入腔鏡下30°鏡頭。建立氣腹后于麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5 mm Trocar。在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開(kāi)腹膜，分離上下緣腹膜瓣，游離腹膜前間隙，同時(shí)壁化精索，游離精索后分離精索動(dòng)靜脈，予絲線結(jié)扎精索靜脈，應(yīng)注意避免損傷輸精管和腹壁下動(dòng)脈。還納疝囊及疝內(nèi)容物后放置補(bǔ)片覆蓋全部肌恥骨孔，關(guān)閉腹膜。如精索靜脈曲張與腹股溝疝不在同一側(cè)，打開(kāi)腹膜時(shí)只需切開(kāi)內(nèi)環(huán)口上方沿精索走行的腹膜約3 cm，無(wú)需分離較大范圍的腹膜瓣膜，術(shù)后關(guān)閉腹膜。

對(duì)照組：分期行腹腔鏡TAPP和精索靜脈曲張手術(shù)。疝手術(shù)方法同觀察組；精索靜脈曲張手術(shù)依患者意愿選擇開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)同觀察組。開(kāi)放手術(shù)方式：行向上切口3～4 cm，切開(kāi)腹外斜肌腱膜后，用2把止血鉗相互交叉鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹膜外探查并游離精索，8號(hào)導(dǎo)尿管懸吊，牽拉精索后仔細(xì)探查精索血管。避免損傷輸精管，直視下切開(kāi)、分離精索動(dòng)脈及淋巴管并予以保留，雙重絲線高位結(jié)扎精索靜脈，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者手術(shù)均順利完成，腹腔鏡手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均短少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，2組患者均無(wú)疝復(fù)發(fā)和傷口感染?；颊呔黛o脈曲張復(fù)發(fā)、尿潴留、鞘膜積液及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者慢性疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者并發(fā)癥情況[例(%)]

2.3 滿意度調(diào)查

觀察組患者出院時(shí)滿意度為98.8%，對(duì)照組為98.2%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.072，P>0.05)；出院后隨訪調(diào)查中對(duì)照組有85例患者(88.5%)提出如無(wú)禁忌或提前知曉的情況下有嘗試同時(shí)手術(shù)的意愿。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)和腹腔鏡設(shè)備的進(jìn)步，現(xiàn)代外科技術(shù)已經(jīng)從微創(chuàng)走向亞微外科，在高清及3D攝像頭輔助下，傳統(tǒng)手術(shù)視覺(jué)的局限性被打破，腹腔鏡下后入路的疝手術(shù)和精索靜脈曲張手術(shù)因更符合人體解剖學(xué)而逐步被接受。其中，腹股溝疝的手術(shù)方式千變?nèi)f化，開(kāi)放術(shù)式有經(jīng)典的李金斯坦術(shù)，腹腔鏡術(shù)式又分完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)和TAPP[5]；精索靜脈曲張的各種改良術(shù)式也層出不窮，有直視下經(jīng)腹股溝/腹膜后精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，各種改良術(shù)式手術(shù)原理一致，只是入路不同[6-8]。對(duì)于同時(shí)患有腹股溝疝和精索靜脈曲張的患者，是否可選擇一種手術(shù)方式同時(shí)解決兩種疾病，是值得深入探討的問(wèn)題。故本研究選取182例同時(shí)罹患這兩種疾病的患者，進(jìn)行同期和分期手術(shù)對(duì)比研究，比較其優(yōu)缺點(diǎn)，分析同期手術(shù)的可行性。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開(kāi)展，TAPP與TEP各自的優(yōu)缺點(diǎn)也有大量的研究報(bào)道[9-10]。有研究認(rèn)為TEP不用打開(kāi)腹膜，保證了腹膜的完整性，減少了對(duì)腹腔的干擾[9]；也有研究認(rèn)為，TAPP解剖標(biāo)志清楚，操作空間大，學(xué)習(xí)曲線短，而且TAPP能直觀地看到對(duì)側(cè)是否存在隱匿性疝，無(wú)需為打開(kāi)對(duì)側(cè)腹膜前間隙而破壞正常組織層次，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝和隱匿疝[10]。本研究認(rèn)為，TAPP與TEP的根本區(qū)別在于，TAPP采用后入路進(jìn)入腹腔打開(kāi)腹膜前間隙，腹腔操作空間更大，分離層次相對(duì)簡(jiǎn)單，其學(xué)習(xí)曲線短，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，適合基礎(chǔ)醫(yī)院開(kāi)展。國(guó)內(nèi)目前治療精索靜脈曲張仍以直視和腹腔鏡手術(shù)為主，其中，腹腔鏡下手術(shù)多為集束結(jié)扎，常因同時(shí)結(jié)扎了精索靜脈、睪丸動(dòng)脈、淋巴管和神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后睪丸鞘膜積液、附睪炎、睪丸疼痛、萎縮等并發(fā)癥[11-12]。隨著精細(xì)化操作理念的普及，越來(lái)越多的患者更加關(guān)注手術(shù)微創(chuàng)，腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)也在基層醫(yī)院迅速推廣開(kāi)來(lái)，其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛明顯減輕，且適合雙側(cè)精索靜脈曲張的治療，無(wú)需增加手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)間也可明顯縮短。早期大量研究認(rèn)為腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效無(wú)明顯差異，但在術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、美觀等方面有一定優(yōu)勢(shì)[13-16]。本研究也認(rèn)為，腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)操作時(shí)熟練的手術(shù)技巧和精細(xì)的操作可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)并發(fā)癥的產(chǎn)生，且腹腔鏡鏡頭的放大效應(yīng)可以有效保證精索靜脈高位結(jié)扎的進(jìn)行，并不會(huì)增加復(fù)發(fā)率。

在單純腹腔鏡精索靜脈曲張手術(shù)中，常選擇臍下1 cm作為窺視孔進(jìn)腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作為操作孔。但這種方式在做TAPP時(shí)通常因操作孔位置過(guò)低，給分離腹壁和壁化精索帶來(lái)困難。因此，本研究認(rèn)為沿患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入5 mm套管作為操作孔，能滿足同時(shí)行TAPP和精索靜脈曲張手術(shù)的要求，且器械之間不會(huì)形成干擾，技術(shù)上可行。同時(shí)行TAPP和腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)可一次性解決兩種疾病，可明顯減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

雖然腹腔鏡手術(shù)具有解剖標(biāo)志清楚、操作空間大、氣腹環(huán)境容易建立等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式破壞了腹膜的完整性，如腹膜縫合技術(shù)不過(guò)關(guān)可能會(huì)引起患者術(shù)后腸粘連、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[17-18]。因此，我們建議必須經(jīng)歷一定的腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)，熟練掌握后方可進(jìn)行手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)精細(xì)操作，避免損傷腹腔臟器而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在臨床工作中，提高手術(shù)治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，最大限度地降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是我們需要關(guān)注的目標(biāo)，手術(shù)方式的選擇則是我們需要面對(duì)的首要問(wèn)題[19-20]。而腹腔鏡只是一種器械，并沒(méi)有改變手術(shù)的層次和原理，腹腔鏡手術(shù)必須遵循開(kāi)放式手術(shù)的基本原則，規(guī)范化的應(yīng)用方可獲得良好的臨床效果[21]。只有根據(jù)具體的病情，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作的“個(gè)體化”，兼顧患者的個(gè)體差異選擇合理術(shù)式，才能為患者制定出最優(yōu)治療方案。