楊埜 陳金忠 李野 唐毓金 劉佳

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000

骨質(zhì)疏松癥主要特征是骨量、骨強(qiáng)度和微結(jié)構(gòu)的逐漸降低，進(jìn)而增加脆性骨折的風(fēng)險，是全球常見疾病之一，并對全球衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)造成相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)，尤其脆性骨折及其最可怕的并發(fā)癥髖部骨折是造成殘疾、高死亡率的原因[1]。因此，對骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行準(zhǔn)確骨折風(fēng)險評估尤為重要，進(jìn)而早期干預(yù)，降低骨折發(fā)生率。在骨密度測量中，T值是診斷骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)，T≤-2.5即可診斷為骨質(zhì)疏松，T≥-1為骨量正常，-2.5

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T2DM患者的骨密度在同齡、同性別非糖尿病患者中無明顯變化或升高，而血糖控制不佳的患者的骨密度多數(shù)高于血糖控制尚可的患者，但其骨折風(fēng)險卻隨著病程而增高，這可能與糖尿病并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、外周神經(jīng)病變使得患者摔倒風(fēng)險增高相關(guān)[2]。在中國大陸版FRAX工具未廣泛推行于臨床前，人們在應(yīng)用FRAX和BMD評估模型預(yù)測T2DM患者骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)RAX工具低估了T2DM患者的骨折風(fēng)險，并建議糖尿病作為FRAX工具中一項獨立的評估因素[3-4]。本研究旨在應(yīng)用單純FRAX工具對桂西地區(qū)部分T2DM患者進(jìn)行10年內(nèi)骨折風(fēng)險評估，為FRAX工具適用人群提供一定的參考。

1 材料和方法

1.1一般資料

收集右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月至2015年4月收治的T2DM患者198例，依照1999世界衛(wèi)生組織修訂糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在臨床關(guān)聯(lián)癥狀，以及GLU≥11.1 mmol/L，或FBG≥7.0 mmol/L, 葡萄糖耐量試驗中餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L診斷為糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期或長期服用如皮質(zhì)醇、性激素、VitD等影響骨代謝藥物的患者；②甲亢、甲減及類風(fēng)濕等相關(guān)內(nèi)分泌代謝類疾病，腫瘤，嚴(yán)重主要臟器功能障礙者；③1型、妊娠期型及其他特殊類型糖尿病。經(jīng)篩選后有67例納入研究對象，其中男性(n=38)，女性(n=29)；年齡區(qū)間40～80歲，總體平均(54.9±9.9)歲。記錄入選對象骨折相關(guān)風(fēng)險因素。

1.2評估方法

T值測量方法：使用法國OSTEOSPACE全干式超聲骨密度儀檢測入選者足跟BMD；FRAX 指數(shù)計算方法：登錄http://shef.ac.uk/ FRAX。錄入骨折相關(guān)風(fēng)險因素：性別、年齡(40～90歲間)、體重(kg)、身高(m)、既往骨折史、父母髖部骨折史、激素藥物服用情況、目前吸煙行為、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、習(xí)慣性飲酒史等，自動生成BMI、10年內(nèi)髖部骨折風(fēng)險率及10年主要骨質(zhì)疏松性骨折率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1按T值分組后FRAX測出的主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率

在不同骨量的桂西地區(qū)T2DM患者中，主要骨質(zhì)疏松性骨折率(MOF：P=0.000<0.01)和髖部骨折風(fēng)險率(HF：P=0.000<0.01)差異都有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。而T2DM患者的BMI(P=0.004<0.01)在不同骨量間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 根據(jù)BMI分組后FRAX測出的主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率

亞洲人群BMI：≤18.5～22.9 kg/m2為體重正常及偏瘦；23.0～27.9 kg/m2為過重；≥28.0 kg/m2為肥胖。按BMI分組后主要骨質(zhì)疏松性骨折率(MOF：P=0.437>0.05)在不同組間的BMI中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但髖部骨折風(fēng)險率(HF：P=0.035<0.05)在不同的BMI中差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表1應(yīng)用FRAX計算3組不同骨量T2DM患者的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率的比較

Table1The comparison of the incidence of osteoporotic fractures in the three groups of T2DM patients with different bone mass using FRAX

項目正常(T≥-1)減少(-2.5

表2按BMI分組后主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率指標(biāo)

Table2The main indicators of osteoporotic fracture incidence and hip fracture incidence were grouped by BMI

項目正常及偏瘦過重肥胖P值MOF/%4.62±4.122.91±1.502.71±1.210.437HF/%2.29±3.160.71±0.910.39±0.440.035

2.3根據(jù)性別分組后骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率

在主要骨質(zhì)疏松性骨折率(MOF：P=0.016<0.05)，女性的骨折發(fā)生率要高于男性，但髖部骨折風(fēng)險率(HF：P=0.944>0.05)，男性和女性差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3按性別分組后主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率指標(biāo)

Table3The main indicators of osteoporotic fracture incidence and hip fracture incidence were grouped by sex

項目男組(n=38)女組(n=29)P值MOF/%2.94±2.074.66±3.950.016HF/%1.09±1.371.79±3.280.944

2.4根據(jù)年齡分組骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率

主要骨質(zhì)疏松性骨折率(MOF：P=0.008<0.05)，在各段年齡區(qū)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但髖部骨折風(fēng)險率(HF：P=0.168>0.05)，在各段年齡區(qū)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表4。

表4 按年齡分組主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率指標(biāo)Table 4 The main indicators of osteoporotic fracture incidence and hip fracture incidence were grouped by age

2.5T2DM相關(guān)指標(biāo)與MOF和HF的相關(guān)性

血糖、BMI、骨密度(T值)與主要骨質(zhì)疏松性骨折率呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.027、-0.304、-0.723)，與年齡呈正相關(guān)性(r=0.175)，但僅有BMI(P=0.012)和骨密度(T值)(P=0.000<0.001)存在統(tǒng)計學(xué)意義。而髖部骨折風(fēng)險率與年齡、血糖呈正相關(guān)(r=0.082、0.033)，與BMI、骨密度(T值)呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.413、-0.706)，結(jié)果見表5。

表5多重線性回歸中PMOF和PHF與糖尿病相關(guān)臨床指標(biāo)

Table5PMOF and PHF in multiple linear regression were correlated with clinical indicators of diabetes mellitus

項目MOF(%)HF(%)r值P值r值P值年齡/歲0.1750.1560.0820.511血糖(mmol/L)-0.0270.8280.0330.789BMI(kg/m2)-0.304?0.012-0.413??0.001骨密度(g/cm2)-0.723??<0.001-0.706??<0.001

注：雙側(cè)檢驗，*P<0.05；單側(cè)檢驗，**P<0.01。

3 討論

作為全球化的常見慢性疾病，糖尿病和骨質(zhì)疏松，其患病率的增加與某些風(fēng)險因素的發(fā)生密不可分，例如年齡較大，吸煙和接觸糖皮質(zhì)激素等[5]。兩者作為可關(guān)聯(lián)性疾病，并因其能夠引起嚴(yán)重的并發(fā)癥正逐漸引起廣泛關(guān)注與重視。

在一項國際共識發(fā)展會議上用 “一種以低骨量和骨組織微觀結(jié)構(gòu)惡化為特征的疾病，導(dǎo)致骨脆性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致骨折風(fēng)險增加”來定義骨質(zhì)疏松癥[6]。而T2DM病程中存在繁雜的因素也是使骨折風(fēng)險提升的原因，其中包括骨骼因素(例如骨強(qiáng)度或骨質(zhì)量受損、骨轉(zhuǎn)換受抑制、皮質(zhì)孔隙增加)和非骨骼因素(例如肥胖、與低血糖相關(guān)的有害跌倒風(fēng)險增加、視力的受損導(dǎo)致肢體靈活性和平衡力下降引起跌倒風(fēng)險的增加)等[7-8]。綜上觀點看來，越來越多的證據(jù)表明雖然1型和2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險顯著增加，但骨礦物質(zhì)密度(BMD)作為骨量的代表性標(biāo)志，其表達(dá)降低是傳統(tǒng)診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的定量指標(biāo)，而這對于T2DM患者BMD表達(dá)提高且骨折風(fēng)險增加出現(xiàn)了悖論[9-11]。近來許多新研究也表明了骨折風(fēng)險增加主要是由于骨質(zhì)量惡化而不是骨密度降低，糖尿病(DM)可導(dǎo)致骨質(zhì)量惡化[機(jī)制包括骨基質(zhì)中晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)的積累，低骨形成和骨重塑率，異常骨微觀結(jié)構(gòu)]而引發(fā)骨質(zhì)疏松，使骨折風(fēng)險率提升。所以預(yù)防DM導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松引起的繼發(fā)性骨折就成為我們需要關(guān)注的焦點，但只關(guān)注BMD值，DM患者的骨折風(fēng)險可能被低估[12]。

為能更好地預(yù)估骨折風(fēng)險，世界衛(wèi)生組織(WHO)開發(fā)骨折風(fēng)險評估工具(FRAX)預(yù)測臨床上40～90歲的患者10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折的高風(fēng)險性并詳細(xì)劃分區(qū)域與國家[13]。本研究應(yīng)用FRAX評估工具在以我國桂西地區(qū)的T2DM患者為重點進(jìn)行測評研究，經(jīng)將T值分組后測量不同區(qū)組間的MOF、HF及BMI變化，發(fā)現(xiàn)MOF、HF的P值均小于0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其當(dāng)T≤-2.5時骨折風(fēng)險率急劇增加。而BMI在T≤-2.5組與正常組及減少組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004，P<0.05)，從表1中可看出BMI與骨密度間存在正相關(guān)關(guān)系，這與之前的研究結(jié)論一致[4]。根據(jù)這一結(jié)果，又將T2DM患者BMI分組，根據(jù)T值得到MOF及HF，可顯示髖部骨折發(fā)生率會隨著BMI值的升高而降低。由此我們推斷雖然骨密度升高但也使髖部骨折風(fēng)險增加。這也跟Liefde等[14]研究表明2型糖尿病患者比非糖尿病患者非椎骨骨折的風(fēng)險高69%的結(jié)果相近。我們將性別與年齡分組得出女性的MOF值要高于男性，這一結(jié)論與Russo等[15]論點相同，而造成差異出現(xiàn)可能與循環(huán)雌激素水平有關(guān)。有研究[16]表明雌激素通過促進(jìn)硬化蛋白抑制骨形成，還減少促脂肪生成，骨細(xì)胞凋亡和硬化素的上調(diào)等多角度因素引起骨質(zhì)疏松促使骨折風(fēng)險提升，且絕經(jīng)后女性癥狀更為明顯。而隨著年齡增長MOF值也在增加，其中60～69歲階段的患者最為明顯，HF卻差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與Leslie等[17]的研究表示糖尿病對年輕人的髖部骨折風(fēng)險的影響要大得多的結(jié)論相悖，出現(xiàn)結(jié)論不同的可能是由于種族及地域的不同，所應(yīng)用的FRAX測定值也會出現(xiàn)差別。我們又研究了T2DM患者中一些相關(guān)資料與主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率、髖部骨折發(fā)生率指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，用年齡、血糖、BMI及骨密度與兩者做多元相關(guān)分析得出與年齡雖呈正相關(guān)但無意義，而血糖、BMI、骨密度與MOF呈負(fù)相關(guān)，僅BMI、骨密度對MOF有真正關(guān)聯(lián)性。HF與血糖呈正相關(guān)但無統(tǒng)計學(xué)意義；與BMI、骨密度呈負(fù)相關(guān)且有關(guān)聯(lián)性，這些結(jié)論都為進(jìn)一步完善FRAX測評和尋找更為合適的骨折預(yù)測工具起到相應(yīng)作用。

本研究創(chuàng)新在于應(yīng)用FRAX工具對我國桂西地區(qū)2型糖尿病患者應(yīng)用T值的量級分組研究病患及其相關(guān)資料與骨折風(fēng)險的預(yù)測及相關(guān)性。我院所屬的桂西地區(qū)位于我國西南三省交界處，界臨越南等南亞國家，氣候偏向于南亞亞熱帶氣候，且以壯族為主的多民族生活地區(qū)，地區(qū)人口生活習(xí)性及飲食習(xí)慣更傾向少數(shù)民族傳統(tǒng)習(xí)慣，構(gòu)成這種地區(qū)民族環(huán)境的特點。這些因素可能在FRAX工具應(yīng)用中有區(qū)域劃分意義，這為完善該系統(tǒng)工具在中國地區(qū)的應(yīng)用做出相應(yīng)的貢獻(xiàn)，但已有研究表明該工具存在低估此類病患的未來骨折風(fēng)險性[5,18]，而我們的研究由于存在著時間截斷面和區(qū)域局限的不足，不能給予該工具低估骨折風(fēng)險的肯定評價。因此，后續(xù)還需彌補(bǔ)相關(guān)不足、填充關(guān)聯(lián)影響因素來進(jìn)一步評定糖尿病及其相關(guān)因素是否應(yīng)該納入該測評工具。